徐 冬， 王傳德， 呂曉偉

（1.山東省淄博市第一醫(yī)院風濕免疫科，淄博 255200； 2. 山東省淄博市第一醫(yī)院中醫(yī)科，淄博 255200；3.山東省淄博市第一醫(yī)院血液科，淄博 255200）

類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡[1]。RA 的基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病，嚴重者可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，影響患者的肺功能[2]。目前臨床對于RA 合并肺間質(zhì)纖維化患者多采用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等治療，但由于藥物常會導致合并肺部感染、皮疹、肝腎功能受損等毒副反應，造成醫(yī)囑執(zhí)行度較差。近年來，中醫(yī)藥對RA 的治療起著較好的干預作用。活血通絡湯對改善RA 合并肺間質(zhì)纖維化患者的臨床癥狀具有積極作用[3]。本研究通過探討強的松聯(lián)合活血通絡湯對RA 合并肺間質(zhì)纖維化患者臨床特征和肺功能的改善作用，旨在為該類患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2019 年 2 月至 2020 年 2 月山東省淄博市第一醫(yī)院診治的97 例RA 合并肺間質(zhì)纖維化患者作為研究對象，分為研究組（49 例）和對照組（48 例）。其中，研究組男性14 例，女性35例；年齡 25~68 歲，平均年齡（36.01±7.69）歲；病程 1~11 年，平均病程（5.51±1.32）年。對照組男性15 例，女性 33 例；年齡 22~65 歲，平均年齡（35.94±8.97）歲；病程 1~10 年，平均病程（5.45±1.28）年。兩組患者性別、年齡及病程差異均無統(tǒng)計學意義（P 均>0.05）。納入標準：（1）RA 的診斷標準參照《2018 中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]；（2）肺間質(zhì)纖維化病變的診斷標準參照歐洲呼吸協(xié)會關(guān)于肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)標準[5]；（3）合并咳嗽、胸悶、活動后氣促、肺底部可聞及Velcro 啰音、肺功能異常者；（4）患者知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重感染、特別是肺部感染、傳染性疾病者；（2）合并肺部占位性病變者；（3）伴有嚴重高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病者；（4）合并其他免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病、惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組患者給予口服強的松 0.5 mg·（kg·d）-1。研究組患者在對照組治療基礎上，聯(lián)合口服活血通絡湯（組成：桃仁 15 g、紅花 15 g、丹參 20 g、赤芍 10 g、當歸 15 g、桂枝 10 g、黃芪 20 g、五味子10 g、大棗 10 g、川芎 10 g、三七 10 g、蜈蚣 2條），每日1 劑，水煎至250 mL，分早、晚餐后溫服。兩組治療時間均為2 個月。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療后2 個月，采集患者清晨空腹外周靜脈血 5 mL，3000 r·min-1離心 10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱凍存。采用免疫速率散射比濁法檢測血清C-反應蛋白（CRP），用全自動動態(tài)血沉分析儀（北京普利生儀器公司）檢測紅細胞沉降率（ESR），用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白A（IgA），采用肺功能儀（日本MINATO 公司）檢測患者用力肺活量、肺總量及彌散量。

1.4 療效評估[6]

顯效：治療后關(guān)節(jié)疼痛、呼吸困難、干咳等臨床癥狀明顯減輕，治療期間未出現(xiàn)相關(guān)不良反應，胸部CT 檢查和肺功能指標檢測恢復正常，患者可自理個人日常生活，活動能力明顯提高；有效：治療后上述臨床癥狀部分緩解，胸部CT、肺功能指標基本恢復正常，患者日常生活可部分自理，活動能力有所提高；無效：治療后臨床癥狀未見減輕甚至加重，胸部CT 檢查和肺功能指標檢測無明顯變化，治療期間出現(xiàn)不良反應，日常生活無法自理，活動能力仍未提高。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

治療2 個月后，研究組患者總有效率高于對照組（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療總有效率比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后CRP、ESR 及IgA 水平比較

兩組患者治療后CRP、ESR 及IgA 水平均較治療前下降，研究組患者治療后CRP、ESR 及IgA水平低于對照組（P 均<0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后 CRP、ESR 及 IgA 水平比較（）

表2 兩組患者治療前后 CRP、ESR 及 IgA 水平比較（）

與同組治療前比較*P<0.05；與對照組治療后比較#P<0.05。

組別nCRP/（mg·L-1）ESR/（mm·h-1）IgA/（g·L-1）對照組 48 治療前 15.25±4.25 48.21±8.54 18.24±2.30治療后 12.25±3.01* 36.55±5.54* 15.24±2.14*研究組 49 治療前 14.59±3.98 48.51±10.62 17.89±2.48治療后 10.25±2.69*# 25.18±4.24*# 10.54±1.75*#

2.3 兩組患者治療前后肺功能變化比較

兩組患者治療后用力肺活量、肺總量及彌散量均較治療前提高，研究組患者治療后用力肺活量、肺總量及彌散量均高于對照組（P 均<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能變化（）

表3 兩組患者治療前后肺功能變化（）

與同組治療前比較*P<0.05；與對照組治療后比較#P<0.05。

組別 n 用力肺活量/mL 肺總量/mmHg 彌散量/mL對照組 48 治療前 73.15±2.25 66.04±2.54 71.25±2.59治療后 75.25±3.11* 68.55±4.14* 72.54±1.83*研究組 49 治療前 72.50±6.98 67.51±3.62 70.89±2.66治療后 80.25±2.73*# 73.18±4.15*# 74.24±2.45*#

3 討論

RA 是一種以慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)樘卣鞯娜硇悦庖咝越Y(jié)締組織病，嚴重者可造成關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。由于肺部存在豐富的結(jié)締組織及血運基礎，臨床上也可常見RA 侵犯至肺組織，出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化等關(guān)節(jié)外病變，影響肺功能，導致RA 患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、活動后氣促等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭等危重癥[7]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療RA 合并肺間質(zhì)纖維化的主要手段是使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素類等，短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素可較快改善患者的癥狀，但長時間使用糖皮質(zhì)激素可能伴隨骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、上呼吸道感染、消化道潰瘍出血等并發(fā)癥[8]。因此，為降低不必要并發(fā)癥的發(fā)生率，越來越多的臨床醫(yī)生使用中醫(yī)藥治療該類患者。

目前臨床上大多認為肺間質(zhì)纖維化屬于中醫(yī)“肺萎”“肺痹”“喘證”等范疇，其病因主要是體內(nèi)痰、瘀、熱相互交錯結(jié)合于肺部，阻滯肺部氣機宣發(fā)肅降，治療上主要是辨清是否存在痰、瘀、熱互相結(jié)合，多見痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證等，治療上以祛痰化瘀、益氣活血、氣陰雙補等為主[9-10]。肺間質(zhì)纖維化多見血脈瘀阻、氣虛血瘀兩種證型，以本虛標實多見，標實多是痰、瘀、熱郁滯機體內(nèi)，本虛以氣虛、血虛、陰陽兩虛為主[11]。因此，淤血不僅是病理產(chǎn)物而且是致病的重要因素。有研究[12]報道，紅細胞容易聚集且血流緩慢的血管位置極易形成微血栓，形成肺栓塞等重癥，因此采用活血化瘀法進行治療具有良好的效果。

本研究在使用糖皮質(zhì)激素的基礎上，配合臨床常用的活血通絡湯治療RA 合并肺間質(zhì)纖維化，發(fā)現(xiàn)強的松聯(lián)合活血通絡湯對患者臨床特征和肺功能的改善均具有積極作用。本研究使用的湯劑為活血通絡藥物，其中丹參、黃芪以活血化瘀、補中益氣、納氣平喘，當歸養(yǎng)血活血，配合桃仁、紅花、赤芍、三七、川芎等活血化瘀藥物使活血化瘀通絡之效更強，配合少量桂枝溫通經(jīng)絡，五味子生津養(yǎng)陰，蜈蚣活血化瘀通絡，諸藥并用，共奏活血化瘀、祛風通絡之功。另外，丹參、蜈蚣對降低肺纖維化、防止血栓具有一定的防治作用[13-14]，當歸可改善肺纖維化患者咳嗽、胸悶、活動后氣促等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，RA 合并肺間質(zhì)纖維化多與氧自由基損失、異常免疫反應或抗促凝活性亢進等因素有關(guān)[15-16]。由此推測，部分活血化瘀藥物在一定程度上可調(diào)控機體內(nèi)炎癥因子的釋放、改善機體抗氧化能力，從而改善外周血液循環(huán)，其具體作用機制仍需進一步研究。

綜上所述，強的松聯(lián)合活血通絡湯治療RA合并肺間質(zhì)纖維化可改善患者臨床癥狀和肺功能，臨床療效肯定。