袁素平，趙三軍，劉麗麗

心房顫動是一種常見的心律失常。目前，導(dǎo)管射頻消融術(shù)是心房顫動的主要治療方式，但該手術(shù)方式會產(chǎn)生非常劇烈的疼痛，導(dǎo)致患者焦慮和發(fā)生肢體移動，成為影響手術(shù)操作的常見原因[1]。因此，此類手術(shù)患者的麻醉選擇顯得格外重要。導(dǎo)管射頻消融術(shù)常采用非插管麻醉方式，既往常使用阿片類藥物麻醉，但阿片類藥物劑量過大易導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)，不但影響手術(shù)操作，而且患者術(shù)中易發(fā)生低氧血癥[2]。因此，臨床需尋找一種安全有效的可用于導(dǎo)管射頻消融術(shù)的聯(lián)合麻醉方式。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素α2受體激動劑，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑核α2受體，抑制神經(jīng)元放電，具有抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮性、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血壓、心率等作用[3]，并可緩解氣管插管和拔管時應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合其他麻醉藥物能增強麻醉效果及減少其他麻醉藥物用量、降低心血管不良事件發(fā)生率[4]。目前，臨床上關(guān)于右美托咪定復(fù)合阿片類藥物(瑞芬太尼)麻醉在行導(dǎo)管射頻消融術(shù)心房顫動患者中應(yīng)用效果的研究較少。因此，本研究觀察右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼麻醉在行導(dǎo)管射頻消融術(shù)心房顫動患者中的應(yīng)用效果，以期為該類手術(shù)尋找安全有效麻醉方法。

1 對象與方法

1.1對象與分組 選取2019年3月—2020年10月解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心房顫動95例，根據(jù)麻醉方法不同將其分為研究組(52例)和對照組(43例)兩組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意執(zhí)行。

表1 采用不同麻醉方法行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心房顫動兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合心房顫動診斷標準[5]；②年齡42～70歲，性別不限；③心功能NYHA分級Ⅰ或Ⅱ級；④具備導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療指征；⑤對本研究使用麻醉藥物無禁忌；⑥患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書；⑦臨床資料完整。排除標準：①伴感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病者；②伴凝血功能障礙或甲狀腺功能亢進者；③伴肝和腎等重要臟器功能不全者；④長期使用鎮(zhèn)痛類藥物者。

1.3麻醉方法 對有基礎(chǔ)疾病患者術(shù)前予相應(yīng)對癥治療，禁飲食6～8 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸和脈搏氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量3 L/min)。兩組均術(shù)前開始靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030198)每分鐘0.05 μg/kg，若患者術(shù)中出現(xiàn)肢體活動或自訴疼痛應(yīng)調(diào)整輸注速度為每分鐘0.125 μg/kg；若患者術(shù)中平均動脈壓(MAP)較基礎(chǔ)值降低20%或<60 mmHg，靜脈注射麻黃堿(中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20010430)5～10 mg；若患者術(shù)中心率<50/min，靜脈注射阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H12020382)0.25～0.50 mg；若患者術(shù)中呼吸<8/min或SpO2<90%，面罩加壓輔助呼吸。在上述基礎(chǔ)上，研究組術(shù)前10 min泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20110085)1 μg/kg，10 min泵注完畢，后每小時0.3 μg/kg持續(xù)泵注至術(shù)畢。術(shù)畢停用所有藥物，待患者呼吸和循環(huán)功能平穩(wěn)后送麻醉蘇醒室。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學(xué)相關(guān)指標：兩組入室后均連接B650型多功能心電監(jiān)護儀(美國通用公司生產(chǎn))，觀察比較入室時(T0)及手術(shù)開始后10 min(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、手術(shù)開始后60 min(T3)、手術(shù)開始后120 min(T4)、術(shù)畢(T5)時心率、呼吸、SpO2及MAP。

1.4.2Ramsay鎮(zhèn)靜評分：比較兩組T1～T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分，評分標準[6]:煩躁不安為1分；清醒、安靜并合作為2分；嗜睡、對指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)、可迅速喚醒為4分；入睡、對呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深睡、對呼叫無反應(yīng)為6分。

1.4.3麻醉相關(guān)指標：比較兩組麻醉相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼追加劑量、蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間。蘇醒時間指停藥至呼之睜眼時間；定向力恢復(fù)時間指停藥至能按指令準確指鼻時間。

1.4.4麻醉不良反應(yīng)：比較兩組術(shù)中麻醉不良反應(yīng)[心率減慢(<50/min)、呼吸抑制(<8/min)、SpO2降低(<90%)及惡心、嘔吐]發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1血流動力學(xué)相關(guān)指標比較 兩組組內(nèi)不同時間點(T0～T5)血流動力學(xué)相關(guān)指標總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組T1和T2時心率和MAP低于對照組，T3和T4時呼吸和SpO2快于或高于對照組(P<0.01)，見表2～5。

表2 采用不同麻醉方法行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心房顫動兩組不同時間點心率比較

表3 采用不同麻醉方法行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心房顫動兩組不同時間點呼吸比較

表4 采用不同麻醉方法行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心房顫動兩組不同時間點SpO2比較

表5 采用不同麻醉方法行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心房顫動兩組不同時間點MAP比較

2.2Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組組內(nèi)不同時間點(T1～T5)Ramsay鎮(zhèn)靜評分總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組不同時間點(T1～T5)Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表6。

表6 采用不同麻醉方法行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心房顫動兩組不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3麻醉相關(guān)指標比較 研究組術(shù)中瑞芬太尼追加劑量少于對照組(P<0.01)，見表7。

表7 采用不同麻醉方法行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的心房顫動兩組麻醉相關(guān)指標比較

2.4麻醉不良反應(yīng)比較 術(shù)中研究組出現(xiàn)心率減慢6例，對照組出現(xiàn)呼吸抑制2例和SpO2降低1例。術(shù)中麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出現(xiàn)心率減慢者靜脈注射阿托品后緩解，出現(xiàn)呼吸抑制或SpO2降低者予面罩加壓輔助呼吸緩解。

3 討論

目前，導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療心房顫動的主要手段，但其產(chǎn)生的劇烈疼痛嚴重影響手術(shù)操作，故需麻醉醫(yī)師為手術(shù)患者提供充分麻醉。該手術(shù)一般采用非插管麻醉，目的是減輕患者焦慮和緊張情緒，提供充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，維持機體血流動力學(xué)平穩(wěn)和自主呼吸，提高心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性[7]。既往臨床常使用阿片類藥物進行導(dǎo)管射頻消融術(shù)麻醉，瑞芬太尼為μ型阿片類受體激動劑，起效速度快(1 min可達有效濃度)，維持時間短(僅為5～10 min)，經(jīng)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝后經(jīng)尿液排出體外[8]。然而，瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)呈劑量依賴性，劑量過大易導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓、心動過緩和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[9]。因此，臨床需尋找一種安全有效可用于導(dǎo)管射頻消融術(shù)的聯(lián)合麻醉方式。

右美托咪定通過降低中樞藍斑核去甲腎上腺素神經(jīng)細胞活性，抑制交感神經(jīng)過度興奮，降低血中兒茶酚胺水平和心率[10]；還可擴張外周血管，發(fā)揮穩(wěn)定循環(huán)作用[11]。右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用不呈劑量依賴性，且不會明顯影響機體血流動力學(xué)指標，與其他麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用在提供更為顯著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用同時還能減少其他麻醉藥物使用劑量[12]。本研究觀察右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在行導(dǎo)管射頻消融術(shù)心房顫動患者中的應(yīng)用效果，以期為該類手術(shù)患者尋找安全有效的麻醉方法。

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是麻醉術(shù)中的主要目標，麻醉深度不足可增加患者交感神經(jīng)張力，升高血兒茶酚胺水平，加大術(shù)中心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍斑核α2受體，發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，并拮抗交感神經(jīng)興奮性以維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組T1和T2時心率和MAP低于對照組，T3和T4時呼吸和SpO2快于或高于對照組;不同時間點(T1～T5)Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組。提示右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于行導(dǎo)管射頻消融術(shù)心房顫動患者具有良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中瑞芬太尼追加劑量少于對照組，術(shù)中麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼麻醉，右美托咪定作用于脊髓α2腎上腺素受體，抑制機體中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)末梢，有明顯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)興奮性作用，故減少了術(shù)中瑞芬太尼追加劑量及由其引起的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生[14]。右美托咪定停藥后不影響患者蘇醒，且瑞芬太尼也是一種短效麻醉鎮(zhèn)痛劑，故二者聯(lián)合應(yīng)用對患者蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間沒有影響[15]。本研究術(shù)中出現(xiàn)心率減慢者靜脈注射阿托品后緩解，出現(xiàn)呼吸抑制或SpO2降低者予面罩加壓輔助呼吸緩解。

總之，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于行導(dǎo)管射頻消融術(shù)心房顫動患者，具有良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中瑞芬太尼使用劑量，且安全性好。