汪慧霞,張彩鳳,常勇生,韓宇

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)是一種革蘭氏陰性螺旋形微需氧細菌，感染了世界上一半以上的人口[1]。H.pylori是慢性胃炎、消化性潰瘍[2]、遠端胃癌和胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的主要危險因素[3]。因此，H.pylori感染的治療具有重要意義。目前國內外共識推薦鉍劑四聯(lián)療法作為初始治療療法[4]，但由于抗生素抵抗、藥物相關不良反應等導致根除率下降，迫切需要尋找一種更好、更安全的替代療法。益生菌如雙歧桿菌、乳桿菌、酵母菌，已經(jīng)在體外和H.pylori感染的實驗模型中表現(xiàn)出抗H.pylori的活性[5]。其機制可能為通過調節(jié)炎性因子，減輕胃黏膜炎癥，提高H.pylori感染根治的成功率[6]。因此本實驗通過分析益生菌聯(lián)合鉍劑四聯(lián)療法在H.pylori感染消化性潰瘍中的治療效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年10月至2019年9月就診于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化科的H.pylori感染的消化性潰瘍患者255例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組。A組85例患者，其中女性29例，男性56例，平均年齡(46.78±14.15)歲；B組85例患者，其中女性35例，男性50例，平均年齡(46.80±16.46)歲；C組85例患者，其中女性24例，男性61例，平均年齡(47.50±16.04)歲。三組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(審批號：2016206)，受試者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①胃鏡檢查示消化性潰瘍患者；②13C或14C-尿素呼氣試驗(13C-UBT或14C-UBT)，任何一項陽性即判定為H.pylori感染；③既往未接受過正規(guī)根除H.pylori治療。

1.2.2 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女；②有相關藥物禁忌癥；③近2～4周內服用過鉍劑、益生菌、質子泵抑制劑、抗菌藥物、具有殺菌作用的中藥等；④心、肝、腎功能不全者。

1.2.3 終止標準 ①治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應；②治療效果差，無法繼續(xù)進行試驗；③治療期間妊娠；④未能遵醫(yī)囑服藥治療。

1.3 研究方法

1.3.1 A組(含鉍劑四聯(lián)療法) 枸櫞酸鉍鉀膠囊(蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準字H10983158，規(guī)格：300 mg×24粒/盒)600 mg/次，2次/d；雷貝拉唑鈉腸溶片(珠海潤都民彤制藥有限公司，國藥準字H20050228，規(guī)格：10 mg×4粒/盒)10 mg/次，2次/d；克拉霉素片(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10960227，規(guī)格：250 mg×6粒/盒)500 mg/次，2次/d；阿莫西林膠囊(昆明貝克諾頓制藥有限公司，國藥準字H53021880，規(guī)格：500 mg×16粒/盒)1 000 mg/次，2次/d，療程共14 d。早晚餐前30分鐘口服枸櫞酸鉍鉀膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶片，早晚餐后口服克拉霉素片及阿莫西林膠囊。

1.3.2 B組(布拉氏酵母菌膠囊聯(lián)合含鉍劑四聯(lián)療法) A組用藥基礎上聯(lián)合布拉氏酵母菌膠囊(法國百科達藥廠，批準文號：s20150052，規(guī)格：250 mg×10粒/盒)500 mg/次，2次/日，療程共14 d。早晚餐前30分鐘口服布拉氏酵母菌膠囊(與抗菌藥物間隔至少2 h交替服用)。

1.3.3 C組(雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片聯(lián)合含鉍劑四聯(lián)療法) A組用藥基礎上聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S19980004，規(guī)格：500 mg×12粒/盒)2 000 mg/次，3次/日，療程共14 d。早晚餐前30分鐘口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(與抗菌藥物間隔至少2 h交替服用)。

以上14 d療程完成后，A組、B組、C組患者均繼續(xù)服用雷貝拉唑鈉腸溶片(10 mg/次，1次/日)治療28 d。

1.4 觀察指標及療效判斷標準

1.4.1 血清白細胞介素-17(interleukin 17,IL-17)、干擾素-γ(Interferon-γ,IFN-γ)變化情況 抽取患者空腹狀態(tài)下外周靜脈血，離心20 min(轉速3 000 r/min)分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-17、IFN-γ，試劑購自美國Sigma公司，檢測儀器為德國BAYERADVIO2400全自動生化分析儀，檢測操作嚴格按照儀器使用規(guī)范及試劑盒說明書進行。

1.4.2 臨床癥狀評分 于治療前后評估患者消化道癥狀，包括腹痛、反酸、腹脹、納差，按照嚴重程度分別計0～3分，分值越高則表示癥狀越嚴重，計算各癥狀評分之和[7]。

1.4.3 臨床療效 治療完成后4周再次復查胃鏡，評估標準為[8]：①痊愈,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜水腫消退，潰瘍面形成瘢痕或者消失，周圍組織炎癥消失，患者沒有相關臨床癥狀和體征；②顯效,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)周圍組織炎癥明顯減輕，潰瘍面消失，患者臨床癥狀和體征明顯緩解或全部消失；③有效,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)周圍組織炎癥減輕不明顯，潰瘍面縮小50%以上，患者臨床癥狀和體征顯著緩解；④無效,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍面縮小不到50%，患者臨床癥狀無明顯改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.4H.pylori根除率H.pylori根除成功的標準為：治療完成后4周空腹行13C-UBT或14C-UBT[4]，結果為陰性者。

1.4.5 不良反應發(fā)生情況 觀察并記錄患者治療期間出現(xiàn)的藥物相關不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法

2.1 患者血清IL-17、IFN-γ變化比較

所有入選患者中按要求完成治療者共有243例，完成率95.29%。三組治療前血清IL-17、IFN-γ水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。三組治療后血清IL-17、IFN-γ明顯低于治療前(均P<0.05)，B組、C組治療后血清IL-17、IFN-γ低于A組(均P<0.05)，B組治療后血清IL-17、IFN-γ低于C組(P>0.05)，見表1。

表1 血清IL-17、IFN-γ水平變化比較

2.2 患者臨床癥狀評分比較

三組治療前臨床癥狀評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。三組患者治療后臨床癥狀評分均低于治療前(均P<0.05)。B組、C組治療后癥狀評分低于A組，(均P<0.05)。B組治療后癥狀評分低于C組(P>0.05)。見表2。

表2 臨床癥狀評分比較分)

2.3 患者臨床療效比較

B組、C組總有效率明均顯高于A組(均P<0.05)。B組總有效率高于C組(P>0.05)。見表3。

表3 三組的總有效率比較 [n(%)]

2.4 復查13C-UBT或 14C-UBT結果

按ITT分析及PP分析，B組及C組的根除率均大于A組(均P<0.05)，B組的根除率大于C組(P>0.05)。見表4。

表4 三組 H.pylori根除率比較 [%(n/N)]

2.5 不良反應發(fā)生情況

A組患者有6例出現(xiàn)不良反應，B組、C組患者均有5例出現(xiàn)不良反應，均較輕微，三組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組不良反應發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

消化性潰瘍是一種非常常見的疾病，其中2/3消化性潰瘍的患者沒有臨床癥狀。有癥狀的患者主要表現(xiàn)為上腹痛，可能與消化不良[10]、腹脹、惡心或早飽有關[11]。大多數(shù)患者消化性潰瘍與H.pylori和非甾體抗炎藥的使用有關[12]。目前，Maastricht五國共識建議使用基于鉍的四聯(lián)療法或非鉍聯(lián)合療法(PPI、阿莫西林、克拉霉素和硝基咪唑)治療H.pylori感染10～14 d，以達到>90%的根除率[13]。然而，隨著抗生素的廣泛和不當使用，H.pylori對抗生素耐藥性不斷增加，H.pylori根除率持續(xù)降低，并且細菌毒力增強，藥物不良反應及患者依從性降低等進一步降低了根除效果[14]。因此，本研究旨在確定益生菌聯(lián)合鉍劑四聯(lián)療法對H.pylori感染消化性潰瘍患者血清炎性因子、臨床癥狀評分、臨床療效的影響以及對不良反應發(fā)生情況進行分析，為益生菌在臨床實踐中的應用提供依據(jù)。

H.pylori在人胃內定植于胃上皮細胞附近，并誘導慢性炎癥[15]。H.pylori感染的局部炎癥的特點是中性粒細胞和特異性淋巴細胞滲入胃黏膜，以及各種細胞因子的產(chǎn)生，如IL-17和IFN-γ等[16]。IL-17可以導致中性粒細胞在H.pylori感染的胃上皮細胞的遷移和激活，促進H.pylori感染過程中消化性潰瘍的形成[17]。IFN-γ是TH1細胞分泌的細胞因子，可以促進胃部的炎性反應，導致H.pylori感染進一步加重，促進胃腸黏膜萎縮性改變、腸化生、消化性潰瘍、甚至癌癥的形成[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組、C組IL-17、IFN-γ較治療前、A組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。B組IL-17、IFN-γ下降程度大于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示益生菌聯(lián)合鉍劑四聯(lián)療法可以明顯降低消化性潰瘍患者IL-17、IFN-γ水平，對消化性潰瘍的愈合具有積極作用。

在本研究中，B組、C組臨床癥狀評分改善程度及臨床療效均明顯高于治療前及A組，其機制可能為益生菌可以降低胃部活動，調節(jié)促炎和抗炎細胞因子之間的平衡，并且能夠釋放生物活性分子穩(wěn)定胃腸黏膜屏障，促進胃腸黏膜修復，減輕患者臨床癥狀[19-20]。這與蔣俊艷[21]、莫雅嫻[22]等研究結果一致。但B組、C組臨床癥狀評分及臨床療效無明顯差異，考慮布拉氏酵母菌與雙歧桿菌、乳桿菌在改善患者臨床癥狀與促進消化性潰瘍愈合方面效果大致相同，無明顯差異。

在H.pylori根除率的ITT、PP分析中，B組明顯高于A組，這與Hassan Seddik[23]等研究結果一致。布拉氏酵母菌體積(約10 μm)是常見益生菌菌株的10倍，較大的體表面積能夠更好的粘附病原菌，干擾H.pylori在胃黏膜的定植。它們通過與上皮細胞結合，增強胃黏膜的屏障作用，抑制H.pylori的定植和粘附，并刺激黏蛋白的產(chǎn)生[24]，從而提高治療的成功率[25]。布拉氏酵母菌還可刺激機體分泌IgA和免疫球蛋白，促進過氧化氫、短鏈脂肪酸等抗菌物質的釋放，抑制H.pylori的生長、繁殖[20, 26]。在H.pylori根除率的ITT、PP分析中，C組明顯高于A組，這與Wang[27]、Yu[28]等研究結果一致。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片是由長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌組成的復合制劑。乳桿菌在生長代謝過程中能分泌大量的抗菌肽，通過阻斷三羧酸循環(huán)途徑使H.pylori失去生長繁殖的能量，抑制H.pylori的生長。還可以通過調節(jié)TNF-α和IL-8[29]等，阻斷促炎途徑，抑制H.pylori感染后的免疫反應，降低H.pylori致病性[30]。同時，研究結果表明B組H.pylori根除率大于C組，但差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能為B組、C組所用益生菌對H.pylori的根除能力大致相同，導致兩組患者H.pylori根除率無明顯差異。

在不良反應方面，B組、C組均低于A組，但差異無統(tǒng)計學意義，提示益生菌聯(lián)合鉍劑四聯(lián)療法根治H.pylori感染，安全性較好，無明顯藥物相關不良反應。

綜上，布拉氏酵母菌膠囊、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片聯(lián)合鉍劑四聯(lián)療法能顯著改善患者臨床癥狀、提高臨床療效及H.pylori根除率，且無明顯藥物相關不良反應，對臨床應用有一定的指導價值。