周美云，田繡云，羅 彬，徐錦程

慢性牙周炎是由牙菌斑中微生物引起的牙周支持組織慢性感染性疾病，為口腔常見疾病之一，嚴(yán)重危害口腔健康，可導(dǎo)致牙周韌帶和鄰近牙槽骨破壞。牙周炎高度流行，可影響高達(dá)90%世界人口[1]。牙周炎臨床表現(xiàn)從靜止期到活動(dòng)期各不相同，最終可導(dǎo)致牙齒脫落。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。目前，RA病因尚不完全清楚，現(xiàn)認(rèn)為遺傳易感性、激素水平和環(huán)境因素以復(fù)雜的方式在RA發(fā)生和發(fā)展中相互作用[2]。RA影響著全球1%人口，患病率女性為男性3倍[3]。RA可引起關(guān)節(jié)炎癥和滑膜增生，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨組織，最終造成患者關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和功能逐漸喪失[4]。有研究發(fā)現(xiàn)牙周炎和RA存在共同遺傳危險(xiǎn)因素，如主要組織相容性復(fù)合物Ⅱ的人類白細(xì)胞抗原(HLA)-DRB1等位基因[5]，年齡和吸煙等因素也可能影響此兩種疾病[6]。近年，牙周炎和RA因相似的發(fā)病機(jī)制和共同的病理特征成為眾多學(xué)者研究的焦點(diǎn)[7]。本研究分析RA患者慢性牙周炎患病情況，探討RA與慢性牙周炎相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年11月—2021年4月就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]的RA 100例作為RA組，其中男20例，女80例；年齡(53.03±10.66)歲；有吸煙史6例；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(356.65±313.05)RU/ml；C反應(yīng)蛋白20.10(12.90～44.54)mg/L;紅細(xì)胞沉降率(50.41±28.76)mm/h;類風(fēng)濕因子155.00(23.73～354.50)U/ml;疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分(4.79±0.90)分。另選取同期就診于該院口腔科無RA病史和特殊口腔疾病100例作為對(duì)照組，其中男22例，女78例；年齡(54.33±9.22)歲；有吸煙史8例。兩組均排除認(rèn)知功能障礙者、可能影響牙周情況疾病(糖尿病、白血病和惡性腫瘤等)者、妊娠期和哺乳期女性、少于20顆牙齒(除第三磨牙)者，以及過去3個(gè)月內(nèi)曾接受牙周治療或抗生素治療者。兩組性別、年齡及有吸煙史所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行，且患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2RA相關(guān)指標(biāo) RA組均檢測抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分。采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，免疫透射比濁法測定C反應(yīng)蛋白，魏氏法測定紅細(xì)胞沉降率，特種蛋白儀法測定類風(fēng)濕因子。疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分反映RA疾病活動(dòng)度，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，≤3.2分表明疾病活動(dòng)度低，3.2～5.1分表明疾病活動(dòng)度中等，>5.1分表明疾病活動(dòng)度高[9]。

1.3口腔相關(guān)指標(biāo) 兩組均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔科醫(yī)生進(jìn)行全部牙齒牙周檢查，每顆牙齒檢測近頰、中央、遠(yuǎn)頰、近舌(腭)、中央和遠(yuǎn)舌(腭)6個(gè)位點(diǎn)(第三磨牙除外)，檢查以下4個(gè)指標(biāo)：①臨床附著水平(CAL)，即釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂距離；②探診深度(PD)，即齦緣至牙周袋底距離；③探診出血指數(shù)(BOP)，計(jì)算BOP陽性位點(diǎn)數(shù)占所有檢查位點(diǎn)比例，為BOP陽性率；④菌斑指數(shù)(PLI)，采用Silness and Loe菌斑指數(shù)計(jì)分方法計(jì)算[10]。

1.4慢性牙周炎程度判定 參照美國疾病預(yù)防控制中心與美國牙周病學(xué)會(huì)共同設(shè)立的判定標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)慢性牙周炎程度進(jìn)行判定，包括正常和輕、中、重度。

1.5觀察指標(biāo) 比較RA組和對(duì)照組口腔相關(guān)指標(biāo)和慢性牙周炎程度，分析RA患者慢性牙周炎程度與疾病活動(dòng)度和炎性指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率)關(guān)系，探討RA患者口腔相關(guān)指標(biāo)與RA相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1RA組和對(duì)照組口腔相關(guān)指標(biāo)和慢性牙周炎程度比較 RA組CAL、PD、BOP陽性率、PLI和患慢性牙周炎中重度所占比例均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 RA組和對(duì)照組口腔相關(guān)指標(biāo)和慢性牙周炎程度比較

2.2RA患者慢性牙周炎程度與疾病活動(dòng)度和炎性指標(biāo)關(guān)系 RA患者慢性牙周炎程度越重中高疾病活動(dòng)度例數(shù)越多，見表2；正?；蜉p度慢性牙周炎R(shí)A患者C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率低于或慢于中度或重度慢性牙周炎R(shí)A患者(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表2 RA患者慢性牙周炎程度與疾病活動(dòng)度關(guān)系(例)

表3 RA患者慢性牙周炎程度與炎性指標(biāo)關(guān)系

2.3RA患者口腔相關(guān)指標(biāo)與RA相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性 RA患者CAL與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體呈正相關(guān)，BOP陽性率與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子和疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.01)，見表4。

表4 RA患者口腔相關(guān)指標(biāo)與RA相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性

3 討論

RA和慢性牙周炎均為常見慢性炎性疾病。本研究中，RA組與對(duì)照組性別、年齡和有吸煙史病例匹配，RA組CAL、PD、BOP陽性率、PLI和患慢性牙周炎中重度所占比例均高于對(duì)照組，與AYRAVAINEN等[12]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明RA患者比無RA病史和特殊口腔疾病患者更易患慢性牙周炎且牙周組織破壞程度更高，提示RA可能是加重牙周組織破壞的危險(xiǎn)因素。BOP可反映牙齦炎性程度。本研究結(jié)果顯示，RA患者BOP陽性率與紅細(xì)胞沉降率呈正相關(guān)，且正常或輕度慢性牙周炎R(shí)A患者C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率低于或慢于中度或重度慢性牙周炎R(shí)A患者。提示RA可能影響慢性牙周炎程度。此外，本研究結(jié)果還顯示，RA患者慢性牙周炎程度越重中高疾病活動(dòng)度例數(shù)越多；BOP陽性率與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類風(fēng)濕因子和疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分呈正相關(guān)，與以往研究結(jié)果基本相似[13]。提示RA患者慢性牙周炎程度與RA疾病活動(dòng)度密切相關(guān)。然而，也有研究顯示慢性牙周炎程度與RA相關(guān)指標(biāo)無明顯相關(guān)性，分析原因可能與RA患者需長期服用非甾體類抗炎藥有關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，RA組CAL、PD、BOP陽性率、PLI和患慢性牙周炎中重度所占比例均高于對(duì)照組。分析其原因可能與RA和慢性牙周炎均有一種潛在炎癥反應(yīng)機(jī)制作用有關(guān)。RA患者單核細(xì)胞長期處于高分泌狀態(tài)，可能導(dǎo)致前列腺素E2在細(xì)菌脂多糖作用下過度分泌，從而造成更嚴(yán)重的牙周破壞。RA和慢性牙周炎患者促炎因子升高，抗炎因子降低，此類細(xì)胞因子與低水平金屬蛋白酶組織抑制物、高水平基質(zhì)金屬蛋白酶和前列腺素E2在RA和慢性牙周炎活動(dòng)期共同發(fā)揮組織破壞作用[15]。

CAL是反映牙周組織破壞程度的指標(biāo)?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體是診斷RA敏感度和特異度較高的抗體之一，且與RA疾病活動(dòng)度有一定相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果顯示，RA患者CAL與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體呈正相關(guān)，與CHOI等[17]研究結(jié)果一致。提示慢性牙周炎可能會(huì)加重RA。牙齦卟啉單胞菌為牙周致病菌之一，可誘導(dǎo)在自身免疫過程中起重要作用的蛋白質(zhì)瓜氨酸化，導(dǎo)致自身耐受喪失和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體產(chǎn)生，從而參與RA的發(fā)生和發(fā)展[18]。此外，牙齦卟啉單胞菌還可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子，通過Th17相關(guān)通路激活來加速RA發(fā)展[19]。

總之，RA患者牙周狀況較無RA病史和特殊口腔疾病患者差，且中重度慢性牙周炎患病率較無RA病史和特殊口腔疾病患者高。RA可加重牙周組織破壞，慢性牙周炎會(huì)加速RA發(fā)生和發(fā)展，二者存在一定相關(guān)性。因此，臨床診療過程中應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)濕免疫科與口腔科合作，治療RA的同時(shí)積極控制牙周炎，以期獲得更好治療效果。然而，本研究未涉及微生物監(jiān)測和基因檢測方面分析，具有一定局限性，今后可從這兩個(gè)方面進(jìn)行研究，以進(jìn)一步探討RA與慢性牙周炎的相關(guān)性。