周 琳，吳 瓊，郭秀君，謝 穎，楊 樂(lè)，季 嫻，喬 春

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

腦卒中是指腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和相應(yīng)肢體功能障礙[1]。其中，缺血性腦卒中占80%～90%[2]，卒中所致的肢體功能障礙已成為首要的致殘?jiān)?，?yīng)得到重視[3]。目前，西醫(yī)手術(shù)和藥物治療（特別是溶栓）取得很大進(jìn)展，但也帶來(lái)不良反應(yīng)等問(wèn)題[4]。中醫(yī)具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，其中，艾灸療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，起到疏通經(jīng)脈、溫陽(yáng)散寒、扶正祛邪的作用，是中醫(yī)治療經(jīng)脈拘攣類疾患的重要手段之一[5]。灸法干預(yù)取得了良好的效果[6-7]，但在穴位選擇上尚缺乏規(guī)范性[8]。筆者旨在研究相關(guān)文獻(xiàn)并運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析灸法干預(yù)卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的穴位選擇規(guī)律，以期更好地規(guī)范護(hù)理人員灸法操作，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年5月。以“灸法、艾灸、灸、腦卒中、腦梗死、腦梗塞、腦缺血、卒中、腦血管意外、偏癱、運(yùn)動(dòng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)等作為中文關(guān)鍵詞。英文檢索以“Moxibustion”為主題詞，文章類型為“Clinical Trial”。將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入noteexpress文獻(xiàn)管理軟件。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 以艾灸為主的臨床研究（包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）及病例系列研究類文獻(xiàn)；有兩組及以上組間平行或自身前后對(duì)照的療效對(duì)比；有明確的艾灸干預(yù)方案，經(jīng)絡(luò)腧穴的選取符合標(biāo)準(zhǔn)；治療組以艾灸干預(yù)為主，可配合其他中醫(yī)干預(yù)方法；對(duì)照組不受限制；療效判定為有效；若為幾種不同灸法作對(duì)比，選取療效最佳組的干預(yù)方案；為獲得更具參考價(jià)值的選穴依據(jù)，進(jìn)一步對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和篩選，科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表、檢出的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道等類型的文獻(xiàn)；未提及具體腧穴或僅選取阿是穴的研究；治療組有3種以上干預(yù)措施。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化 腧穴名稱與歸經(jīng)參考《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）進(jìn)行規(guī)范化處理。并建立Excel表格，按照腧穴名稱、歸經(jīng)、部位、是否在針刺部位的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)、是否和針刺療法聯(lián)合干預(yù)、特定穴等進(jìn)行歸納整理。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘方法 建立包含灸法干預(yù)卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，包含穴位、穴位所屬經(jīng)絡(luò)等統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。使用SPSS Modeler 14.1統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用Apriori算法對(duì)納入文獻(xiàn)中的選穴方案進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，計(jì)算穴位集合的支持度和置信度。使用SPSS statistics 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，選擇聚類方法中的組間連接法，對(duì)納入文獻(xiàn)的穴位進(jìn)行聚類分析。

1.6 文獻(xiàn)檢索流程圖 見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2 結(jié) 果

2.1 腧穴使用頻數(shù)分析 對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的艾灸干預(yù)方案進(jìn)行匯總分析，共計(jì)納入文獻(xiàn)68篇，包含穴位119個(gè)，腧穴總使用頻數(shù)為534次，按照腧穴使用頻數(shù)的高低將腧穴進(jìn)行降序排列，結(jié)果顯示灸法應(yīng)用于CIS患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙使用頻數(shù)最高的穴位是曲池，其次為合谷、肩髃、外關(guān)等。（見圖2）

圖2 頻數(shù)前20 位的腧穴分布柱狀圖

2.2 腧穴所屬經(jīng)絡(luò)及頻數(shù)分析結(jié)果 結(jié)果顯示，納入的68篇文獻(xiàn)中包含的腧穴涉及了14條經(jīng)絡(luò)。對(duì)經(jīng)絡(luò)上腧穴使用頻數(shù)及所占百分比、每條經(jīng)絡(luò)上使用腧穴數(shù)量及所占百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手陽(yáng)明大腸經(jīng)上的腧穴使用頻數(shù)最高，共計(jì)150次，占比28.09%（150/534）；其次為足少陽(yáng)膽經(jīng)，共計(jì)59次，占比11.05%（59/534）。而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上選擇的腧穴最多，共有22個(gè)。（見表1）

表1 腧穴歸經(jīng)情況統(tǒng)計(jì)表

2.3 肢體各部位選穴數(shù)量分析結(jié)果 對(duì)119個(gè)腧穴所在部位進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上肢部位腧穴使用最多，有42個(gè)腧穴，占比35.29%（42/119）。其次是下肢，有38個(gè)腧穴，占比31.93%（38/119）。（見圖3）

2.4 特定穴使用頻數(shù)分析結(jié)果 對(duì)特定穴的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共使用了92個(gè)特定穴，總使用頻數(shù)537次。其中交會(huì)穴使用頻數(shù)最高，占比19.93%（107/537），灸法干預(yù)腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙共涉及22個(gè)交會(huì)穴，其次為合穴、原穴。（見表2）

表2 特定穴及其頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 利用SPSS Modeler14.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，主要計(jì)算腧穴項(xiàng)集的頻數(shù)、支持度和置信度。采用Ap riori算法，設(shè)置最小規(guī)則置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)置為5，共計(jì)產(chǎn)生203條關(guān)聯(lián)記錄。具體的關(guān)聯(lián)規(guī)則情況見表3。排在第一位的腧穴配伍項(xiàng)集為“曲池→合谷”，其支持度提示曲池和合谷同時(shí)出現(xiàn)在68篇文獻(xiàn)中的概率為51.471%。而置信度提示曲池和合谷同時(shí)出現(xiàn)在含有曲池的關(guān)聯(lián)規(guī)則中的頻率為85.714%。腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖4。

表3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)表

圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 聚類分析結(jié)果 對(duì)使用頻數(shù)在前20位的腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示：灸法干預(yù)卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的腧穴可分為2大類：一類是以臂孺-肩髎-肩前-肩貞-尺澤-內(nèi)關(guān)-環(huán)跳-太沖-丘墟-解溪-懸鐘-三陰交-陽(yáng)陵泉-血海-足三里構(gòu)成第一類，另一類以曲池-合谷-肩髃-外關(guān)-手三里構(gòu)成第二類。第一類可進(jìn)一步細(xì)分為以臂臑-肩髎-肩前-肩貞-尺澤-內(nèi)關(guān)-環(huán)跳-太沖-丘墟-解溪-懸鐘-三陰交-陽(yáng)陵泉-血海構(gòu)成的第三類，足三里為第四類。（見圖5）

圖5 腧穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

3.1 灸法干預(yù)腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果分析

3.1.1 溫灸法干預(yù)腦卒中后肢體康復(fù)的選穴顯現(xiàn)了局部取穴和以陽(yáng)經(jīng)為主的原則 數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，灸法干預(yù)卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的高頻腧穴分別是曲池、合谷、肩髃、外關(guān)、手三里?！峨y經(jīng)》曰“合主逆氣而泄”，中風(fēng)病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂。艾灸曲池穴可調(diào)和氣血、理氣降逆。不僅如此，《通玄指要賦》載“但見兩肘之拘攣，仗曲池而平掃”，可見曲池具有舒筋通絡(luò)、行氣活血之功[9]。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，現(xiàn)代研究表明，針刺合谷穴可影響內(nèi)源性阿啡肽，從而起到鎮(zhèn)痛的作用，故合谷有通經(jīng)活絡(luò)止痛之功[10]。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，肩髃穴常用于卒中后偏癱肩痛、肩手綜合征的患者[11]，肩髃為手陽(yáng)明大腸經(jīng)、陽(yáng)蹺經(jīng)之交會(huì)穴，陽(yáng)明經(jīng)脈多氣多血，故有行氣血、散瘀積的作用，而陽(yáng)蹺脈可調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)[12]。正如《千金翼方》中提到：“肩背痛，手不得上頭，灸肩髃百壯”[13]?？梢?，肩髃穴是活血通脈止痛之要穴。外關(guān)屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，常與曲池、合谷合用以調(diào)氣血、行氣改善肢體運(yùn)動(dòng)障礙。手三里為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之腧穴，能祛風(fēng)通絡(luò)，鎮(zhèn)痛抗炎，以解除肌肉痙攣[14]。而對(duì)腧穴所在經(jīng)絡(luò)進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，灸法干預(yù)卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙所歸經(jīng)絡(luò)大多為陽(yáng)經(jīng)，中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)病多犯陽(yáng)經(jīng)”，陽(yáng)經(jīng)氣血通暢則有利于肢體功能恢復(fù)。對(duì)腧穴選擇部位進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)灸法干預(yù)卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的部位選擇以上下肢為主，配合遠(yuǎn)端穴位，體現(xiàn)了局部取穴（即“腧穴所在、主治所在”）的近治干預(yù)規(guī)律。

3.1.2 溫灸法干預(yù)腦卒中后肢體康復(fù)的選穴應(yīng)當(dāng)重視特定穴的使用 特定穴是指十四經(jīng)中有特殊治療作用和特定名稱的腧穴。艾灸干預(yù)腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙重視特定穴特別是交會(huì)穴的使用，交會(huì)穴往往是經(jīng)氣相貫相交最為集中的地方，臨床常用于干預(yù)多經(jīng)病癥。在92個(gè)特定穴中共使用交會(huì)穴22個(gè)，與肩髃、三陰交等穴位使用較多有關(guān)，在《針灸大成》中載有：“經(jīng)絡(luò)滯，而求原、別、交、會(huì)之道”，“住痛移疼取相交相貫之徑”，提示對(duì)于經(jīng)絡(luò)阻滯、疼痛可選用交會(huì)穴[15]。其次為原穴和合穴，主要與曲池、陽(yáng)陵泉、合谷等穴位有關(guān)，能夠貫通數(shù)經(jīng)，通調(diào)臟腑，疏通經(jīng)氣，用于干預(yù)經(jīng)絡(luò)阻滯的數(shù)經(jīng)病變。

3.1.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析結(jié)果分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則的支持度反映項(xiàng)集A和B在所有事物中同時(shí)出現(xiàn)的概率，用于衡量關(guān)聯(lián)規(guī)則在整個(gè)數(shù)據(jù)集中的統(tǒng)計(jì)重要性。置信度描述的是在出現(xiàn)項(xiàng)集A的文獻(xiàn)中，項(xiàng)集B也同時(shí)出現(xiàn)的概率，即在A出現(xiàn)的前提下，B出現(xiàn)的概率，用于衡量關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信程度[16]。關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示曲池與合谷、肩髃、外關(guān)、手三里等穴位的常同時(shí)出現(xiàn)，相關(guān)性較高，聚類分析結(jié)果也歸為一類，使用頻數(shù)對(duì)應(yīng)前5位。曲池、合谷、外關(guān)為“手三針”，能調(diào)氣血，行氣，改善上肢活動(dòng)障礙。另外，曲池、合谷、肩髃同屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，正如有記載“兩手酸痛難執(zhí)物，曲池合谷共肩髃”，干預(yù)腦卒中患者上肢痹痛、偏癱、手指麻木等證療效較好[17]。這也與目前多數(shù)針灸治療所選穴位相似，改善中風(fēng)后遺癥效果較好[18]。聚類分析結(jié)果還顯示臂孺、肩髎、肩前、肩貞穴為一類，常合用于腦卒中后肩手綜合征的患者。上述穴位多位于肩關(guān)節(jié)局部，分別屬于手三陽(yáng)經(jīng)，是手三陽(yáng)經(jīng)氣流經(jīng)肩部之處。通過(guò)在肩部病位聯(lián)合施灸激發(fā)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣而柔筋止痙、通利關(guān)節(jié)，具有良好效果[19]。

3.2 探究灸法干預(yù)腦卒中后肢體障礙的穴位選擇規(guī)律具有一定的臨床參考價(jià)值 艾灸療法作為一項(xiàng)特色中醫(yī)技術(shù)，以其特有的溫?zé)嵝?yīng)和以經(jīng)絡(luò)理論作為支撐，相較于針刺療法有更好的溫陽(yáng)補(bǔ)氣的作用，能夠行氣活血溫經(jīng)、通絡(luò)[20]。《神灸經(jīng)論》中言：“灸者溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”[21]，氣血通暢，筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，故肢體的功能活動(dòng)能迅速恢復(fù)。研究表明艾灸療法較針刺療法能夠明顯改善患側(cè)肢體靜脈回流。但護(hù)理人員在臨床應(yīng)用中也存在許多問(wèn)題，護(hù)理人員多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，各個(gè)醫(yī)院之間制定的標(biāo)準(zhǔn)又缺乏統(tǒng)一性[22]。目前運(yùn)用灸法干預(yù)腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙已經(jīng)開展了許多研究[23-24]，腦卒中已經(jīng)成為艾灸干預(yù)的優(yōu)勢(shì)病種[25]，但是在臨床干預(yù)穴位的選擇上尚未統(tǒng)一，制約了護(hù)理人員灸法干預(yù)的進(jìn)一步延伸和探究[26-27]。規(guī)范中醫(yī)護(hù)理，保障中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量，確保中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的效果，是長(zhǎng)久的保持和發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色的根本[28]。因此通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘的方式，進(jìn)一步說(shuō)明灸法干預(yù)腦卒中后肢體障礙的穴位選擇規(guī)律具有重要意義。

本研究分析提示灸法干預(yù)CIS患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙選穴規(guī)律的一般原則是以局部取穴和陽(yáng)經(jīng)為主，同時(shí)重視特定穴的使用，在腧穴的選擇上建議臂孺、肩髎、肩前、肩貞等穴合用，曲池、合谷、肩髃、外關(guān)、手三里合用干預(yù)卒中后不同肢體障礙。因此通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘的方式總結(jié)不同維度下經(jīng)絡(luò)和腧穴使用特點(diǎn)，可以為臨床護(hù)理人員運(yùn)用溫灸法干預(yù)CIS患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙提供一定的循證依據(jù)。

在今后的研究中，筆者將對(duì)腦卒中后不同證型的選穴依據(jù)進(jìn)行梳理，進(jìn)一步探討溫灸法在腦卒中后肢體康復(fù)護(hù)理中的干預(yù)效果。