胡梨雨，于海波，蘭 凱，張金煥

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

貝爾麻痹，也被稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，約占急性面神經(jīng)麻痹病例的75%[1]。盡管大多數(shù)貝爾麻痹患者在發(fā)病后能恢復(fù)面神經(jīng)功能[2]，但30%的面癱患者仍存在審美、心理和社會功能等方面的問題[3]。因此，尋找更有效的治療措施及時干預(yù)、降低并發(fā)癥概率、對其病情予以客觀數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)對于獲得最佳治療效果至關(guān)重要?，F(xiàn)有大量文獻(xiàn)資料證明[4-5]，針刺治療貝爾麻痹確有明顯療效，而對于面癱針刺介入的時機，大都認(rèn)為急性期盡早介入治療可達(dá)到更好的效果[6-7]。但部分學(xué)者認(rèn)為，對面癱患者進(jìn)行局部針刺[8]可能會加重神經(jīng)炎性水腫，且急性期可能存在輕微疼痛、麻木等不適[9]。本課題組于海波認(rèn)為應(yīng)盡量減少面部取穴，并輕淺刺激，并總結(jié)了“調(diào)氣扶土”針法，取穴主要以腹部穴位為主，減少局部取穴，旨在調(diào)暢氣機，補益氣血，氣行血自行，血行病自安，在臨床中取得了滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[10]：發(fā)病不受年齡、季節(jié)影響；急性起病，通常第3天癥狀最重；主要表現(xiàn)為單側(cè)周圍性面癱，如患側(cè)閉目、皺眉、鼓腮、示齒和閉唇無力，口角歪向健側(cè)，伴或不伴耳后壓痛。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《針灸治療學(xué)》[11]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實際，主要表現(xiàn)為口角向一側(cè)歪斜，眼瞼閉合不全。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合周圍性面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，病程在7 d以內(nèi)，未接受其他治療者；單側(cè)面肌麻痹者；年齡15～70歲；患者知情同意并自愿參加項目研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)于其他疾病者，如吉蘭-巴雷綜合征、耳源性面神經(jīng)炎（如中耳炎、迷路炎、乳突炎、腮腺炎等）、后顱窩腫瘤、腦膜炎等；合并有糖尿病、心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及精神病患者；合并Hunt綜合征者；年齡＜15歲或＞70歲的患者；孕婦及哺乳期婦女；穴位附近有皮膚感染者；病程超過7 d者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療期間出現(xiàn)面肌痙攣者；不能堅持治療至少1個療程者；未接受回訪者。

1.5 研究對象 本研究經(jīng)過深圳市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理號：深中醫(yī)倫審（研）（2017）]，選取2017年7月至2019年4月于深圳市中醫(yī)院就診的60例貝爾麻痹急性期、自愿參加此研究項目的患者為研究對象。將60例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各30例。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 依據(jù)《針灸治療學(xué)》中面癱的診療方案。取穴：主穴為陽白、顴髎、地倉、頰車、翳風(fēng)、合谷，均取患側(cè)。配穴視患者具體情況酌情加減：風(fēng)寒證配風(fēng)池、列缺；風(fēng)熱證配外關(guān)、曲池；氣血不足配足三里、氣海；人中溝歪斜配水溝；鼻唇溝淺配迎香；頦唇溝歪斜配承漿；舌麻、味覺減退配廉泉；目合困難配攢竹、昆侖；流淚配承泣；聽覺過敏配聽宮、中渚。操作：患者取仰臥位，針具選用規(guī)格為0.30 mm×25 mm的環(huán)球牌一次性針灸針，垂直進(jìn)針，面部穴位淺刺，針刺用平補平瀉法，得氣后留針30 min。每周治療3次，兩次治療至少間隔1 d，共治療4周。

1.6.2 治療組 以“調(diào)氣扶土”針法為主，輔以面部穴位。取穴：天樞（雙側(cè)）、大橫（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、下脘、水分、中脘、合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）。操作：患者取仰臥位，針具選用規(guī)格為0.30 mm×25 mm的環(huán)球牌一次性針灸針，垂直進(jìn)針，面部穴位淺刺，余穴位針刺用平補平瀉法，得氣后留針30 min。每周治療3次，兩次治療至少間隔1 d，1個月為1個療程。前2周按照上述方法取穴，后2周“調(diào)氣扶土”針法加面部取穴，面部取穴同對照組。共治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 面神經(jīng)功能評分 依據(jù)《周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床評估及療效判定標(biāo)準(zhǔn)方案（修訂案）》[12]制定評分標(biāo)準(zhǔn)。其中面神經(jīng)功能評分總分=動態(tài)評分-靜態(tài)評分-并發(fā)癥評分。靜態(tài)評分包括額紋、眼眉、眼瞼、鼻孔、鼻唇溝、人中溝、口型、頦唇溝，正常評分均為0，依據(jù)嚴(yán)重程度依次疊加。并發(fā)癥評分主要包括聯(lián)帶運動、面肌攣縮、面肌抽搐、鱷魚淚征4項，且并發(fā)癥除面肌抽搐外，其他各項可選1～3個級別進(jìn)行評分。而動態(tài)評分主要包括抬額、閉眼、鼓腮、煽鼻、動嘴5個動作。面神經(jīng)功能評分滿分為50分，代表面部健側(cè)、患側(cè)對稱且功能良好，面神經(jīng)靜態(tài)評分與并發(fā)癥評分的分值越低，表示面神經(jīng)功能越好，與之相反，面神經(jīng)動態(tài)評分越高，表明面神經(jīng)功能越好。

1.7.2 面部血流灌注數(shù)據(jù) 前期試驗研究結(jié)果[12]表明，眼部血流灌注量變化更為顯著，故此次分析取患者健側(cè)、患側(cè)眼部血流灌注量數(shù)據(jù)。使用武漢迅微光電技術(shù)公司所制造的SIM BFI-HR激光散斑成像儀收集數(shù)據(jù)。具體操作：參數(shù)設(shè)定為高分辨精度50，曝光時間15ms，采樣頻率為1個圖象/s，采集鏡頭分辨率640×480，室溫保持18～25 ℃，屋內(nèi)避免陽光直射，患者平靜狀態(tài)下，仰臥位躺于檢測床上，激光發(fā)射和檢測探頭位于患者面部正上方25～30 cm處，調(diào)整焦距使散射信號處于最佳接收狀態(tài)。數(shù)據(jù)采集完成后，使用RTLBIV3軟件進(jìn)行分析，手動將面部劃分為左右眼區(qū)、左右頰區(qū)4個部位。面部血流灌注量取數(shù)據(jù)平穩(wěn)階段1 min的均值。其中，健側(cè)血流平均灌注量為Pn，患側(cè)血流平均灌注量為Pa，血流灌注不對稱性值為Pr（Pr=Pn/Pa）。臨床中，面癱患者Pr通常大于1，治療后Pr越趨近于1，表明健側(cè)、患側(cè)血流灌注量越趨近于對稱。

1.7.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察治療期間，治療后隨訪1個月、3個月兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 基于面神經(jīng)功能評分，制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)[13]：47～50分為痊愈；評分提高15分以上為顯效；評分提高10分以上為有效；評分提高不足5分為無效。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示。兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊者，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 兩組患者療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組患者療效優(yōu)于對照組。（見表2）

表2 兩組患者療效比較（例）

2.3 兩組患者面神經(jīng)功能評分比較 治療前兩組患者面神經(jīng)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者面神經(jīng)功能評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且治療組患者評分高于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者面神經(jīng)功能評分比較（，分）

表3 兩組患者面神經(jīng)功能評分比較（，分）

2.4 兩組患者面部血流灌注量比較 治療前兩組患者面部血流灌注量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者面部血流灌注量均降低，且治療組較對照組患者面部血流更為對稱（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者面部血流灌注量比較（）

表4 兩組患者面部血流灌注量比較（）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 在治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)暈針、滯針等不良反應(yīng)。隨訪1個月，對照組2例出現(xiàn)鱷魚淚，治療組未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；隨訪3個月，對照組出現(xiàn)4例鱷魚淚、2例面肌痙攣、1例面肌纖維性痙攣、1例面肌連帶運動，治療組出現(xiàn)1例面肌痙攣，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

3 討 論

面癱，又名“口喎”“口噼”“吊線風(fēng)”等。關(guān)于面癱的病因病機，外因多責(zé)之于風(fēng)，《諸病源候論》中云：“風(fēng)邪入于足陽明、手太陽之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口噼。”而內(nèi)因多責(zé)之于虛，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，可能因為勞累過度耗傷陰血，或年老體虛，氣血不足，導(dǎo)致顏面部脈絡(luò)空虛，虛邪賊風(fēng)趁虛而入，客于面部經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)氣阻滯，面部經(jīng)筋失養(yǎng)則肌肉縱緩不收。不同學(xué)者對于針刺治療面癱的介入時機有不同看法，薈萃分析[14]表明急性期開始介入能有效提高痊愈率、縮短療程、減少后遺癥的發(fā)生。但急性期針刺面部仍應(yīng)選擇輕刺激，可加速微循環(huán)[15]，重刺則有加重水腫的風(fēng)險[16]。本課題組于海波認(rèn)為治療面癱應(yīng)盡早干預(yù)，但在急性期面部取穴可適量減少。

因此，本課題組于海波提出了“調(diào)氣扶土”針法，結(jié)合面癱內(nèi)外合邪，外有風(fēng)邪，內(nèi)有氣血虛弱、經(jīng)氣郁滯的病因病機，其主張補益氣血，調(diào)暢氣機，從而達(dá)到氣行以推動血行，血行風(fēng)自滅，濡養(yǎng)面部經(jīng)筋的效果。于海波認(rèn)為，人一身之氣呈周流之態(tài)，其機要在于樞紐之處。中焦為一身之樞紐，又為氣血生化之源。在面癱的治療中，以中焦為軸，升降浮沉為輪，以軸復(fù)輪，調(diào)暢氣機，以中焦為著眼點，生化氣血，使氣血生化有源，運行有路，如此往復(fù)，形成良性循環(huán)。取穴天樞、大橫、氣海、關(guān)元、下脘、水分、中脘、合谷、太沖。《標(biāo)幽賦》中提到虛損類疾病天樞皆可取之，關(guān)元為關(guān)藏人身元氣之處，中脘、下脘分別為任脈與脾經(jīng)、胃經(jīng)的交會穴，四者共濟健運中焦，以達(dá)資氣血之功；大橫之橫為上下之格制，針刺以樞轉(zhuǎn)上下之氣機，水分以理氣行津；《勝玉歌》中提到“諸般氣癥從何治，氣海針之灸亦宜”。合谷、太沖取“開四關(guān)”之意，《針灸穴名解》中記載：“合谷、太沖各二穴，名為四關(guān)，以其能大開通也?！蔽逖ü沧嗾{(diào)暢氣機之效。其中合谷又有“面口合谷收”一說，對面部疾病有效，與此同時，還可解表疏風(fēng)散邪。上述穴位相輔相成以增強中焦之樞紐及后天之本功能，在改善癥狀的同時，并發(fā)癥的發(fā)生也明顯減少。由此可見，“調(diào)氣扶土”主要從兩方面對急性面癱進(jìn)行治療，一為扶正，正氣存內(nèi)，則可驅(qū)邪外出；二為調(diào)氣行津，以血榮筋，改善面部血液循環(huán)，減輕水腫。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，周圍性面癱的病因現(xiàn)主要為兩種假說，其一為單純皰疹1型病毒（HSV-1)學(xué)說，在79%的患者面神經(jīng)內(nèi)膜上檢測到HSV-1病毒[17]，推測可能為膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)的皰疹病毒被激活從而發(fā)病，但其具體損傷機制尚不明確[18]。另一病因可能為面神經(jīng)缺血，據(jù)報道，切斷供血給面神經(jīng)的動脈可能導(dǎo)致面癱[19]。但大部分貝爾麻痹患者的動脈并未閉塞。還有研究表明，貝爾麻痹患者中合并有糖尿病的比例較大[20]。與之類似，國內(nèi)有研究表明血液黏度增高與貝爾麻痹關(guān)系密切[21]。因此推測微循環(huán)障礙可能是面神經(jīng)損傷的一個可能因素。徐勇剛等[22]以腹針為主治療面癱，他們認(rèn)為腹部有著以神闕為中心的氣血運行系統(tǒng)，通過腹針取穴可以達(dá)到改善患側(cè)面部供血的作用[23]。本試驗通過激光散斑觀察患者面部健側(cè)、患側(cè)血流灌注量的對比情況，發(fā)現(xiàn)患側(cè)血流灌注量較健側(cè)低，但隨著針灸的干預(yù)，健側(cè)、患側(cè)血流灌注量逐漸趨近對稱，且治療組較對照組療效更好（P＜0.05），與此同時，治療患者健側(cè)、患側(cè)血流灌注量比值（即Pr值）明顯較對照組更趨近于1。由此推測，改善患側(cè)面部供血確有可能為“調(diào)氣補土”針法的作用機制之一。

本研究未能對患者針刺療效差異的影響因素做進(jìn)一步研究，在患者療程結(jié)束后，未能在隨訪時對面部血流數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測以觀察并發(fā)癥與面部血流灌注量的關(guān)系，在以后的研究中，將對上面所述兩個問題做進(jìn)一步探索，并增加樣本量以增強研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。