高嘉豪，趙芮,祝頌,高善語,王本軍

直腸脫垂(rectal prolapse)是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端腸壁黏膜或全層向下移位而脫垂于肛門，常引起肛門黏液滲出、出血、失禁及便秘等癥狀，直腸脫垂可分為直腸外脫垂(ERP)和直腸內(nèi)脫垂(IRP)或直腸腸套疊[1]。直腸癌伴發(fā)直腸脫垂在臨床較為少見，目前臨床上尚無完備的診療策略。

1 臨床資料

患者，男性，62歲，主因直腸脫垂嵌頓12 h于2020年12月4日入院?；颊?2 h前無明顯誘因出現(xiàn)便后肛內(nèi)腫物脫出嵌頓于外，疼痛難忍，影響正常大便，無明顯便血，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予藥物鎮(zhèn)痛治療，后轉(zhuǎn)入我院，查體各項生命體征基本正常，因患者智力缺陷，仔細詢問患者及家屬后，得知患者既往偶有大便帶血，無肛內(nèi)腫物脫出病史，未系統(tǒng)診治。

入院專科檢查：騎伏位肛內(nèi)腫物脫出嵌頓于外，可見呈環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞脫出肛外，長約10 cm，呈圓柱狀，鮮紅色，直徑約10 cm，觸之較厚，有彈性，不能復位，后方脫出直腸上可見不規(guī)則腫物，大小約5 cm×6 cm，觸之出血，質(zhì)地較硬，活動度差(圖1)。入院診斷：①直腸脫垂嵌頓；②直腸腫物性質(zhì)待查；③智力低下。

圖1 患者入院時情況，可見環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞脫出肛外，長約10 cm，后方附著一大小約5 cm×6 cm腫物，活動性較差，觸之可見出血;圖2 患者第一次內(nèi)鏡下活檢(HE,×200);圖3 患者術后腫物組織病理學檢查(HE,×200)

入院主要實驗室檢查，腫瘤標記物：癌胚抗原158 ng/mL(正常值[下同]≤5)，甲胎蛋白9.13 ng/mL(≤7)；前列腺特異抗原：5.620 ng/mL(0～4)；鱗狀細胞相關抗原2.388 ng/mL(0～2.5)；住院生化：總蛋白61.1 g/L(65.0～85.0)，白蛋白32.4 g/L(40.0～55.0)，前白蛋白184 g/L(200～430)，同型半胱氨酸21.6 μmol/L(4～15.4)，血漿D-二聚體2.67 μg/L(0～0.50)；血常規(guī)：白細胞10.98×109/L(3.50～9.50)，中性粒細胞9.64×109/L(1.80～6.30)，淋巴細胞0.93×109/L(1.10～3.20)，紅細胞2.40×1012/L(4.30～5.80)，血紅蛋白52 g/L(130～175)。

入院輔助檢查，全腹增強掃描診斷：①考慮直腸脫垂、脫出物左側(cè)壁軟組織增厚，請結(jié)合臨床；②肝內(nèi)鈣化灶；肝小囊腫表現(xiàn)；③結(jié)腸擴張并內(nèi)容物。盆腔增強MR診斷：①考慮直腸脫垂；直腸壁占位并周圍小淋巴結(jié)顯示，符合直腸CA表現(xiàn)，請結(jié)合臨床；②符合前列腺增生的MR表現(xiàn)。電子結(jié)腸鏡檢查示：降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸未見明顯異常，直腸可見不規(guī)則黏膜隆起，占據(jù)腸腔約1/2周，上覆有白苔，表面質(zhì)脆，易出血，活檢鉗觸之較硬。術前病理檢查(圖2)診斷(直腸)腺癌。

患者入院時有貧血及嚴重感染的表現(xiàn)，需要積極糾正貧血及感染，且患者首次出現(xiàn)直腸腫物脫出伴隨直腸脫垂情況，對直腸腫物性質(zhì)不了解，因此在局麻下對患者進行直腸脫垂復位，為患者進行下一步的診斷充分的贏取了時間，避免了急診手術的風險。

明確患者腫物性質(zhì)，綜合評估一般狀況良好可耐受手術后，于2020年12月15日行經(jīng)腹會陰直腸癌切除術。術后病理檢查示：(直腸)管狀腺癌(中度分化)，體積約6 cm×5.5 cm×3 cm，盤狀隆起型，浸達深肌層；未累及外膜切除面。近切線，遠切線、一站淋巴結(jié)(10)枚，二站淋巴結(jié)(3枚)、中間組淋巴結(jié)(7枚)、系膜根部淋巴結(jié)(1枚)均未查見癌。免疫組化(IHC)：P53(+)，Syn(-),LRP(+)，CEA(3+)，CDX-2(3+)，MLH1(+)，MSH2(2+)，MSH6(2+)，PMS2(2+)，Her2(-)，Villin(3+)，Topo-Ⅱ(+)3級，CD34 血管(+)，D2-40(-)，Ki67(+)80%。患者術后恢復良好，2021年1月15日患者好轉(zhuǎn)出院，隨訪至2021年4月，患者直腸脫垂及直腸癌均未復發(fā)。

2 討論

直腸脫垂成人的發(fā)病年齡多集中在50歲以上，且女性多于男性，男女發(fā)病比率約為5∶1[1]。目前對于直腸癌伴發(fā)直腸脫垂的病因尚不十分清晰，有研究指出直腸脫垂原因可能是腫瘤加重了腸道的負擔，正常的腸道蠕動促進其向外推擠腸黏膜，導致腸黏膜堆積并脫出于肛門外[6]。另外胃腸道腫瘤的堵塞，導致腹部壓力增加，也是引起直腸脫垂的一個重要原因[7]。另一方面直腸黏膜反復受刺激產(chǎn)生炎癥，在炎癥基礎上激發(fā)直腸腺瘤樣病變，而腺瘤樣病變長期不治療有可能惡變[8]，國外一項回顧性研究表明直腸脫垂患者患結(jié)直腸癌的發(fā)病率提高了4.2倍[9]。

手術是目前治療直腸外脫垂的主要治療措施，臨床治療直腸脫垂的手術約有50余種[2]，主要分為會陰入路和腹部入路[3]，但各有利弊，需要充分評估患者的全身情況及疾病的嚴重程度來選擇適當?shù)氖中g方式。

國內(nèi)外直腸脫垂伴直腸癌的報道文獻報道較相對少見，目前還沒有完備的治療策略。國內(nèi)外在解決直腸癌伴直腸脫垂患者的手術方式有很多種，陳濤等[4]報道了1例直腸癌伴直腸脫垂嵌頓的患者，急診行經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(Altemeier術)，但該術式無法清掃直腸系膜淋巴結(jié)，不能達到根治腫瘤的目的，因此只能作為急診處理完全型直腸癌伴直腸脫垂嵌的一種選擇。Scheidbach H等[5]報告了1例直腸腺癌伴直腸全層脫垂患者，為其行直腸前切除手術并Ⅰ期吻合。Yamamoto等[6]在完成相關輔助檢查，排除轉(zhuǎn)移可能性后，運用腹腔鏡低位前切除術完成1例直腸脫垂伴直腸癌病人，將腫瘤完整切除的同時極大限度的保留了肛門的功能，患者術后恢復良好。本例患者入院時具有貧血及嚴重感染的表現(xiàn)，且直腸腫物性質(zhì)不了解，選擇在局麻下對患者進行直腸脫垂復位，避免了急診手術的風險，明確腫瘤性質(zhì)后行經(jīng)腹會陰直腸癌切除術及淋巴結(jié)清掃治療，取得滿意的效果。手術方式的選擇應遵循無瘤原則的基礎上，避免后期直腸脫垂的再次發(fā)生，最大程度地改善患者的預后，減少患者術后并發(fā)癥，以保證患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，直腸脫垂既可作為結(jié)直腸癌的首發(fā)癥狀，也可能是隱匿性腸道疾病的表現(xiàn)特征。對于首次出現(xiàn)直腸脫垂的患者及直腸脫垂長期遷延沒有及時治療的患者，均應充分強調(diào)結(jié)腸鏡檢查的重要性，確保直腸脫垂不是直腸或乙狀結(jié)腸隱匿性腫瘤的表現(xiàn)癥狀。