杜兆遠(yuǎn)，劉永武，張 娜，趙良友，翟旭楠，范卓文

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

附子最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，主要產(chǎn)自四川、陜西等地。附子性辛，甘、有毒，具有散寒止痛，堅筋骨、回歸救逆等功效。經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)，附子因其毒性劇烈，經(jīng)常因用法用量等問題導(dǎo)致患者中毒，甚至休克，死亡。經(jīng)現(xiàn)代研究表明，附子對心臟產(chǎn)生毒性的主要原因有兩方面：一方面可以使人心率加快、左室收縮壓以及左室舒張末期壓升高，誘發(fā)心律失常、心衰等疾??；另一方面可以影響離子通道、調(diào)控基因、促進(jìn)氧化損傷、改變細(xì)胞內(nèi)環(huán)境使心肌細(xì)胞凋亡。運用合理的方法提高附子的安全用藥具有重大意義。

1 附子對心臟的作用機(jī)制

附子的成分較為復(fù)雜，附子生物堿中C19型二萜類生物堿類是主要的化學(xué)成分，其中包含了雙酯型生物堿(烏頭堿、次烏頭堿、新烏頭堿)和單酯型生物堿(苯甲酰烏頭堿、苯甲酰次烏頭堿、苯甲酰新烏頭堿)等生物堿類。雙酯型生物堿是附子的主要毒效成分，其中的烏頭堿只需0.2mg便會使人中毒；當(dāng)劑量在50ug/mL以下會抑制心肌衰弱，起到保護(hù)心肌。單酯型生物堿是由雙酯型生物堿水解產(chǎn)生的，其毒性相對較小、藥效也較為溫和，是附子的主要療效所在。當(dāng)附子久煎3.5h，單酯型生物堿會水解生成生物原堿，產(chǎn)生的毒性微乎其微，其相應(yīng)的功效也隨之消失。而其他生物堿對人體也會有一些影響。例如附子中含量較少的水溶性生物堿，去甲豬毛菜堿可以起到強(qiáng)心作用，縮短心律失常時間。

1.1 附子的毒效機(jī)制

經(jīng)李志勇[1]等人利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，在研究四逆湯配伍的毒效網(wǎng)絡(luò)時，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性、心臟毒性和抗心衰作用節(jié)點與附子有關(guān)。證明心臟是附子的毒效靶器官，附子對心臟的影響既有保護(hù)作用也有毒副作用。謝曉芳[2]通過動物實驗，證實雙酯型生物堿為附子的主要毒性，大鼠和小鼠均產(chǎn)生心臟毒性，心肌細(xì)胞遭到損壞，心率加快，甚至心律不齊導(dǎo)致死亡。

附子中烏頭堿為劇毒，因此附子稍有過量便會產(chǎn)生中毒現(xiàn)象。但是附子的用量卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2015版《中國藥典》規(guī)定附子用量在3～15g，而在古方中3～30g不等，甚至火神派的用量達(dá)到了200g之多。而且附子的安全劑量是在3～15g下通過調(diào)整心輸出量和心肌收縮力起到強(qiáng)心作用，一旦劑量過大(30～50g)，心電圖波動會超出正常范圍，心率加快，表明心肌細(xì)胞造成損傷，引起心肌缺血。所以當(dāng)患者需要大劑量長時間的用藥，要避免因劑量過大以及毒素積累產(chǎn)生的毒副作用，患者應(yīng)從小劑量開始逐漸增加，并間斷性用藥。

1.2 附子對細(xì)胞膜的影響

附子通過影響體內(nèi)超氧化物歧化酶活性，氧化平衡遭到破壞，大量氧自由基不能去除導(dǎo)致攻擊細(xì)胞膜，使其通透性增大，心肌細(xì)胞受損。LDH是一種乳酸脫氫酶，其中LD1，LD2主要存在于心肌細(xì)胞當(dāng)中，曾用于檢查心肌梗死，現(xiàn)在用更為靈敏的肌鈣蛋白和肌酸激酶來代替LDH進(jìn)行檢測。腦尿鈉肽是一種天然活性色素，存在于心肌內(nèi)，當(dāng)心臟功能異常表現(xiàn)為心衰時，BNP被心肌細(xì)胞快速合成并釋放到血中。經(jīng)馮群[3]證實，附子水提物可以降低心肌細(xì)胞內(nèi)SOD的活性，同時丙二醛、CK、LDH含量升高，BNP和CTn-I在5～60分鐘內(nèi)均有明顯的升高。然而卻有相關(guān)研究表明，附子中多糖成分可以升高SOD活性，起到抗氧化作用?？梢酝茰y附子的抗氧化作用與生物堿類無關(guān)。

1.3 附子對細(xì)胞活性的影響

離子通道是細(xì)胞活性至關(guān)重要的部分，附子能夠影響離子通道，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na2+，Ca2+增多，細(xì)胞內(nèi)Ca2濃度異常增大，細(xì)胞器功能受損，線粒體膨脹，其內(nèi)容物和Ca2+外流至細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞程序性死亡。王曉麗等人[4]探討不同比例人參配伍附子的心肌細(xì)胞減毒作用。附子中次烏頭堿不僅可以破壞細(xì)胞膜通透性，還可以降低BcL-2的活性，上調(diào)Bax表達(dá)，Caspases-3活性增加，造成心肌細(xì)胞凋亡。表明附子可以通過影響細(xì)胞凋亡相關(guān)因子，降低心肌細(xì)胞活性。但是當(dāng)附子與人參配伍時，可以改善細(xì)胞活性，隨著人參比例增大，指標(biāo)趨于正常值。

通過上述研究可以發(fā)現(xiàn)，附子對于心臟的毒性是多方位的，不僅可以改變心率以及血流量，還可以破壞細(xì)胞膜，改變膜兩側(cè)離子濃度差，細(xì)胞器功能受到障礙，導(dǎo)致細(xì)胞活性降低甚至凋亡。

2 減毒增效機(jī)制

2.1 附子的炮制減毒

附子的炮制最早可以追溯到漢代。主要是放在火灰中加熱至爆開，去皮。類似于現(xiàn)代的沙燙。一直到現(xiàn)代，附子的炮制方法經(jīng)過了歷代的演變可以大致分為炮，炒，浸，煮等。附子入藥分為整枚或者切片。從古至今炮制的方法由少變多，輔料也是變得多種多樣。從最早的煮法中加入黑豆到現(xiàn)在加入巴豆，鹽，甘草，干姜等，同時還有多種炮制放方法混在一起使用來降低附子的毒性。現(xiàn)代工藝大部分是先以膽巴進(jìn)行浸潤，在進(jìn)行煮制，待附子煮制透心進(jìn)行剝皮切片。在進(jìn)行漂洗，蒸制后干燥。該方法與元代的加工方法有些類似：《丹溪心法》中“炮，又以鹽水浸，再炮，如此七次，去皮臍”。因附子經(jīng)過膽巴浸泡以后可以延長保質(zhì)期，所以現(xiàn)今市場上流行的附子飲片多是經(jīng)過膽巴反復(fù)浸泡而成的鹽附子，以及經(jīng)過加工形成的黑順片，白順片，淡附片。具體的炮制方法已經(jīng)收錄在2015版《中國藥典》第一部之中。

炮制后的附子雖然能夠減輕毒性，但療效卻有所降低。根據(jù)不同的炮制方法，治療效果也有所不同。因此醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情來選擇不同炮制方法制成的附子進(jìn)行組方。而只有少部分方子利用生附子竣猛的功效治療急證患者。

2.2 配伍減毒

2.2.1與大黃配伍

大黃為藥中將軍，具有功效之多，與附子配伍常用于溫下，方中大黃的劑量超出附子，不僅是因主攻下，還有增效減毒這一目的。通過檢測附子配伍前后的有效成分的含量變化，發(fā)現(xiàn)大黃與附子配伍后，其總生物堿、酯型生物堿和雙酯型生物堿的含量均降低。高鵬等[5]通過不同配伍比例研究大黃對附子的影響。發(fā)現(xiàn)大黃對附子引起的心律失常有明顯的抑制作用，但無明顯增強(qiáng)附子的強(qiáng)心作用。不同配伍的比例對大鼠心臟造成的影響有明顯的差異，隨著比例的增大，大黃附子比例3∶1時大鼠心律失常發(fā)生次數(shù)最低。

2.2.2與甘草配伍

因甘草具有解百草毒的功效，所以在古方中附子和甘草配伍減毒也是較為常見的。甘草與附子配伍后，因甘草中的三萜皂苷類成分可以增加其溶出，后與甘草酸發(fā)生反應(yīng)，生成大分子絡(luò)合物。酯型生物堿和雙酯型生物堿含量降低、單脂型生物堿含量升高、總生物堿含量先升高，30min后開始下降。經(jīng)張廣平[6]等人通過實驗發(fā)現(xiàn)，附子甘草配后可以降低LDH含量，降低附子對心肌搏動節(jié)律的影響，減緩心率。甘附不同配伍比例對大鼠心律失常的抑制有明顯差異，當(dāng)甘草的比例增大，心律失常發(fā)生次數(shù)降低，TD50明顯延長。

2.2.3與干姜配伍

干姜配伍附子具有增效減毒之功效，能夠增強(qiáng)附子的抗心衰作用，還可以消除氧自由基，改善冠脈流量等降低附子的毒性。在干姜與附子配伍后，隨著干姜的劑量增大，對附子的減毒效果也比較明顯。干姜中水溶性成分具有一定增溶性，可以使總生物堿和酯型生物堿含量升高；因雙酯型生物堿含量降低，推測干姜中某化學(xué)成分與雙酯型生物堿反應(yīng)。而且姜附配伍后還可以通過降低雙酯型生物堿在體內(nèi)的吸收速率來降低附子對人體產(chǎn)生的毒性。葉強(qiáng)等人[7]利用HPLC圖譜比較干姜，生姜，炮姜分別與附子配伍后的生物堿含量變化發(fā)現(xiàn)，配伍干姜的生物堿含量高于附子單煎液和其他組?？梢宰C明，與附子配伍能夠起到增效作用的是干姜，同時又佐證“附子無姜不熱”這一理論。

2.2.4與人參配伍

成明建等人[8]對溫脾湯進(jìn)行拆分時發(fā)現(xiàn)，人參與附子配伍后烏頭堿的含量只降低了1.34%，生物堿無明顯變化。而且人參Rg1，Rb1可以阻斷Ca2+電壓門控離子通道，抑制Na+-K+-ATP、增加Ca2+-Mg2+-ATP、Ca2+-ATP酶的活性，減少細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度，恢復(fù)膜兩側(cè)的濃度差，動作電位時程趨于正?；e不僅可以調(diào)控Ca2+的濃度，還可以改善線粒體的功能。因附子使核呼吸因子和線粒體轉(zhuǎn)錄因子受到影響，線粒體受到破壞。Re可以逆轉(zhuǎn)附子對線粒體的影響，對抗心律失常，起到減毒增效作用。

3 小結(jié)與討論

通過本文敘述可以得知，作為附子中有毒物質(zhì)的雙酯型生物堿通過多種途徑影響心臟各個位靶點，引起心肌細(xì)胞毒性和心臟功能的改變，對心臟產(chǎn)生毒性。根據(jù)配伍后對心臟的作用機(jī)制和化學(xué)成分的變化均可以證明，附子通過合理配伍可以降低毒性，提高療效。但是復(fù)方中各味藥的化學(xué)成分相互反應(yīng)又極為復(fù)雜，如何通過化學(xué)成分的變化和作用機(jī)制進(jìn)行科學(xué)的解釋，需要進(jìn)一步的研究。