吳成亞，張宏陽(yáng)，張秀媛

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

2型糖尿病汗出異常屬于臨床常見(jiàn)的糖尿病自主神經(jīng)病變并發(fā)癥之一。機(jī)體高血糖狀態(tài)引起微小血管病變，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，累及交感神經(jīng)節(jié)后纖維，導(dǎo)致汗腺功能失常而出現(xiàn)汗液排泄異常[1]。目前西醫(yī)尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏統(tǒng)一診療方案[2]，其治療手段以控制血糖、抗氧化應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等手段對(duì)癥治療[3]，雖然患者血糖控制達(dá)標(biāo)，但是汗出癥狀沒(méi)有緩解[4]。中醫(yī)治療本病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與特色，在西藥控制血糖的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)辨證論治，以中西醫(yī)結(jié)合療法，能夠有效控制血糖，同時(shí)改善汗出異常癥狀，從而提高生活質(zhì)量[5]。

糖尿病汗出異常屬中醫(yī)學(xué)“消渴汗證”范疇[6]。機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理開(kāi)闔失常而導(dǎo)致汗液外泄異常。瘀血阻絡(luò)是糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要病理階段，在治療糖尿病各階段時(shí)都需要注意活血化瘀的治療原則[7]。2型糖尿病汗出異常既具有中醫(yī)“汗證”的普遍共性，又與原發(fā)病糖尿病的病理變化密切相關(guān)，臨證辨治過(guò)程中應(yīng)與糖尿病互相參考。其多由于稟賦不足導(dǎo)致，初期機(jī)體郁而化熱，熱盛傷陰，氣陰不足，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理不固則汗出過(guò)多。消渴日久絡(luò)脈瘀滯，瘀血內(nèi)阻經(jīng)脈致汗液外泄失常。研究顯示糖尿病汗證核心病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，以氣陰兩虛為本，又與病理因素“瘀”密切相關(guān)[8]。臨證以脾肺氣虛、營(yíng)衛(wèi)失和、瘀血內(nèi)阻之證多見(jiàn)。法隨證立，本研究根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，立“益氣養(yǎng)陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)化瘀通脈”為法，以黃芪桂枝五物加味方為核心處方治療本病，取得了一定的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病泌汗異?！穂9]。①癥狀：全身多汗，或進(jìn)食時(shí)頭面部汗出增多甚至大汗淋漓，或精神緊張時(shí)汗出增多，出汗過(guò)少甚至無(wú)汗及皮膚干燥；②體征：肉眼可見(jiàn)體表汗出增多，觸診患者以頭面部或上半身汗出過(guò)多為主，觸摸皮膚潮濕，肉眼可見(jiàn)汗出減少或無(wú)汗，觸摸皮膚干燥；③理化檢查：無(wú)特異性理化檢查指標(biāo)異常。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[10]中糖尿病自主神經(jīng)病變部分制定。主癥：自汗或盜汗，或兩者兼見(jiàn)；次癥：氣短無(wú)力，神疲懶言，五心煩熱，口干多飲，頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌脈：舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)澀。主癥必備兼次癥1～2項(xiàng)，結(jié)合舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)澀，中醫(yī)辨為氣陰兩虛兼瘀證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)診斷且中醫(yī)辨證為氣陰兩虛兼瘀證；（2）年齡18～72歲；（3）自愿簽署知情同意書(shū)并配合治療；（4）依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）其他因素引起血糖升高，空腹血糖>9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＞11%或者糖尿病性低血糖癥；（2）圍絕經(jīng)期綜合征；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病者；（4）合并內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)及垂體功能亢進(jìn)等疾??；（5）患有肺結(jié)核或其他結(jié)核者；（6）過(guò)敏體質(zhì)者。

1.4 研究對(duì)象 本研究經(jīng)北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，選取2017年3月至2019年3月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院門診及住院90例2型糖尿病伴汗出異常患者為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組各45例，兩組均無(wú)脫落病例。

1.5 治療方法 兩組患者均進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療：糖尿病健康教育，降低血糖、血壓、血脂等；予鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司）口服，0.5g/次，3次/d；格列齊特緩釋片[施維雅(天津)制藥有限公司]口服，60 mg/次，1次/d，將空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

1.5.1 對(duì)照組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物制藥有限公司）口服，0.5mg/次，3次/d。

1.5.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予黃芪桂枝五物加味方治療，方藥組成：生黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍、白芍各15 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)15 g，山藥、五味子各30 g，葛根15 g，炙甘草6 g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g。1劑/d，加生姜3片，大棗1枚，水煎取汁400 mL，早晚各服200 mL。

兩組療程均為14 d。

1.6 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候評(píng)分評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]癥狀分級(jí)量化表。主癥：自汗、盜汗按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分；次癥：五心煩熱、氣短乏力、口干多飲、腰膝酸軟、頭暈耳鳴及神疲懶言按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分，采用計(jì)分法評(píng)價(jià)證候變化，最后計(jì)算證候總積分，治療前及治療后各評(píng)分1次。治療前后空腹取靜脈血，檢查血糖。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效、單項(xiàng)證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]，采用尼莫地平法判定。痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少95%～100%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重，證候積分減少<30%?？傆行?[（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 不良反應(yīng) 隨訪半年，觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，呈正態(tài)分布和滿足方差齊性，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為77.78%（35/45），對(duì)照組總有效率為44.44%（20/45），治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療組患者治療后中醫(yī)證候總積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組比較，治療組患者中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（，分）

2.4 兩組患者單項(xiàng)證候療效比較 兩組患者自汗、盜汗、氣短乏力、口干多飲總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者神疲懶言、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者單項(xiàng)證候療效比較 [例（%）]

2.5 兩組患者治療前后血糖比較 治療前、治療后兩組患者血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者治療前后血糖比較（，mmol/L）

表5 兩組患者治療前后血糖比較（，mmol/L）

2.6 不良反應(yīng) 治療組和對(duì)照組在治療過(guò)程中血常規(guī)及肝腎功能均未見(jiàn)異常，未訴不良反應(yīng)。

2.7 隨訪 隨訪半年，治療組1例出現(xiàn)汗出異常，考慮復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.86%（1/35）；對(duì)照組3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.00%（3/20），治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3 討 論

糖尿病汗出異常也稱糖尿病泌汗異常，是臨床常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)60%[12]，在糖尿病自主神經(jīng)病變中發(fā)病率高達(dá)83%～94%[13]。西醫(yī)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制闡述尚不明確，認(rèn)為與中樞神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致自主神經(jīng)汗腺分泌異常有關(guān)[14]。臨床治療上多以對(duì)癥處理為主，多從調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂方面治療，療效一般，故應(yīng)積極尋求更好的方法來(lái)防治本病[15]。糖尿病汗出異常容易出現(xiàn)在糖尿病病史時(shí)間長(zhǎng)、年齡偏大的患者之中，這可能與年老體虛，消渴日久更容易出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不和有關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰：“陽(yáng)加之于陰謂之汗”，陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和則汗出異常，而營(yíng)衛(wèi)和則玄府開(kāi)闔有節(jié)，汗出而有時(shí)。另外糖尿病汗出異常更容易出現(xiàn)在糖尿病合并腦梗死的患者之中，這可能是由于中風(fēng)氣血逆亂引起機(jī)體陰陽(yáng)盛衰、營(yíng)衛(wèi)失和有關(guān)。黃芪桂枝五物湯來(lái)源于《金匱要略》，藥物組成含桂枝、白芍、生姜、大棗、黃芪。原方主治陰陽(yáng)俱微之血痹證[16]，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變效果較好[17]。本研究在黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)上加用赤芍、防風(fēng)、五味子、白術(shù)、山藥、葛根、煅龍骨、煅牡蠣等藥物組成黃芪桂枝五物加味方，方中含有玉屏風(fēng)散益氣固表止汗，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，黃芪赤芍防風(fēng)湯行氣調(diào)血等組方之義。方中重用黃芪補(bǔ)陽(yáng)氣，固表止汗，為君藥，《珍珠囊》曰：“治虛勞自汗，補(bǔ)肺氣……實(shí)皮毛，益胃氣”，黃芪治療氣虛自汗效果尤佳；桂枝辛溫，溫經(jīng)解肌，助陽(yáng)化氣，以散衛(wèi)分邪氣；白芍味酸斂陰而和營(yíng)，與桂枝合用散收通用，共為臣藥；山藥、白術(shù)益氣健脾，補(bǔ)肺益精，助黃芪益氣固表；防風(fēng)善走表而散邪，黃芪、防風(fēng)、白術(shù)配伍，祛邪不傷正，固表止汗不留邪；黃芪、赤芍、防風(fēng)相配，調(diào)氣行血通脈；葛根甘、辛、涼，退熱生津液；五味子滋陰斂汗；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)收斂止汗；炙甘草調(diào)和諸藥。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，標(biāo)本兼治，共奏益氣滋陰固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、化瘀斂汗之功。劉麗君[18]研究表明糖尿病汗證的主要病機(jī)為氣虛不固、陰虛燥熱、瘀血內(nèi)阻。本研究治療2型糖尿病汗出異常的核心治療法則與其相一致，提示本研究治療2型糖尿病汗出異常具有一定的科學(xué)研究基礎(chǔ)。研究[19]顯示黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的機(jī)制在于重建神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和功能，通過(guò)改善微循環(huán)、清除自由基、保護(hù)神經(jīng)元、調(diào)控神經(jīng)相關(guān)因子表達(dá)、調(diào)節(jié)基因表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生。

本研究中2型糖尿病汗出異?；颊咧嗅t(yī)辨為氣陰兩虛兼瘀證，治以益氣養(yǎng)陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)化瘀通脈，予黃芪桂枝五物加味方治療。結(jié)果表明，在改善中醫(yī)證候方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)血糖影響不明顯。

綜上所述，黃芪桂枝五物加味方治療氣陰兩虛兼瘀型2型糖尿病汗出異常效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。