曾陽,石曼曼,付蓮,陳羽

【提要】 本文報道了1例IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)合并脾大、胃底靜脈曲張的病例：64歲男性，因腹痛、黃疸、貧血、CA199進行性升高就診，排除腫瘤性病變后，結(jié)合其血IgG4顯著升高，疑診為“IgG4-RD”，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，患者癥狀緩解，各項指標顯著好轉(zhuǎn)，卻出現(xiàn)了脾大及區(qū)域性門靜脈高壓，繼續(xù)治療1年后，其脾大及區(qū)域性門靜脈高壓也得到了緩解。本病例證實：即便IgG4-RD合并脾大，仍可通過激素治療逆轉(zhuǎn)其區(qū)域性門脈高壓。

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)是一類免疫介導(dǎo)的纖維炎性疾病，可影響胰腺、膽道、唾液腺等多個器官，該病常被誤診為腫瘤、感染或其他免疫介導(dǎo)的疾病[1]。隨著2015年《IgG4-RD管理及治療國際共識》的頒布，IgG4-RD的數(shù)量正在增加，然而，IgG4-RD導(dǎo)致的區(qū)域性門脈高壓的報道很少，其治療方案仍待探討[2-11]。本文報道了一例IgG4-RD合并脾大、胃底靜脈曲張的病例，患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后病情得到緩解。

1 病歷資料

患者，男， 64歲，因“中上腹痛2月” 于2019-10-24入院。既往史：2017-01-17因“外傷”致全身多處骨折(肝膽胰脾未受損,圖1A)。2019-02-22因“左輸尿管下段結(jié)石”行碎石術(shù)。查體：腹部平、軟，中上腹壓痛。實驗室檢查：血紅蛋白 122(130～175)g/L，ALT 277(9～50)U/L，AST 75(15～40)U/L，GGT 1187(10～60)U/L，總膽紅素25.7(2～20.4)μmol/L，直接膽紅素12.5(0～6.8)μmol/L，CA199 44.82(0～37)U/mL。上腹部CT平掃+增強：胰腺體積稍增大，密度均勻，增強后未見異常強化灶；胰管稍擴張；胰周脂肪間隙清晰。膽總管胰下段變窄，并膽總管胰上段及肝內(nèi)膽管擴張，急性膽囊炎(圖1B)。胃鏡及結(jié)腸鏡無明顯異常。超聲胃鏡(EUS)：肝內(nèi)膽管增寬(11.21 mm)，膽總管上段略增寬，下段于胰腺內(nèi)呈截斷性狹窄，胰頭似可見40.36 mm×40.48 mm的腫塊，胰體回聲略粗。超聲胃鏡引導(dǎo)下的細針穿刺(EUS-FNB)排除腫瘤(圖2A-C)。予護肝、止痛治療后，患者腹痛減輕，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，于2019-11-06要求出院。

圖1 患者起病前后的胰腺CT對比 A：肝臟前下緣見少量游離氣體，胰腺形態(tài)正常、實質(zhì)密度均勻，胰管無擴張；B：膽總管下段變窄，并膽總管上段及肝內(nèi)膽管擴張、胰管稍擴張，胰腺體積稍增大，密度均勻，增強后未見異常強化灶；C：膽總管下段無明顯狹窄，膽總管上段及肝內(nèi)膽管仍輕度擴張，胰管無擴張，胰腺體積基本恢復(fù)正常，實質(zhì)密度均勻

2019-11-19患者因“皮膚黃染伴瘙癢1周”再次入院，血紅蛋白 98 g/L，ALT 102 U/L，AST 134 U/L，GGT 1 671 U/L，總膽紅素40.4 μmol/L，直接膽紅素25.4 μmol/L， CA199 113.51 U/mL，血淀粉酶33(35～135)U/L。立即行ERCP(圖2D)，植入1枚膽道支架解除膽道梗阻，膽道刷檢排除腫瘤(圖2E)。此時，患者的血IgG4結(jié)果回示：因顯著高于檢測上限，具體值無法顯示。

圖2 患者的內(nèi)鏡檢查及病理圖 A:2019-10-31 EUS-FNB 22 G穿刺針穿刺胰頭;B:2019-10-31 EUS-FNB病理圖;C:2019-10-31 EUS-FNB液基細胞涂片;D:2019-11-19 ERCP、EPBD、 ERBD;E:2019-11-19 ERCP膽道刷檢病理圖

2019-11-29患者疑診“IgG4-RD”，加用潑尼松30 mg qd診斷性治療。治療1月后，患者的癥狀緩解，血紅蛋白、ALT、AST、膽紅素、CA199恢復(fù)至正常范圍。2019-12-24 CT顯示：胰腺及膽管恢復(fù)正常(圖1C)，但脾大，脾門、胃底靜脈曲張(圖3A)。2020-05-18EUS顯示：脾門區(qū)域靜脈較治療前明顯迂曲(圖3B)，但胃鏡檢查未見靜脈曲張表現(xiàn)(圖3C)。

圖3 患者治療后出現(xiàn)脾大及脾門血管曲張 A:2019-10-26 CT,脾臟大小、形態(tài)正常，密度均勻，脾門血管無迂曲;B:2020-05-18 EUS,脾門區(qū)血管較治療前明顯迂曲;C:2020-05-18 胃鏡,食管及胃底未見靜脈顯露

2020-08-27甲潑尼龍逐漸減量至10 mg qd，并以該劑量維持治療?；颊咭话闱闆r良好，無不適，IgG4降至3(0.03～2.01)g/L，其他指標均穩(wěn)定在正常范圍。2021-04-27復(fù)查胃鏡未見靜脈曲張表現(xiàn)(圖4A)；EUS顯示：胰腺未見明顯異常，脾門區(qū)域血管無明顯擴張(圖4B)；2021-05-03腹部彩超提示：肝膽脾胰未見明顯異常，門靜脈血流通暢，未見明顯擴張(圖4C)。

圖4 患者繼續(xù)治療后脾臟及脾門血管恢復(fù)正常 A:2021-04-27 胃鏡:食管及胃底未見靜脈顯露;B:2021-04-27 EUS:胰腺未見明顯異常，脾門血管無明顯擴張;C:2021-05-03 B超:門靜脈血流通暢，未見擴張;D:2021-05-03 B超:脾臟大小、形態(tài)正常，密度均勻

2 討論

IgG4-RD是一類與免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的纖維炎癥性疾病，它可以引起多個器官的腫脹、破壞性損害甚至器官功能衰竭，由于人們對它知之甚少，故而，常與腫瘤、感染或其他自身免疫性疾病混淆[1]。IgG4-RD的共同特點是：①血IgG4水平升高；②病變器官腫瘤樣腫脹；③特異性組織病理學(xué)改變；④免疫染色提示大量IgG4陽性的漿細胞浸潤；⑤對糖皮質(zhì)激素治療有良好反應(yīng)[1,12]。3%～30%的IgG4-RD患者的血IgG4濃度正常，血IgG4升高或活檢標本中IgG4+漿細胞浸潤也可以在其他疾病中被觀察到，故而，不能單憑血IgG4升高或活檢標本中IgG4+淋巴漿細胞浸潤診斷IgG4-RD[1，13-21]。IgG4-RD最常累及胰腺(IgG4-AIP)，其次是膽道(IgG4-SC)，IgG4-SC的診斷通常具有挑戰(zhàn)性，因為它常常累及膽總管近端，難以與腫瘤導(dǎo)致的膽道梗阻相鑒別[12]。

該患者病程較短，主要表現(xiàn)為腹痛、皮膚黃染伴瘙癢，伴Hb進行性下降、CA199進行性升高，CT、EUS、ERCP顯示其胰腺腫脹、膽總管胰內(nèi)段狹窄、肝內(nèi)膽管擴張，在謹慎排除腫瘤性病變后，結(jié)合患者血IgG4水平顯著升高，選擇了診斷性糖皮質(zhì)激素治療，獲得了良好的療效，驗證了該患者確實為IgG4-RD，并且病變同時累及了胰腺及膽管(IgG4-AIP及IgG4-SC)。

糖皮質(zhì)激素是所有活動的、未經(jīng)治療的IgG4-RD誘導(dǎo)緩解的首選藥物，潑尼龍30～40 mg/d是常見的初治劑量[22]。該患者單用潑尼龍30 mg qd治療1月后，胰腺及膽道的炎癥得以控制，癥狀緩解，膽道支架自行脫落，各項指標顯著好轉(zhuǎn)，無明顯不良反應(yīng)。在隨后的1年中，潑尼龍逐漸減量至10 mg qd維持治療，患者仍無不適，血IgG4接近正常，其他指標穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，由于診斷及時、治療規(guī)范，本病例取得了良好的臨床療效。

患者在腹痛持續(xù)4月后確診IgG4-RD，診斷時未發(fā)現(xiàn)脾大及門靜脈曲張，在接受糖皮質(zhì)激素治療1月時，出現(xiàn)了脾大及區(qū)域性門脈高壓，繼續(xù)治療1年后，患者的脾大及門靜脈曲張也得到了緩解。

胰周血管受累在IgG4-AIP中的發(fā)生率可高達44%～67%，其中39%的患者脾靜脈嚴重狹窄(管腔狹窄>70%)，這可能與胰腺的炎癥及纖維化直接壓迫脾靜脈，以及胰腺炎癥擴散至胰周血管，導(dǎo)致脾靜脈狹窄、血栓形成有關(guān)，脾靜脈受累會導(dǎo)致獨特的“左側(cè)門靜脈高壓”，由于側(cè)支循環(huán)的形成，常累及胃網(wǎng)膜靜脈及胃短靜脈，表現(xiàn)為胃底靜脈曲張[4,23-25]。及時使用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防胰周靜脈受累，從而降低區(qū)域性門靜脈高壓的發(fā)生，即便在已經(jīng)發(fā)生脾靜脈受累的患者，使用糖皮質(zhì)激素可以使87%的患者脾靜脈再通，故而，在AIP引起胃靜脈曲張的早期，及時使用糖皮質(zhì)激素是一個關(guān)鍵的治療選擇[4-5，25]。1型AIP屬于IgG4-RD，故而，我們推測：IgG4-RD導(dǎo)致的區(qū)域性門靜脈高壓發(fā)病機制及治療選擇也如上述。本例患者由于及時診斷、規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素治療，其病情得到緩解，且IgG4-RD導(dǎo)致的區(qū)域性門脈高壓也得到逆轉(zhuǎn)。

然而， Goto[9]報道的3例AIP合并胃底靜脈曲張的患者顯示：門靜脈曲張的可逆性與AIP診斷時是否存在脾大有關(guān)，合并脾大的門靜脈曲張多數(shù)不可逆。對糖皮質(zhì)激素治療無效的IgG4-RD導(dǎo)致的區(qū)域性門靜脈高壓，有個案報道顯示：單純切除脾臟，術(shù)后未使用其他治療，術(shù)后觀察6月，患者的區(qū)域性門靜脈高壓不但得到緩解，其IgG4-AIP也得以治愈[2]。由于目前觀察到的AIP或IgG4-RD導(dǎo)致的區(qū)域性門靜脈高壓病例數(shù)太少，對于該類患者的治療仍有爭議。

綜上所述，建議對所有AIP或IgG4-RD導(dǎo)致胰周血管受累的患者，不論其是否存在癥狀，均需予以積極的糖皮質(zhì)激素治療，以預(yù)防其出現(xiàn)不可逆的胰腺病變或脾靜脈阻塞；對于合并脾大的患者，其脾靜脈阻塞是否可逆尚無定論，若繼續(xù)使用激素治療無效，是否積極行脾切除，尚待觀察其遠期療效。