鐘源 王羽白

1.開封市中心醫(yī)院 河南開封 475000；2.河南城建學(xué)院 河南平頂山 467000

2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發(fā)（2012）20號）明確指出，公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差價率政策，加快推進(jìn)以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合改革。據(jù)統(tǒng)計，全國公立醫(yī)院全面取消藥品加成，全年可為患者節(jié)約藥品費(fèi)用600多億元。同時，國家為維護(hù)公立醫(yī)院運(yùn)行與發(fā)展，允許醫(yī)院按照藥品進(jìn)價的15%加成率的價格銷售給病人，藥品銷售產(chǎn)生的利益留存醫(yī)院。藥品“零加成”旨在降低患者費(fèi)用，降低醫(yī)保支出，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益[1]。

我院于2017年全面取消藥品加成，經(jīng)過為期五年的實(shí)效運(yùn)營，藥品“零加成”在醫(yī)院落地的過程中，切實(shí)遇到諸多不可避免的困難。我院針對“零加成”實(shí)施過程中出現(xiàn)的一些困境予以梳理，建立藥品“零加成”匹配的長效運(yùn)營機(jī)制，同時推進(jìn)藥品“零加成”頂層設(shè)計，保證了醫(yī)改政策在我院順利推進(jìn)。

1 藥品“零加成”實(shí)施過程中遇到的問題及影響

1.1 藥品“零加成”減輕患者負(fù)擔(dān)力度有限

從目前現(xiàn)狀來看，相對于國家藥品集中采購力度，醫(yī)院層面的藥品的“零加成”擠壓藥品利潤空間的力度相對有限。只是取消了藥品流通在醫(yī)院的15%利潤，藥品出廠價及其他銷售環(huán)節(jié)的泡沫仍然存在。企業(yè)自主定價遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于出廠成本，使藥品價格偏離價值，“藥價虛高”，通過取消藥品“零加成”來減輕患者就醫(yī)的負(fù)擔(dān)力度有限。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2021〕20號）中第一項任務(wù)中的第二條明確指出，“推進(jìn)藥品耗材集中采購。常態(tài)化制度化開展國家組織藥品集中采購，逐步擴(kuò)大藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍?！敝挥兄υ谒幤飞a(chǎn)、流通環(huán)節(jié)上，擠壓中間環(huán)節(jié)虛高的價格，才能確保真正降低藥品價格。雙管齊下，在多重環(huán)節(jié)管制藥品價格虛高，才能有效減輕患者負(fù)擔(dān)，以降低藥品價格為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格、薪酬、醫(yī)保支付等綜合改革[2]。

1.2 藥品“零加成”使醫(yī)院運(yùn)營壓力增加

隨著醫(yī)保付費(fèi)政策的變革，按病種付費(fèi)管理及DRG付費(fèi)管理都是在壓縮患者就醫(yī)費(fèi)用，以解決醫(yī)保資金不足的問題。然而這些措施的實(shí)施，對醫(yī)院造成的運(yùn)營管理又添新的壓力。藥品“零加成”推行之初，按照國務(wù)院的相關(guān)醫(yī)改文件精神，公立醫(yī)院的零加成“損失”將由三部分進(jìn)行“填補(bǔ)”，即提高診療服務(wù)價格、政府補(bǔ)貼和醫(yī)院負(fù)擔(dān)。其中政策性損失財政補(bǔ)貼10%，醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)10%，另外的80%將由提高醫(yī)療服務(wù)價格來補(bǔ)償。采用模擬公立醫(yī)院補(bǔ)償模型，發(fā)現(xiàn)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，約可彌補(bǔ)57%的藥品收入損失，政府財政投入增長率達(dá)到24%，醫(yī)院總收益增長或可保持平衡。

就目前醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行狀況來看，我院市財政補(bǔ)貼資金維持原有水平，沒有增長。據(jù)了解，只有部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)能夠保證財政補(bǔ)貼到位，多數(shù)地區(qū)的相關(guān)補(bǔ)貼政策尚不完善，醫(yī)務(wù)人員需要靠超負(fù)荷工作來增加醫(yī)院業(yè)務(wù)收入，保證醫(yī)院正常運(yùn)營。

1.3 藥品“零加成”不能有效遏制藥品回扣

藥品“零加成”減少了醫(yī)院的醫(yī)療收入，但不能有效遏制藥品回扣?！傲慵映伞彪m然切斷了醫(yī)院與藥商之間的利益鏈，卻并不能切斷藥商與醫(yī)生之間的利益鏈。政府需要理順?biāo)幤飞a(chǎn)廠家——藥品銷售公司——醫(yī)院三者關(guān)系，加大對藥品回扣、商業(yè)腐敗的督查，嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥回扣的不正之風(fēng)。

此外，藥品進(jìn)入醫(yī)院之后，“零加成”并非零利潤，而是負(fù)利潤。按照藥品流通環(huán)節(jié)的要求，藥品在存儲、養(yǎng)護(hù)和分發(fā)中的要求較普通商品更高，需要消耗儲存成本、人力成本以及正常的損耗成本，當(dāng)財政補(bǔ)貼和配套措施跟不上醫(yī)院資金運(yùn)營需求時，就會使其陷入資金運(yùn)營困境，不能及時向上游企業(yè)支付藥品貨款，也會影響社會資金的使用效率和藥品行業(yè)的整體發(fā)展[3]。

1.4 藥品“零加成”后藥師價值得到體現(xiàn)

國家在藥品“零加成”后，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。在國家層面，短時間內(nèi)解決對公立醫(yī)院的投入不足，補(bǔ)償機(jī)制相對滯后的矛盾。在醫(yī)院層面，鼓勵藥師積極開展藥品使用的相關(guān)培訓(xùn)，輔助臨床醫(yī)師梳理用藥流程，使臨床藥師在服務(wù)過程中提供專業(yè)知識和專業(yè)技能，為醫(yī)院創(chuàng)造服務(wù)價值。藥品作為一種特殊商品，其存儲、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配及臨床的合理使用監(jiān)測，都需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)藥師監(jiān)管，國家對臨床藥師亦有嚴(yán)格的職業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以保證藥品質(zhì)量，有效降低藥品費(fèi)用，對藥品形成閉環(huán)管理，充分體現(xiàn)對臨床藥師勞動和專業(yè)價值的認(rèn)可。

1.5 藥品“零加成”后引入藥品零庫存管理

藥品“零加成”后，醫(yī)院的藥劑科由利潤部門轉(zhuǎn)變?yōu)榱顺杀静块T。減少藥庫儲存的藥品量，做到“零庫存”，這會大大提高藥品的周轉(zhuǎn)率，節(jié)約資金成本。藥品“零庫存”管理，并不是藥品的庫存數(shù)量真正為零，而是指通過實(shí)施庫存的有效控制，在保證藥品臨床供應(yīng)的前提下實(shí)現(xiàn)藥品庫存的最小化。藥品采購在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的支持下，可以根據(jù)藥品現(xiàn)有庫存一個月的耗用量進(jìn)行科學(xué)管控。根據(jù)HIS提取的歷史數(shù)據(jù)，測算上往期藥品使用量均值，可以作為當(dāng)期采購量的基本依據(jù)，綜合考慮藥品存儲的條件，分月初、月中兩次購買，綜合調(diào)控藥品用量。但藥品“零庫存”管理也存在不足之處。藥品有自身的特殊性，受到氣候、病種、急癥等突發(fā)因素的影響較大，藥品零庫存管理一旦預(yù)測失誤、物流延遲或某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有可能造成藥品短缺、斷貨，這會給醫(yī)生治療疾病帶來困難，耽誤患者的救治。由此可見，零庫存管理具有兩面性，還需進(jìn)一步綜合分析醫(yī)院自身情況，摸索出一套較完善的藥品管理模式[4]。

2 藥品“零加成”實(shí)施過程中帶來的思考

藥品“零加成”相關(guān)制度已在全國實(shí)施一段時間，這期間國家相繼出臺了醫(yī)用耗材零加成、藥品耗材集中采供等耗用成本管控措施。同時，出臺了按病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)等醫(yī)?？刭M(fèi)政策。為了適應(yīng)這些制度與政策，醫(yī)院需要進(jìn)一步提升自身的運(yùn)營效率和效能。

2.1 國家應(yīng)加大對醫(yī)保的投入，真正做到“低成本、廣覆蓋”

就我院目前醫(yī)保屬性的住院患者覆蓋面來看，醫(yī)保屬性患者占總住院患者比例為83.5%。按病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)等醫(yī)?？刭M(fèi)的政策的出臺，主要關(guān)注點(diǎn)是要求醫(yī)院做到看病“低成本”，納入醫(yī)保統(tǒng)籌疾病的范圍還有待進(jìn)一步拓寬，真正做到“廣覆蓋”。藥物“零加成”是為了解決患者“看病貴”的問題?！翱床‰y”“看病貴”是世界各國普遍存在的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，檢查手段的不斷更新，新型藥物的出現(xiàn)，使以前無法治愈的疾病治愈率大大提升，但同時出現(xiàn)了檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用貴等現(xiàn)象。如果與國外做一個橫向比較，目前在國內(nèi)看病并不難，在相當(dāng)醫(yī)療水平下，給予相同的治療手段，國內(nèi)看病也不貴。“看病難”“看病貴”成為當(dāng)今國內(nèi)社會一個普遍存在的問題，主要原因在于個體醫(yī)療費(fèi)用的支出占其家庭可支配收入的比例較高，大病以及醫(yī)保未覆蓋的病種可能導(dǎo)致家庭無法承受。因此，單純實(shí)施藥品“零加成”無法徹底解決“看病貴”的問題，國家應(yīng)加大對醫(yī)保的投入，真正做到醫(yī)?；颊呔戎芜^程中“低成本、廣覆蓋”。

2.2 醫(yī)保DRGs付費(fèi)體系，形成降低藥品費(fèi)用的內(nèi)在動力

醫(yī)保DRGs付費(fèi)體系的推行，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中的主觀能動性。傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)方式是完全粗放式模式。藥品費(fèi)用是價量之積，單純實(shí)施藥品“零加成”無法從根本上杜絕多開藥、多用耗材、多做檢查的問題，即不能從根本上減少患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。按疾病診斷相關(guān)分組DRG（Diagnosis-Related Groups，DRG）是指根據(jù)住院患者醫(yī)療資源消耗和治療臨床路徑的相似性，將醫(yī)療資源消耗和治療臨床路徑相似的病例劃分成疾病相關(guān)組，并以疾病相關(guān)組為單位確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)支付方式[5]。DRGs作為由國外引入的醫(yī)療績效評價體系，在國內(nèi)作為一種醫(yī)保付費(fèi)模式，雖然具有一定的局限性，但是可以達(dá)到使醫(yī)生在考慮治療方案的同時，還需考慮治療成本，最大程度地減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，其中包括減少藥品、耗材的使用，減少不必要的檢查。超支自負(fù)的醫(yī)保結(jié)算方式，有效調(diào)動醫(yī)院管理層降低成本的積極性，從而達(dá)到控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的目的，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

2.3 落實(shí)“兩個允許”，探索醫(yī)務(wù)人員年薪制度

2016年人社部發(fā)文，提出醫(yī)療衛(wèi)生人員（醫(yī)務(wù)人員）績效工資“兩個允許”，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單獨(dú)制定績效工資總量核定辦法。允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，在核定的績效工資總量內(nèi)合理提高人員獎勵水平。取消藥品加成后，多數(shù)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格尚未調(diào)整到位，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整未完全達(dá)到預(yù)期效果，加之財政投入尚未完全落實(shí)到位，養(yǎng)老保險改革形成的保費(fèi)支出和發(fā)展建設(shè)性長期負(fù)債壓力，導(dǎo)致許多公立醫(yī)院績效經(jīng)費(fèi)增長乏力，難以讓醫(yī)務(wù)人員享受到改革紅利。公立醫(yī)院績效工資改革可以將探索實(shí)行醫(yī)務(wù)人員年薪制為切入點(diǎn)，績效工資考核由經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)為主轉(zhuǎn)向以患者滿意度、學(xué)習(xí)與發(fā)展?fàn)顩r、人才培養(yǎng)、醫(yī)療水平與質(zhì)量、精神文明建設(shè)、經(jīng)濟(jì)效益、科研課題申報完成情況等多元化指標(biāo)上，降低經(jīng)濟(jì)指標(biāo)占醫(yī)生年薪收入考核的比重，使醫(yī)生的工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)到提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量上來，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，讓醫(yī)務(wù)人員享受到醫(yī)療改革的紅利。

2.4 對藥品價格全流程利潤管控，完善藥品集采體系

價格是把雙刃劍，是商品市場最活躍的因素，藥品價格影響藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售和臨床使用。藥品價格也是生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人權(quán)利及利益沖突的焦點(diǎn)。虛高的藥品價格，對生產(chǎn)企業(yè)而言是沖動的源泉。近年來藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)目及其產(chǎn)能盲目擴(kuò)大是一個明證，但是供大于求的現(xiàn)狀導(dǎo)致銷售環(huán)節(jié)的混亂，進(jìn)而成為滋生腐敗的溫床，更極大地?fù)p害了廣大患者的利益。因此，國家出臺藥品的集中采購政策，從整個藥品流通環(huán)節(jié)對藥品利潤全方位管控。但一味降價也損害了生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)的積極性，導(dǎo)致基本藥物的短缺，患者無藥可用，最終損害患者的利益。目前，主管部門需要找到藥品價格的合理區(qū)間，平衡藥品流通過程中各環(huán)節(jié)的矛盾。

2.5 規(guī)范臨床合理用藥，建立有效的評價體系

藥品“零加成”的目標(biāo)是控制藥品費(fèi)用不合理增長，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，緩解國家醫(yī)保費(fèi)用透支負(fù)擔(dān)。藥品的支出費(fèi)用除了價格外，不合理用藥也是原因之一。突出表現(xiàn)在藥物選擇不適宜，無適用癥使用藥物，藥物用法不合規(guī)、用量及用藥療程過長等。藥品費(fèi)用的控制不能只停留在藥品“零加成”，更重要的是在規(guī)范臨床路徑的基礎(chǔ)上，建立臨床藥物的使用規(guī)范，同時建立一套行之有效的評價體系。

3 結(jié)語

藥品“零加成”制度在實(shí)施過程中，醫(yī)院盡管遇到一些困境，但是不斷發(fā)現(xiàn)問題，及時進(jìn)行完善，醫(yī)院回歸的公益性步伐加大。但在減低醫(yī)療藥品費(fèi)用的同時，也要考核醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療救治水平穩(wěn)步增長。合理降低醫(yī)藥費(fèi)用、減輕群眾負(fù)擔(dān)，為廣大人民群眾質(zhì)提供質(zhì)高價廉的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)。