梁丹丹,縱書芳

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia， MPP)發(fā)病高峰年齡是學齡前期和學齡期，3～15歲兒童社區(qū)獲得性肺炎中，8%～40%由肺炎支原體引起，其中部分患兒發(fā)熱時間長，病程中伴劇烈咳嗽、呼吸困難和肺部病灶范圍擴大等，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后以上表現(xiàn)仍無明顯緩解或持續(xù)加重，進展為難治性MPP，并可能累及其他系統(tǒng)，甚至引發(fā)多器官功能障礙，威脅患兒生命健康[1-2]。阿奇霉素和糖皮質(zhì)激素等是治療難治性MPP的常用藥物，但由于難治性MPP病情復雜，不同患兒對藥物反應性差異較大，故早期預測其治療反應性意義重大[3]。鐵蛋白(SF)可反映機體鐵儲備功能，在難治性MPP患兒中水平高于普通MPP患兒[4]。肺表面活性物質(zhì)相關蛋白A(SP-A)和肺表面活性物質(zhì)相關蛋白D(SP-D)在肺炎患兒中水平高于健康兒童，并與病情程度相關[5-6]。本研究探討小兒難治性MPP肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D變化及其對治療效果預測價值，以期為該病臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2021年3月徐州市兒童醫(yī)院收治的小兒難治性MPP 119例作為研究對象，其中男57例，女62例；年齡2～12(5.91±1.22)歲；符合難治性MPP診斷標準[7]，排除合并病毒或細菌等其他病原體感染者、自身免疫性疾病者、哮喘者及肺結(jié)核者。根據(jù)治療5 d后臨床效果[7]將其分為有效組(95例)和無效組(24例)兩組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2方法

1.2.1基線資料收集：收集兩組基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高、發(fā)病至入院時間、胸腔積液、機械通氣、病變側(cè)別、心率、收縮壓和舒張壓。

1.2.2治療方法：兩組均給予止咳化痰、退熱和吸氧等對癥治療，并給予地塞米松(湖南五洲通藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020901)0.2 mg/kg，每天1次，靜脈滴注；阿奇霉素(江蘇恒灃藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060139)10 mg/kg，每天1次，靜脈滴注，療效觀察期為5 d。

1.2.3肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D檢測：兩組治療前和治療3 d后均給予支氣管鏡肺泡灌洗，灌洗前完善病情、麻醉和耐受程度等評估，明確無禁忌證且監(jiān)護人簽署知情同意書后，方行支氣管鏡肺泡灌洗。灌洗前常規(guī)禁食，選取復合清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉，取仰臥位，擺正頭部，稍墊高肩部，經(jīng)鼻孔送入支氣管鏡，進入氣管后先觀察氣管形態(tài)、黏膜、位置及軟骨環(huán)、隆突等情況，自上而下依次檢查各葉、段支氣管。將支氣管鏡嵌頓于病變部位對應的靶支氣管后，經(jīng)工作通道注入37 ℃ 0.9%氯化鈉注射液，總量≤10 ml/kg，每次1 ml/kg，每次≤20 ml，負壓100～200 mmHg，吸取肺泡灌洗液，要求灌洗液回收率≥40%，3000 r/min離心10 min。采用電化學免疫發(fā)光法檢測SF，試劑盒購于武漢明德試劑盒公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測SP-A和SP-D，試劑盒購于上海研域儀器設備有限公司。

1.3觀察指標 比較兩組基線資料及治療前和治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D，分析治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D與小兒難治性MPP治療效果相關性，探討小兒難治性MPP治療效果影響因素，分析治療3 d后肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D及三者聯(lián)合對小兒難治性MPP治療效果預測價值。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 治療5 d后不同臨床效果小兒難治性MPP兩組基線資料比較

2.2兩組肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D比較 治療前，兩組肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3 d后，肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D兩組均較治療前降低，且有效組低于無效組(P<0.05)。見表2。

表2 治療5 d后不同臨床效果小兒難治性MPP兩組治療前和治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D比較

2.3治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D與小兒難治性MPP治療效果相關性 治療5 d 后，小兒難治性MPP 119例顯效58例，有效37例，無效24例。由于有效組和無效組兩組治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D差異明顯，故以兩組治療3 d后各指標結(jié)果為源數(shù)據(jù)，Spearman相關性分析結(jié)果顯示，治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D與小兒難治性MPP治療效果呈負相關(r=-0.570，P<0.001；r=-0.629，P<0.001；r=-0.539，P<0.001)。

2.4小兒難治性MPP治療效果影響因素多因素Logistic回歸分析 以是否有效為因變量(是=0，否=1)，以有效組和無效組兩組比較差異有統(tǒng)計學意義的指標肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D為自變量，低于兩組治療3 d后均值賦值1，高于兩組治療3 d后均值賦值2，兩組治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D均值分別為0.45 g/L和115.59 mg/L、85.94 mg/L。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D均是小兒難治性MPP治療效果的影響因素(P<0.01)，見表3。

表3 小兒難治性MPP治療效果影響因素多因素Logistic回歸分析

2.5治療3 d后肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D及三者聯(lián)合對小兒難治性MPP治療效果預測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D三者聯(lián)合對小兒難治性MPP治療效果預測價值的曲線下面積最大，見圖1、表4。

圖1 治療3 d后肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D及三者聯(lián)合對小兒難治性MPP治療效果預測價值 ROC曲線SF為鐵蛋白，SP-A為肺表面活性物質(zhì)相關蛋白A，SP-D為肺表面活性物質(zhì)相關蛋白D，MPP為肺炎支原體肺炎，ROC為受試者工作特征

表4 治療3 d后肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D及三者聯(lián)合對小兒難治性MPP治療效果預測價值 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

小兒難治性MPP治療難度較大，即使患兒臨床表現(xiàn)相似，對藥物治療的反應性亦可能不同。目前，臨床尚缺乏預測小兒難治性MPP治療反應性的有效指標，難以為臨床決策和干預等提供參考。

SF不僅是評價貧血和營養(yǎng)等狀況的指標，還是一種急性時相反應蛋白，參與機體免疫調(diào)節(jié)和細胞增殖等[8-9]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，肺泡灌洗液SF兩組均較治療前降低，且有效組低于無效組。提示肺泡灌洗液SF與小兒難治性MPP治療效果有關，可作為評估小兒難治性MPP治療反應性的一個指標。張偉杰和賀衛(wèi)超[10]研究顯示，難治性MPP患兒治療14 d后血清SF顯著降低，佐證了SF在難治性MPP療效監(jiān)測中的應用價值。小兒難治性MPP機體存在明顯炎癥反應，可刺激SF合成，導致SF升高，經(jīng)治療后機體炎癥反應被控制，對SF刺激減弱或消失，使SF降低[11]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后肺泡灌洗液SF對小兒難治性MPP治療效果預測價值的曲線下面積為0.740，最佳截斷值0.53 g/L下敏感度為58.33%，特異度為84.21%。說明治療3 d后肺泡灌洗液SF對小兒難治性MPP治療效果有一定預測價值，能為臨床評估小兒難治性MPP治療反應性提供參考。另外，小兒難治性MPP肺泡灌洗液SF越高，治療難度越大，臨床應警惕此類患兒病情惡化風險，加強監(jiān)測和治療，以改善患兒預后。

SP-A主要由Ⅱ型肺泡上皮細胞合成和分泌，存在于肺泡表面，可經(jīng)肺間質(zhì)滲漏至體液中。一般認為SP-A具有抗炎作用，并能抑制肺炎支原體增殖[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后肺泡灌洗液SP-A，兩組均較治療前降低，有效組低于無效組，且與小兒難治性MPP治療效果呈負相關。提示肺泡灌洗液SP-A可監(jiān)測小兒難治性MPP治療效果，評估患兒治療反應性。小兒難治性MPP發(fā)病后，機體為抵抗炎癥反應，導致SP-A適應性或應激性升高，以發(fā)揮抗炎作用，同時肺部局部炎性損傷使毛細血管和肺泡上皮細胞通透性增加，經(jīng)肺間質(zhì)滲漏至肺泡灌洗液的SP-A進一步增加[14]；經(jīng)治療后，肺部炎癥被控制，毛細血管和肺泡上皮細胞通透性逐漸恢復正常，對SP-A刺激解除或減輕，使肺泡灌洗液SP-A降低。王菲和李松[15]報道，老年重癥肺炎患者治療后SP-A低于治療前，本研究結(jié)果與其一致，佐證了SP-A治療前后變化對肺炎療效的評估價值。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后肺泡灌洗液SP-A對小兒難治性MPP治療效果預測價值的曲線下面積為0.746，最佳截斷值139.53 mg/L下敏感度為58.33%，特異度為80.00%。表明肺泡灌洗液SP-A可作為預測小兒難治性MPP治療效果的一個指標。

SP-D能結(jié)合革蘭陽性菌和肺炎支原體等，發(fā)揮免疫效應，并能調(diào)控巨噬細胞，增加病原菌吞噬與清除[16-17]。在急性呼吸窘迫綜合征和肺部感染患者中SP-D水平明顯升高[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，肺泡灌洗液SP-D兩組均較治療前降低，且有效組低于無效組。提示肺泡灌洗液SP-D與小兒難治性MPP治療效果有關。小兒難治性MPP發(fā)病后，SP-D代償性合成，肺泡上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞因炎癥反應受到損傷，導致通透性增加，從而引起肺泡灌洗液SP-D增加；治療后由肺炎支原體引起的局部或全身炎癥反應逐漸改善，不再刺激SP-D合成，肺泡上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞通透性恢復，使肺泡灌洗液SP-D降低。然而，張闖等[20]研究顯示，病毒感染患者SP-D明顯降低，且SP-D越低，病情越嚴重，雖均為感染性疾病，但本研究結(jié)果與之不同。分析造成上述差異的原因可能是病原體及疾病類型不同，可見在不同病原菌感染及不同疾病類型中SP-D所起的作用及機制不盡相同，應分別進行探討。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，治療3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D三者聯(lián)合對小兒難治性MPP治療效果預測價值的曲線下面積最大，故建議臨床上遇及類似本文患兒若條件允許要進行三者聯(lián)合檢測。本研究不足之處在于受樣本量限制研究結(jié)果可能存在一定局限性，今后需多中心、大樣本量研究進一步驗證。

總之，小兒難治性MPP經(jīng)治療后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D均較治療前降低，三者聯(lián)合檢測對治療效果有一定預測價值。