邱 虹， 周 保， 薛永合， 吳錦榮

（銀川市第一人民醫(yī)院，銀川 750004）

抑郁發(fā)作是一種以心境持續(xù)低落為特征的精神障礙，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[1]。重度抑郁發(fā)作的青少年患者常有更為嚴(yán)重的臨床癥狀，其情緒持續(xù)低落、興趣減退、動(dòng)力缺乏的抑郁核心癥狀程度均高于成人患者，嚴(yán)重影響青少年的學(xué)業(yè)及社會(huì)功能[2]。伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作的青少年患者，除表現(xiàn)為典型的抑郁癥狀外，還伴隨有偶發(fā)性幻聽、妄想癥狀，極容易引發(fā)自傷、自殺現(xiàn)象[3]。目前抑郁發(fā)作的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床治療主要采用常規(guī)藥物治療。抗抑郁藥起效時(shí)間一般為2 周，服藥初期患者會(huì)出現(xiàn)各種不適。青少年自我管理能力較差，如果不能盡快改善癥狀，會(huì)影響其正常的工作學(xué)習(xí)、服藥的依從性以及治療效果，甚至?xí)又夭∏?。因此，尋找新的治療青少年重度抑郁發(fā)作的有效方法具有重要意義。

近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療作為一種新興的電生理刺激技術(shù)，因其無痛、經(jīng)濟(jì)、相對(duì)安全、非侵入式等優(yōu)點(diǎn)，在神經(jīng)、精神疾病方面得到廣泛應(yīng)用。rTMS 除刺激局部神經(jīng)元的活動(dòng)外，也調(diào)節(jié)與情感、動(dòng)機(jī)和覺醒相關(guān)的腦區(qū)，在改善抑郁癥狀、幻覺、妄想癥狀和自殺行為方面具有良好的療效及安全性[4-6]。既往藥物聯(lián)合rTMS治療的研究多以成人抑郁發(fā)作為研究對(duì)象，對(duì)于青少年抑郁發(fā)作的研究較少[7-8]。本研究將100 例首發(fā)重度抑郁發(fā)作青少年患者作為研究對(duì)象，探討藥物聯(lián)合rTMS 治療青少年重度抑郁發(fā)作的臨床療效，以期為青少年重度抑郁發(fā)作的治療提供一定臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 1 月至 2020 年 5 月就診于銀川市第一人民醫(yī)院門診的100 例青少年首發(fā)未服藥重度抑郁發(fā)作患者為研究對(duì)象，其中伴有精神病性癥狀者30 例，不伴有精神病性癥狀者70例，先按照隨機(jī)數(shù)表法確定常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組的病例編號(hào)，根據(jù)就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分配到常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組各50 例。常規(guī)治療組：男性 20 例，女性 30 例；年齡 13～19 歲，平均年齡（15.23±1.01）歲。聯(lián)合治療組：男性 22 例，女性 28 例；年齡 13~19 歲，平均年齡（16.21±1.20）歲。所有病例均完成8 周治療及隨訪。兩組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：2019010）。在患者就診的過程中，心理評(píng)估、病史采集、聯(lián)系方式、遺傳信息、健康信息等可能涉及倫理及個(gè)人信息保密的問題，均與研究對(duì)象簽署知情同意書并嚴(yán)守個(gè)人信息。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合世界衛(wèi)生組織精神與行為障礙分類（ICD-10）中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組時(shí)采用漢密爾頓抑郁量表24 項(xiàng)版（Hamilton depression scale-24 item，HAMD-24）進(jìn)行評(píng)分，總分≥35 分；首次發(fā)病，單相抑郁發(fā)作，未使用過抗抑郁劑、抗精神病藥物及電休克治療；患者及監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除心、肝、腎等重要器官功能不全者；腦器質(zhì)性疾病者；雙相情感障礙者；精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙者；精神活性物質(zhì)所致的精神障礙者；正在服用精神科藥物或激素類藥物者；有癲癇、腦外傷和腦手術(shù)史者；有消極自殺觀念者；不合作或無法完成測(cè)試者。

1.3 治療方法

常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組患者均口服鹽酸舍曲林：50 mg/片（輝瑞制藥，國藥準(zhǔn)字H10980141），初始劑量為 25 mg，1 次/d，早晨飯后服用，根據(jù)患者情況逐漸增加劑量至 100 mg，1 次/d。伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作青少年患者同時(shí)服用阿立哌唑口腔崩解片：5 mg/片（成都康弘藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H20060521），起始劑量為 2 mg，1 次/d；2 d 后遞增至 5 mg，1 次/d，晚飯后服用，根據(jù)患者情況逐漸增加劑量至10 mg，1 次/d。

聯(lián)合治療組患者在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS 進(jìn)行治療，儀器為武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的OSF-4 型磁場(chǎng)刺激儀，刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，刺激強(qiáng)度80%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率10 Hz，每序列刺激時(shí)間4 s，序列間隔56 s，每天連續(xù)20 個(gè)序列。首次治療前采用單脈沖TMS 測(cè)量靜息運(yùn)動(dòng)閾值，10 次測(cè)試有5 次引起右手拇指短展肌出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)的最小刺激，定位于誘發(fā)閾值旁矢狀竇面前5 cm 處，將線圈固定于左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)，線圈與頭皮表面相切。每次治療800 脈沖，1 次/d，治療時(shí)間 25 min，連續(xù)治療 5 d，然后休息 2 d，10 次為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 HAMD-24 評(píng)分[9]采用 0～4 分的 5 級(jí)評(píng)分，總分<8 分為正常，8～19 分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，≥35 分為重度抑郁。

1.4.2 癥狀自評(píng)量表（symptom check list-90，SCL-90） 共有90 個(gè)項(xiàng)目，從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為、飲食睡眠等方面評(píng)定心理癥狀嚴(yán)重程度，每一項(xiàng)均采用0～4 級(jí)評(píng)分，本研究選取抑郁因子T 分。

1.4.3 簡明精神病量表（BPRS） 對(duì)伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作青少年患者加測(cè)BPRS，一共18 項(xiàng)，按5 類因子進(jìn)行記分，添加工作和自知力，采用1～7 分的7 級(jí)評(píng)分法。所有指標(biāo)均于治療前、連續(xù)治療2、4 和8 周末時(shí)進(jìn)行評(píng)定。

1.5 療效評(píng)定

臨床療效根據(jù)HAMD-24 減分率判定抑郁是否改善，減分率=（治療前量表評(píng)分-治療后量表評(píng)分）/治療前量表評(píng)分×100%。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率 50%～74%；進(jìn)步：減分率25%～49%；無效：減分率＜25%?？傆行?（痊愈＋顯效＋進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD-24 評(píng)分比較

治療前兩組患者HAMD-24 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療 2 周、4 周、8 周后聯(lián)合治療組HAMD-24 評(píng)分均低于常規(guī)治療組（P 均<0.05），見表 1。

表1 常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組患者HAMD-24 評(píng)分比較（，分）

表1 常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組患者HAMD-24 評(píng)分比較（，分）

組別 n 治療前 2 周 4 周 8 周常規(guī)治療組 50 44.10±2.85 28.08±3.24 16.64±2.48 13.00±1.59聯(lián)合治療組 50 43.00±2.96 18.40±2.93 11.78±2.36 7.86±1.60 t 值 1.723 14.655 10.202 15.96 P 值 0.091 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者SCL-90 抑郁因子T 分評(píng)分比較

治療前兩組患者SCL-90 抑郁因子T 分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療 2、4 和 8 周后，聯(lián)合治療組SCL-90 抑郁因子T 分均低于同期常規(guī)治療組（P 均<0.05），見表 2。

表2 常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組患者SCL-90 抑郁因子T 分評(píng)分比較（，分）

表2 常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組患者SCL-90 抑郁因子T 分評(píng)分比較（，分）

組別 n 治療前 2 周 4 周 8 周常規(guī)治療組 50 93.30±5.38 80.18±6.27 62.86±5.18 45.98±3.67聯(lián)合治療組 50 94.62±5.82 68.58±6.80 55.40±5.39 37.14±4.43 t 值 -1.487 9.856 7.338 11.784 P 值 0.143 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作青少年患者BPRS 評(píng)分比較

常規(guī)治療和聯(lián)合治療組中，伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作青少年患者各15 例，治療前兩組患者BPRS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2、4 和8 周后，聯(lián)合治療組患者BPRS評(píng)分均低于同期常規(guī)治療組（P 均<0.05），見表3。

表3 常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組患者BPRS 評(píng)分比較（，分）

表3 常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組患者BPRS 評(píng)分比較（，分）

組別 n 治療前 2 周 4 周 8 周常規(guī)治療組 15 69.13±7.42 50.9±3.89 33.80±2.93 21.93±2.05聯(lián)合治療組 15 70.07±7.09 40.66±2.28 20.80±1.26 14.47±4.26 t 值 -0.340 9.282 16.037 6.516 P 值 0.739 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組患者總有效率比較

治療8 周后，常規(guī)治療組患者的總有效率低于聯(lián)合治療組（χ2=9.360，P<0.05），見表 4。

表4 常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

本研究以100 例首發(fā)重度抑郁發(fā)作青少年患者為研究對(duì)象，rTMS 聯(lián)合抗抑郁藥物治療組患者在治療 2、4 和 8 周后，HAMD-24 評(píng)分、SCL-90 抑郁因子T 分均低于同期常規(guī)治療組。伴有精神病性癥狀的青少年患者，聯(lián)合治療組的精神病性癥狀緩解優(yōu)于常規(guī)藥物治療組。經(jīng)過8 周治療后，聯(lián)合治療組患者的總有效率為94%，高于常規(guī)治療組，提示rTMS 聯(lián)合抗抑郁藥物治療青少年首發(fā)重度抑郁的療效優(yōu)于單純藥物治療。

目前，抑郁發(fā)作的治療仍以藥物治療為主要手段，通過系統(tǒng)的藥物治療可緩解臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。但仍有30%以上抑郁發(fā)作患者，特別是重度抑郁發(fā)作的青少年患者在采用多種抗抑郁藥物治療后癥狀仍難以得到緩解[10]。重度抑郁發(fā)作青少年患者其核心癥狀（情緒低落、興趣減退、動(dòng)力不足）較成人更為明顯，嚴(yán)重影響青少年患者的社會(huì)功能，增加自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)，因此盡快改善抑郁癥狀尤為重要。

rTMS 作為一種新興的電磁刺激治療方式，因無創(chuàng)、無痛、非侵入性，通過不同頻率的感應(yīng)電流作用于大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，提高腦區(qū)背外側(cè)前額葉的神經(jīng)元興奮性，改善低落情緒，通過刺激外側(cè)眶額葉的神經(jīng)元，改善快感缺失，提高興趣，達(dá)到治療疾病目的[11]，在臨床各類神經(jīng)精神疾病治療中廣泛應(yīng)用，且被納入美國精神病協(xié)會(huì)發(fā)布的《抑郁癥治療實(shí)用指南（第三版）》。rTMS 在治療抑郁發(fā)作方面，可縮短癥狀緩解時(shí)間，增強(qiáng)療效，加速或增強(qiáng)抗抑郁藥物的療效[12]。rTMS 聯(lián)合藥物治療比單一用藥治療抑郁發(fā)作更為有效、安全，能有效提高或抑制神經(jīng)元興奮性，提高藥物的效能，快速改善情緒低落癥狀、提高興趣、增加快感，促進(jìn)核心癥狀的改善，從而提高患者的動(dòng)力、執(zhí)行力、注意力；對(duì)于伴有精神病性癥狀的重度抑郁患者，能更有效改善精神病性癥狀，改善認(rèn)知功能，達(dá)到臨床緩解，盡快恢復(fù)社會(huì)功能[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)藥物治療相比，rTMS 聯(lián)合藥物治療青少年重度抑郁發(fā)作可快速改善患者的抑郁及伴發(fā)的精神病性癥狀，且總有效率高，可獲得較好的治療依從性。

綜上所述，rTMS 作為新技術(shù)、新方法，聯(lián)合藥物治療重度抑郁發(fā)作青少年患者，可有效改善患者抑郁情緒，提高治愈率，盡快恢復(fù)患者社會(huì)功能，值得在臨床推廣。