辛榮超，黨建軍，樊效鴻，鄭 勇，李 強(qiáng)，鄭 宇，賈承明，張寶慶

（1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.四川省中醫(yī)院，四川 成都 610000）

頸性眩暈（cervical vertigo，CV）是指由于頸部病變所致的椎動(dòng)脈供血不足進(jìn)而引發(fā)的眩暈，常出現(xiàn)頭暈、眩暈或伴有頸部疼痛等癥狀[1]。本病有不斷年輕化趨勢(shì)，單獨(dú)疾病表述，多特指頸椎病引起的眩暈。目前尚缺乏公認(rèn)的病理機(jī)制和特異性檢查方法[2]。頸椎退行性改變，小關(guān)節(jié)紊亂刺激交感神經(jīng)，誘發(fā)椎動(dòng)脈收縮及痙攣，導(dǎo)致后循環(huán)缺血不足是頸性眩暈的主要發(fā)病機(jī)制[3-4]。手法治療是本病最常用、最有效的非手術(shù)療法[5]。我院在長(zhǎng)期臨床治療中總結(jié)出一套有效治療頸性眩暈的手法——脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法[6]。本研究通過(guò)與常規(guī)推拿手法對(duì)比，觀察了該手法治療頸性眩暈的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 頸性眩暈標(biāo)準(zhǔn) 頸椎退行性改變引起的頸性眩暈診斷參照《眩暈診治專家共識(shí)》[7]，采取排除法診斷：（1）眩暈的癥狀特點(diǎn)為頸椎局部疼痛，頸肩部有2個(gè)固定壓痛點(diǎn)；（2）頸椎側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線檢查顯示頸椎椎體不穩(wěn)定；（3）椎動(dòng)脈血流速度檢查異常；（4）排除腦源性、耳源性、精神源性眩暈。

1.1.2 病變節(jié)段判斷 觀察標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線，觀察椎體的后緣有無(wú)出現(xiàn)臺(tái)階、雙邊征等影像學(xué)表現(xiàn)；患者主訴癥狀結(jié)合查體確定患者的體征節(jié)段。兩者結(jié)合判定病變節(jié)段[8]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《眩暈診治專家共識(shí)》中頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡30～70歲；（3）進(jìn)行了頸椎側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線檢查及椎動(dòng)脈血流速度B超檢查；（4）能堅(jiān)持治療，配合臨床療效觀察及檢查，完成隨訪。

1.3 排除指標(biāo)（1）其他原因（腦源性，耳源性）引起的眩暈；（2）未能按照規(guī)定治療，自行退出，以及資料不全影響療效判定或無(wú)法判斷療效者；（3）合并腫瘤、結(jié)核，以及心、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病無(wú)法行手法操作者。

1.4 研究對(duì)象 本研究項(xiàng)目經(jīng)過(guò)陜西省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，研究?jī)?nèi)容和方法符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和要求。選取2020年1—12月陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨科門診就診的CV患者180例，男48例,女132例,年齡30～68歲。按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組各90例。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法治療，操作可歸納為查、定、牽、整、觀5個(gè)步驟。（1）查：即檢查與查體。詳細(xì)查體尋找患者局部具體的壓痛點(diǎn)，檢查頸椎側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線。（2）定：即確定責(zé)任椎間隙，確定治療時(shí)拇指固定部位。（3）牽：即牽引，主要包括調(diào)整牽引方向及牽引力量[9]，施術(shù)者站于患者身后，以頸椎壓痛點(diǎn)在左側(cè)為例，施術(shù)者右手第二指骨近節(jié)橈側(cè)或虎口處固定于患者枕骨粗隆下，右手拇指固定于壓痛點(diǎn)稍下方椎板，固定在椎板處拇指保持按壓力量，施術(shù)者左前臂托住患者下頜共同固定頭部，同時(shí)向上用力，牽引與按壓同時(shí)進(jìn)行，同時(shí)向上用力，固定頭后側(cè)的拇指固定在壓痛點(diǎn)稍下方椎板，固定在椎板處拇指保持按壓力量，牽引與按壓同時(shí)進(jìn)行，同時(shí)可以前后稍微晃動(dòng)頭部（一般為5°～10°），使緊張的肌肉韌帶放松，保持固定右手拇指一直保持下壓力量，使?fàn)恳牧α考性诨疾￠g隙。（4）整：即整復(fù)，整理恢復(fù)責(zé)任椎間隙。通過(guò)牽引狀態(tài)下前后向上的合力，患側(cè)拇指向內(nèi)向下的壓力及推力，糾正椎體旋轉(zhuǎn)。（5）觀：即觀察、關(guān)注、觀望。進(jìn)行詳細(xì)的查體，觀察患者原來(lái)壓痛點(diǎn)疼痛的情況[10]。

1.5.2 對(duì)照組 采用常規(guī)推拿治療手法，應(yīng)用《推拿學(xué)》[11]中成人頸椎病推拿手法治療。患者取坐位，術(shù)者分別按揉風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、肩中俞、肩外俞等穴。而后，運(yùn)用 袞扌法放松斜方肌及頸椎深層肌肉群5～10 min，然后使用拿法，拿揉項(xiàng)部及斜方肌部位，最后采用坐位拔伸法牽引頸椎。

治療組與對(duì)照組手法均每日治療1次，連續(xù)治療14 d。兩組手法治療后均告知頸椎靜力功能鍛煉方法：取坐位，調(diào)勻呼吸，雙手在后枕部交叉放置，頸部與雙手同時(shí)用力，頸部向后推雙手，雙手向前推頸部，使頸椎始終保持在中立位，頸部肌肉緊張后持續(xù)5 s，放松3 s后重復(fù)鍛煉；每次功能鍛煉15 min，2次/d。

1.6 觀察指標(biāo)（1）眩暈程度：分別在治療前、治療結(jié)束后根據(jù)眩暈及其伴隨癥狀評(píng)定頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分[12]，從眩暈、頭痛、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、視物模糊、心悸胸悶、頸肩臂痛7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，癥狀越輕。（2）椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前及療程結(jié)束后均行椎動(dòng)脈B超檢查，對(duì)比椎動(dòng)脈血流的各項(xiàng)參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度（peak blood flow velocity，VP）、舒張末期流速（diastolic blood flow velocity，VD）、平均血流速度（mean blood flow velocity，VM）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsation index，PI）。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]擬定。治愈：眩暈完全消失，旋頸試驗(yàn)陰性，勞動(dòng)及生活能力恢復(fù)到正常水平；顯效：眩暈明顯減輕，旋頸試驗(yàn)陰性，勞動(dòng)及生活能力顯著改善；有效：眩暈有所緩解，勞累后會(huì)偶見(jiàn)頸部不適及眩暈加重的現(xiàn)象，生活質(zhì)量改善；無(wú)效：眩暈未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，日常工作和生活受到嚴(yán)重影響。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分比較 兩組患者治療前眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，兩組患者治療后評(píng)分均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組患者眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,兩組患者治療后惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表3～5）

表3 兩組患者治療前后眩暈、頭痛評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后眩暈、頭痛評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后視物模糊、頸肩臂痛評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后視物模糊、頸肩臂痛評(píng)分比較（，分）

2.4 兩組患者治療前后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前VP、VD、VM、PI及RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，兩組患者治療后VP、VD、VM均提高，PI、RI均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組患者治療后VP、VD、VM均高于對(duì)照組，RI、PI均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表6～10）

表5 兩組患者治療前后惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶評(píng)分比較（，分）

表5 兩組患者治療前后惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶評(píng)分比較（，分）

表6 兩組患者治療前后LVP、RVP 比較（，cm/s）

表6 兩組患者治療前后LVP、RVP 比較（，cm/s）

表7 兩組患者治療前后LVD、RVD 比較（，cm/s）

表7 兩組患者治療前后LVD、RVD 比較（，cm/s）

表8 兩組患者治療前后LVM、RVM 比較（，cm/s）

表8 兩組患者治療前后LVM、RVM 比較（，cm/s）

表9 兩組患者治療前后LRI、RRI 比較（）

表9 兩組患者治療前后LRI、RRI 比較（）

表10 兩組患者治療前后LPI、RPI 比較（）

表10 兩組患者治療前后LPI、RPI 比較（）

3 討論

頸性眩暈屬中醫(yī)學(xué)中“項(xiàng)痹”“眩暈”等范疇[14]。頸性眩暈往往是由于長(zhǎng)期不正確的頸椎姿勢(shì)及慢性勞損導(dǎo)致的筋傷病，由筋及骨，出現(xiàn)“筋”“骨”失衡，清竅失養(yǎng)，而致眩暈[15]?！敖畛霾?，骨錯(cuò)縫”是頸性眩暈病理狀態(tài)，中醫(yī)治療關(guān)注功能及組織平衡，強(qiáng)調(diào)對(duì)“筋骨”的治療，以達(dá)到筋骨平衡的狀態(tài)[16]。脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法秉承長(zhǎng)安朱氏骨傷流派“筋骨并重，理筋為主”的學(xué)術(shù)思想，治療上采用頸椎牽引配合正骨手法，輔以頸椎功能鍛煉。頸椎牽引屬“理筋”范疇，牽引可行氣活血，解除筋痙攣、筋粘連的病理狀態(tài)；正骨手法可調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，恢復(fù)頸椎正常序列；頸椎功能鍛煉可長(zhǎng)期維持頸椎正確姿勢(shì)，屬“廣義理筋”[8]的范疇。手法和功能鍛煉的共同“理筋”作用，可達(dá)到“理筋正骨”“筋骨平衡”的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸性眩暈是基于頸椎退行性改變引起的眩暈[17]，癥狀多在頸肩部酸楚疼痛的基礎(chǔ)上，伴隨眩暈及交感神經(jīng)激惹癥狀，如心慌、惡心、嘔吐、出汗等[18-19]。研究表明CV發(fā)生與椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常密切相關(guān)[20-21]。椎動(dòng)脈的血管超聲檢查可以顯示椎動(dòng)脈血流動(dòng)態(tài)，可以作為評(píng)價(jià)頸性眩暈治療效果的指標(biāo)之一[22]。頸椎退行性改變，小關(guān)節(jié)紊亂，刺激周圍交感神經(jīng)叢引起椎動(dòng)脈血管痙攣，椎動(dòng)脈血流阻力增加，從而造成椎動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)紊亂，引起后循環(huán)缺血，最終造成眩暈[20]。脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法操作時(shí)，術(shù)者先將患者頭頸向上提托，緩慢施加縱向拔伸力，持續(xù)牽引，緩解肌肉痙攣，同時(shí)拇指頂推在病變節(jié)段紊亂關(guān)節(jié)囊后側(cè)，調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，能解除交感神經(jīng)受到的異常刺激，改善椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，從而使眩暈及其伴隨癥狀消失。

脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：（1）根據(jù)頸椎側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線檢查，判斷病變節(jié)段穩(wěn)定的姿勢(shì)，在穩(wěn)定姿勢(shì)下施加縱向牽引力，避免旋轉(zhuǎn)引起的頸椎損傷風(fēng)險(xiǎn)；（2）操作時(shí)拇指直接作用于病變節(jié)段，整復(fù)小關(guān)節(jié)紊亂，相對(duì)于頸椎的旋轉(zhuǎn)扳法需要通過(guò)多個(gè)鏈節(jié)的應(yīng)力傳遞，間接作用于病變節(jié)段，此手法作用力更直接。因此，脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法具有安全精準(zhǔn)的特點(diǎn)。

研究表明，中醫(yī)手法治療頸性眩暈療效確切[23]。丁海濤等[4]使用坐位拔伸微調(diào)手法治療145例頸性眩暈患者，療效顯著，有效率為94.59%。張曉峰以整脊手法為主，通過(guò)調(diào)整頸椎的“骨錯(cuò)縫”治療頸性眩暈患者，可改善椎動(dòng)脈的血供,控制眩暈癥狀[16]。本研究結(jié)果顯示：治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。治療組患者治療后眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛評(píng)分均高于對(duì)照組，提示采用脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法能更明顯改善CV患者眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛癥狀。脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法與常規(guī)推拿手法均能通過(guò)牽引治療緩解頸肩部肌肉痙攣，但應(yīng)用脊柱牽引狀態(tài)下整復(fù)手法時(shí)，通過(guò)定點(diǎn)整復(fù)手法，糾正小關(guān)節(jié)紊亂、改善血液循環(huán)、促進(jìn)炎性代謝產(chǎn)物吸收，能更顯著改善眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛癥狀。但兩組患者在惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶癥狀治療上效果相當(dāng)，可能上述癥狀與頸椎牽引治療相關(guān)，兩組手法操作均可通過(guò)頸椎牽引緩解肌肉痙攣。兩種治療方案均能改善LVA、RVA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但治療組患者VP、VD、VM數(shù)值提高更明顯，PI、RI指數(shù)降低更明顯，提示采用脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法能更明顯改善椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。研究[24]表明，整脊手法可以調(diào)節(jié)椎－基底動(dòng)脈的血流速度，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有良性影響。方建啟等[25]認(rèn)為整脊推拿治療可以調(diào)整脊柱秩序和功能紊亂，從而使椎動(dòng)脈壓迫減少，降低周圍神經(jīng)和軟組織的牽張。脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法通過(guò)定點(diǎn)整復(fù)手法將錯(cuò)位的頸椎小關(guān)節(jié)復(fù)位，解除交感神經(jīng)刺激，減輕血管外周阻力，增加血管壁彈性，增快椎動(dòng)脈流速，改善椎動(dòng)脈供血情況，最終達(dá)到緩解眩暈癥狀的作用。但本研究仍然存在不足，本手法的主要作用之一是整復(fù)病變節(jié)段，但目前尚無(wú)頸椎側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線病變節(jié)段角度及位移變化指標(biāo)的測(cè)量分析結(jié)果，尚需本課題組進(jìn)一步重點(diǎn)研究。

綜上，脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法治療CV患者，可有效減輕眩暈程度，改善臨床癥狀，改善椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高臨床療效。脊柱牽引狀態(tài)下定點(diǎn)整復(fù)手法具有精準(zhǔn)治療、療效顯著的特點(diǎn)，具有廣泛的應(yīng)用前景。