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        肛門良性疾病手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)

        2021-11-24 06:35:34世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)
        中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2021年11期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)院手術(shù)

        世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)

        加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是21世紀(jì)外科學(xué)一個(gè)革命性新理念和新的治療康復(fù)模式。ERAS通過(guò)預(yù)康復(fù)、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食等一系列基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施,達(dá)到快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。自1997年丹麥Kehlet[1]提出ERAS這一新理念以來(lái),ERAS已在結(jié)直腸、肝膽、胃和胰十二指腸等手術(shù)中開(kāi)展并獲得成功[2~5]。但尚缺少針對(duì)肛門良性疾病手術(shù)的ERAS方案。為此,世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)組織本領(lǐng)域?qū)<遥偨Y(jié)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究進(jìn)展,結(jié)合文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗(yàn),依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則,制定本共識(shí),以期為我國(guó)肛門良性疾病手術(shù)ERAS的規(guī)范開(kāi)展提供參考和指導(dǎo)。

        1 證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度

        證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度依據(jù)GRADE(Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation)評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)和推薦[6]。證據(jù)等級(jí)根據(jù)證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低(表1)。

        表1 證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

        由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)與《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》編輯部共同組織本領(lǐng)域?qū)<覍?duì)共識(shí)意見(jiàn)逐條討論、修改、投票,并由第三方計(jì)票。投票分為5個(gè)等級(jí):a.完全贊成;b.部分贊成,保留部分意見(jiàn);c.部分贊成,但有較多保留意見(jiàn);d.不贊成,但有一定保留;e.完全不贊成。由專家審閱并最終定稿形成本共識(shí),依據(jù)投票結(jié)果分為3個(gè)等級(jí):強(qiáng)烈推薦,a得票數(shù)為80%及以上;推薦,a+b得票數(shù)為80%及以上;建議,a+b+c得票數(shù)為80%及以上。不符合上述得票數(shù)情況的意見(jiàn)均不納入本共識(shí)推薦意見(jiàn)。

        2 術(shù)前準(zhǔn)備

        2.1 術(shù)前宣教

        由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)術(shù)前對(duì)患者和親屬通過(guò)面對(duì)面、書面或多媒體等形式交流介紹麻醉和手術(shù)過(guò)程,告知ERAS方案、具體手術(shù)目的和有關(guān)詳細(xì)事項(xiàng),可有效緩解患者緊張焦慮情緒,提高依從性,并對(duì)縮短住院時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)產(chǎn)生積極影響[7~9]。

        推薦1:患者應(yīng)常規(guī)接受專業(yè)的術(shù)前咨詢和圍手術(shù)期的宣傳教育。

        (證據(jù)等級(jí):中;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦)

        2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

        傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于病人是應(yīng)激刺激,可致脫水及電解質(zhì)失衡,尤其是老年患者[10]。但對(duì)于肛管直腸部位的手術(shù),機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可顯著降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[11]。

        推薦2:建議機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素作為術(shù)前常規(guī)措施。

        (證據(jù)等級(jí):高;推薦強(qiáng)度:建議)

        2.3 術(shù)前禁食

        傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方案認(rèn)為術(shù)前12 h應(yīng)禁食,6 h禁水??s短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間,可以減少術(shù)前口渴、饑餓及煩躁,并能顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。RCT和真實(shí)世界大數(shù)據(jù)研究[12~15]建議,除急診手術(shù)外,可將禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2 h,禁食時(shí)間延后至術(shù)前6 h。推薦術(shù)前6 h可進(jìn)食淀粉類固體食物;術(shù)前2 h飲用含碳水化合物飲品≤400 ml。

        推薦3:擇期手術(shù)麻醉前6 h可進(jìn)食淀粉類固體食物,2 h可口服清流質(zhì)。

        (證據(jù)等級(jí):高;推薦強(qiáng)度:推薦)

        2.4 術(shù)前預(yù)康復(fù)

        術(shù)前健康狀態(tài)不佳是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和影響療效的危險(xiǎn)因素。研究[16~18]證明,術(shù)前對(duì)有可能影響術(shù)后康復(fù)的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整,可改善預(yù)后和減少并發(fā)癥,包括優(yōu)化貧血、糖尿病和高血壓,戒煙限酒,對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療等。對(duì)肛門良性疾病手術(shù),術(shù)前尤應(yīng)關(guān)注便秘和腹瀉的治療及調(diào)整。

        推薦4:術(shù)前預(yù)康復(fù)可減少術(shù)后并發(fā)癥,并影響治療結(jié)果。

        (證據(jù)等級(jí):低;推薦強(qiáng)度:推薦)

        2.5 麻醉前用藥

        術(shù)前教育可將患者的焦慮降低到可以接受的水平。嚴(yán)重緊張或焦慮者必須用藥時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物,但不應(yīng)用于老年人(年齡>60歲)[19]。

        推薦5:麻醉前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物。

        (證據(jù)等級(jí):中;推薦強(qiáng)度:推薦)

        2.6 預(yù)防性抗菌藥物使用

        預(yù)防性使用抗生素可有效降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[20]。推薦在切開(kāi)皮膚前0.5~1 h靜脈給藥;抗菌藥物應(yīng)覆蓋需氧菌和厭氧菌;若手術(shù)時(shí)間>3 h,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量[21]。

        推薦6:術(shù)前常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥物。

        (證據(jù)等級(jí):高;推薦強(qiáng)度:推薦)

        3 術(shù)中規(guī)劃

        3.1 麻醉方案選擇

        全身麻醉是快通道麻醉技術(shù)的重要組成部分,可增加患者舒適度,防止術(shù)中知曉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)麻醉,既是快通道麻醉技術(shù)的組成部分,也是臨床實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的重要手段[22]。在肛門良性疾病手術(shù)中,采用監(jiān)測(cè)麻醉(monitored anesthesia care,MAC)可以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生,減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求量,減少惡心嘔吐、便秘、尿潴留和其他不良反應(yīng)的發(fā)生,從而促進(jìn)患者早期進(jìn)食和下床活動(dòng),術(shù)后快速康復(fù)[23~25]。

        推薦7:推薦采用全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉等不同麻醉技術(shù)組合的聯(lián)合麻醉方案,建議實(shí)施監(jiān)測(cè)麻醉。

        (證據(jù)等級(jí):中;推薦強(qiáng)度:推薦)

        3.2 圍手術(shù)期液體管理

        由于腸道準(zhǔn)備和長(zhǎng)期便血等原因,肛門直腸良性疾病手術(shù)易導(dǎo)致液體不足。液體管理的目標(biāo)為,保證組織灌注的同時(shí)避免容量超負(fù)荷組織水腫。對(duì)于大多數(shù)肛門良性疾病手術(shù),術(shù)后通常不需要靜脈輸液治療。術(shù)后若無(wú)惡心,在臨床適應(yīng)證允許的情況下,通常鼓勵(lì)術(shù)后4 h內(nèi)開(kāi)始口服飲食,如果能耐受口服清流質(zhì),靜脈輸液應(yīng)盡早停止。因此,對(duì)于能口服清流質(zhì)者,推薦實(shí)行限制性輸液[26]。

        推薦8:推薦在保證組織灌注及血容量穩(wěn)定的前提下,進(jìn)行限制性液體輸注。

        (證據(jù)等級(jí):高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦)

        3.3 手術(shù)方式選擇

        創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥和功能損傷直接影響術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。倡導(dǎo)在精準(zhǔn)及損傷控制理念下完成手術(shù)。以痔超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎加黏膜固定術(shù)、肛瘺保留括約肌手術(shù)、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、療效確切、功能保護(hù)好、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

        推薦9:優(yōu)先選擇微創(chuàng)手術(shù)治療肛門良性疾病。

        (證據(jù)等級(jí):低;推薦強(qiáng)度:建議)

        3.4 手術(shù)區(qū)引流管放置

        盡量減少和盡早拔除手術(shù)區(qū)引流管,有助于減少感染等并發(fā)癥,減少對(duì)術(shù)后活動(dòng)的影響。但對(duì)骶尾部藏毛竇,骶前和肛周腫瘤、囊腫等手術(shù)后,手術(shù)區(qū)引流管的放置及拔除時(shí)間,目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)臨床研究數(shù)據(jù)。

        推薦10:肛門良性疾病手術(shù)后,由外科醫(yī)生自行決定是否放置手術(shù)區(qū)引流管和引流管拔除時(shí)間。

        (證據(jù)等級(jí):低;推薦強(qiáng)度:推薦)

        3.5 導(dǎo)尿管的留置

        術(shù)前應(yīng)進(jìn)行尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主要危險(xiǎn)因素包括男性、有前列腺肥大史和接受盆腔手術(shù)。導(dǎo)尿管留置>2 d可顯著增加尿路感染的發(fā)生率[4]。因此,一般手術(shù)不主張留置導(dǎo)尿管;有尿潴留風(fēng)險(xiǎn)者,導(dǎo)尿后24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管,最多留置導(dǎo)尿管2 d,或行恥骨上膀胱穿刺引流。對(duì)直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)和女性前側(cè)肛門失禁修補(bǔ)術(shù)等特殊手術(shù),導(dǎo)尿管拔除時(shí)間由外科醫(yī)生自行決定。

        推薦11:不推薦肛門良性疾病手術(shù)常規(guī)導(dǎo)尿;對(duì)有尿潴留風(fēng)險(xiǎn)者,導(dǎo)尿后24~48 h應(yīng)予拔除;對(duì)直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)等特殊手術(shù),導(dǎo)尿管拔除時(shí)間由外科醫(yī)生自行決定。

        (證據(jù)等級(jí):低;推薦強(qiáng)度:推薦)

        3.6 術(shù)中體溫管理

        接受手術(shù)的患者因?yàn)樯眢w長(zhǎng)時(shí)間暴露在寒冷環(huán)境空氣中以及麻醉導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)受損而致體溫過(guò)低。研究[27,28]顯示,術(shù)中避免低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血等發(fā)生率,縮短麻醉后蘇醒時(shí)間。因此,對(duì)于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的復(fù)雜肛門直腸手術(shù),應(yīng)監(jiān)測(cè)術(shù)中體溫,主動(dòng)采取各種保溫措施,維持核心體溫不低于36 ℃。

        推薦12:對(duì)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè),并采取各種保溫措施,預(yù)防發(fā)生低體溫。

        (證據(jù)等級(jí):高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦)

        4 術(shù)后管理

        4.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛

        肛門良性疾病手術(shù)后疼痛具有以下特點(diǎn):①手術(shù)區(qū)位于痛覺(jué)敏銳的肛管及肛周區(qū)域,手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致劇烈疼痛;②因術(shù)后排便和肛瘺勒割性掛線緊線等原因,可再次引起創(chuàng)口劇烈疼痛。因此,術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的設(shè)計(jì)要達(dá)到以下目標(biāo):①有效的運(yùn)動(dòng)痛控制[視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)≤3分];②較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng);③圍手術(shù)期全治程無(wú)痛(包括術(shù)后排便痛、緊線痛和換藥痛等)。

        推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加,同時(shí)每種藥物劑量減少,不良反應(yīng)相應(yīng)降低,從而達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比。阿片類藥物的不良反應(yīng)較大,如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心嘔吐等,應(yīng)盡量減少使用。建議優(yōu)選鎮(zhèn)痛效果理想的鎮(zhèn)痛藥物,采用術(shù)中羅哌卡因單次硬膜外阻滯、術(shù)后切口長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)和持續(xù)使用選擇性環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑等多模式鎮(zhèn)痛組合方案[29],以達(dá)到圍手術(shù)期全治程無(wú)痛的鎮(zhèn)痛目標(biāo)。

        推薦13:采用硬膜外阻滯、術(shù)后切口長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)和選擇性COX-2抑制劑為主的多模式鎮(zhèn)痛方案,盡量避免使用阿片類藥物。

        (證據(jù)等級(jí):高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦)

        4.2 術(shù)后飲食與營(yíng)養(yǎng)治療

        術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口飲水及進(jìn)食,術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道功能早日恢復(fù),維護(hù)腸黏膜功能,防止創(chuàng)口延期愈合,還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短住院時(shí)間[30]。推薦術(shù)后4 h鼓勵(lì)飲水和進(jìn)食,對(duì)于炎性腸病等營(yíng)養(yǎng)不良的患者,有條件者應(yīng)在回家后繼續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑。

        推薦14:建議術(shù)后4 h開(kāi)始飲食,并對(duì)術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良者提供營(yíng)養(yǎng)支持治療。

        (證據(jù)等級(jí):高;推薦強(qiáng)度:強(qiáng)烈推薦)

        4.3 圍手術(shù)期血糖控制

        高血糖和低血糖與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率關(guān)系密切[31~33]。因此,圍手術(shù)期有效控制血糖,可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥,降低死亡率。推薦空腹血糖≤7.8 mmol/L,進(jìn)食期間血糖、餐后血糖以及隨機(jī)血糖≤10.0 mmol/L,術(shù)中和術(shù)后血糖控制在7.8~10.0 mmol/L[29]。

        推薦15:將圍手術(shù)期血糖控制在相對(duì)正常范圍內(nèi),可以減少術(shù)后并發(fā)癥,降低死亡率。

        (證據(jù)等級(jí):低;推薦強(qiáng)度:推薦)

        4.4 術(shù)后排便管理

        因肛門良性疾病手術(shù)區(qū)域位于肛門部,術(shù)后排便困難或腹瀉,可能增加感染、出血、創(chuàng)口延期愈合等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、優(yōu)先使用微創(chuàng)技術(shù)、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等措施可減少術(shù)后排便困難的發(fā)生。研究[34~36]顯示,術(shù)后早期常規(guī)使用小麥纖維素顆粒、乳果糖或中藥制劑等緩瀉劑能有效緩解排便困難,降低出血發(fā)生率,防止肛門狹窄,并保持軟便至切口愈合。對(duì)術(shù)前有便秘和炎性腸病的患者,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)實(shí)施規(guī)范的便秘和腸炎治療,以保證手術(shù)創(chuàng)口愈合。

        推薦16:術(shù)后早期常規(guī)使用容積性瀉劑和滲透性瀉劑等緩瀉劑,可有效防止術(shù)后排便困難,對(duì)原有便秘或炎性腸病患者,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范治療。

        (證據(jù)等級(jí):中;推薦強(qiáng)度:推薦)

        4.5 早期活動(dòng)

        術(shù)后早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù),預(yù)防肺部感染、壓瘡和深靜脈血栓形成[37],對(duì)有深靜脈血栓高危因素患者,可常規(guī)進(jìn)行Caprini評(píng)分[38]。但肛門良性疾病術(shù)后過(guò)度行走活動(dòng),因摩擦創(chuàng)口,可誘發(fā)創(chuàng)口疼痛、出血、水腫,影響創(chuàng)面愈合。故推薦術(shù)后適度行走活動(dòng),麻醉清醒即可半臥位或適當(dāng)床上活動(dòng),無(wú)需去枕平臥6 h;術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)0.5 h,以后每天2 h,直到出院。

        推薦17:鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床適度活動(dòng),對(duì)于存在深靜脈血栓高危因素者常規(guī)進(jìn)行Caprini評(píng)分[38]并使用彈力襪,降低血栓發(fā)生率,避免長(zhǎng)時(shí)間臥床或過(guò)度活動(dòng)。

        (證據(jù)等級(jí):低;推薦強(qiáng)度:推薦)

        4.6 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

        出院標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)半流質(zhì)飲食;無(wú)需靜脈補(bǔ)液;口服鎮(zhèn)痛藥物可以良好止痛;可以自主排便;可以自由活動(dòng)來(lái)門診定期換藥;病人同意出院。

        應(yīng)加強(qiáng)出院后隨訪,建立再入院的“綠色通道”。出院后48 h內(nèi)應(yīng)有電話隨訪;出院后7~10 d進(jìn)行門診隨訪;ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30 d。

        本ERAS方案是國(guó)內(nèi)首個(gè)肛門良性疾病手術(shù)ERAS方案,其具體實(shí)施涉及醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié),提倡建立由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等多學(xué)科共同參與的管理團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)體化ERAS方案,促進(jìn)其術(shù)后快速、安全康復(fù)。在實(shí)施過(guò)程中,要深入開(kāi)展臨床研究,以循證醫(yī)學(xué)和真實(shí)世界數(shù)據(jù)論證ERAS相關(guān)路徑的安全性、可行性和必要性,使患者獲得最大收益。

        共識(shí)主持者:曾憲東(沈陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì));谷云飛(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

        共識(shí)執(zhí)筆者(按漢語(yǔ)拼音排序):陳朝文(北京大學(xué)第三醫(yī)院);谷云飛(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院);孫峰(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);王紹臣(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院);王振宜(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);周在龍(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

        共識(shí)編寫委員會(huì)成員(按漢語(yǔ)拼音排序):曹波(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);曹暉(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);曹永清(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院);陳朝文(北京大學(xué)第三醫(yī)院);程麗敏(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院);樊志敏(南京市中醫(yī)院);范小華(廣東省中醫(yī)院);高記華(河北省中醫(yī)院);谷云飛(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院);韓毅(沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院);賀平(成都肛腸??漆t(yī)院);賈山(北京市肛腸醫(yī)院);賈小強(qiáng)(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院);李華山(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院);李明(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);李玉瑋(天津市人民醫(yī)院);林愛(ài)珍(湖北省中醫(yī)院);林國(guó)強(qiáng)(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院);劉佃溫(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院);劉仍海(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院);榮新奇(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院);石榮(福建省人民醫(yī)院);孫峰(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);孫平良(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);王琛(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院);王建民(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);王紹臣(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院);王振宜(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);肖慧榮(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院);辛學(xué)知(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院);徐利(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院);楊巍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院);楊曉東(深圳市人民醫(yī)院);殷志韜(沈陽(yáng)市中醫(yī)院);曾憲東(沈陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì));張書信(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院);張錫朋(天津市人民醫(yī)院);張相安(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);趙剛(青島大學(xué)附屬醫(yī)院);周在龍(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

        共識(shí)編寫委員會(huì)秘書:王浩(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院);李悠然(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

        致謝:衷心感謝江志偉教授為最后定稿提出的寶貴建議。

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