許福麗，范金茹，陳 彤，李曉屏，毛小靜，王子焱

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

王行寬為首屆全國(guó)名中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專家、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。他治療內(nèi)科病證倡導(dǎo)微觀辨證，多臟調(diào)燮，綜合治理，尤倡“雜病治肝”，其所作醫(yī)案均為即興而作，引經(jīng)據(jù)典。其醫(yī)案形式多樣，或?yàn)槊}案式，或強(qiáng)調(diào)病機(jī)，或突出治法，或詳悉緣由種種，但均中西醫(yī)診斷明確，理法方藥俱全。名老中醫(yī)學(xué)術(shù)是中華民族特有的高級(jí)智能資源，有其鮮明的學(xué)科特點(diǎn)和無(wú)可替代的學(xué)術(shù)地位[1]。在對(duì)名老中醫(yī)用藥規(guī)律的研究領(lǐng)域，以數(shù)學(xué)方法為研究基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)揮著重要作用[2]。本研究收集其治療冠心病心絞痛的門診病歷進(jìn)行遣方、用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源 收集2016年11月至2020年1月王行寬在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診診治的冠心病心絞痛患者的治療處方，使其成為可以借助現(xiàn)代科技方法整理研究名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)源泉和第一手資料[3]。

1.2 處方篩選 參照《內(nèi)科學(xué)》[4]中冠心病穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，為反映王行寬診療冠心病心絞痛處方思路，并以患者服藥后于王行寬門診復(fù)診時(shí)病歷本記錄治療是否有效作為病例有效性判斷標(biāo)準(zhǔn)，收集186例有效病例。

1.3 藥物規(guī)范與處方評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參考《中華人民共和國(guó)藥典》[5]，共規(guī)范其使用藥物105味，對(duì)于方中出現(xiàn)的全瓜蔞規(guī)范為瓜蔞皮+瓜蔞子，干地黃規(guī)范為生地黃。

參照《方劑學(xué)》[6]、《王行寬臨床經(jīng)驗(yàn)集》[7]制定經(jīng)方、驗(yàn)方判定標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1～2（其中參類藥包括西洋參、人參、紅參）。

表1 經(jīng)方判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 方劑的錄入與核對(duì) 將上述處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，并在錄入完成后，由兩人兩機(jī)對(duì)照原始病歷資料分別進(jìn)行數(shù)據(jù)審核，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及挖掘結(jié)果的可靠性。

1.5 數(shù)據(jù)分析 通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）中的“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”及“數(shù)據(jù)分析”系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括藥頻統(tǒng)計(jì)、四氣五味歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律、新方分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 本次研究共納入186例治療有效的冠心病心絞痛病例，涉及藥物105個(gè)，常見(jiàn)藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表3 常用藥味統(tǒng)計(jì)（頻數(shù)≥14）

2.2 四氣五味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 對(duì)方劑進(jìn)行四氣、五味、歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)，四氣頻數(shù)統(tǒng)計(jì)中，使用最多的是溫性藥與寒性藥，其余依次為平性藥、涼性藥，極少用熱性藥；五味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)中，使用最多的是苦味藥和甘味藥，其次依次為辛味藥、酸味藥、咸味藥、澀味藥；歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)中，最多的歸經(jīng)是心經(jīng)、脾經(jīng)，其余依次為肺經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)。（見(jiàn)圖1）

表2 驗(yàn)方判定標(biāo)準(zhǔn)

圖1 四氣、五味、歸經(jīng)使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

2.3 藥物劑量統(tǒng)計(jì) 從單味藥物常用劑量統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，人參最常用10 g，麥冬、茯神常用15 g，當(dāng)歸、白芍、法夏、瓜蔞皮、柴胡、丹參、薤白等均常用10 g，葛根、黃芪常用20 g，黃連、炙甘草常用5 g。列舉常用單味藥物劑量見(jiàn)表4（表格中的占比是針對(duì)單味藥物使用劑量而言，比如人參在186個(gè)納入醫(yī)案中劑量均為10 g，則占比為100%）。

表4 冠心病心絞痛常用藥物劑量統(tǒng)計(jì)表

2.4 處方頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 王行寬治療冠心病心絞痛善用經(jīng)方及驗(yàn)方。常用經(jīng)方有11首，其中頻數(shù)較多的是茯苓杏仁甘草湯和瓜蔞薤白半夏湯。常用驗(yàn)方有5首，其中頻數(shù)最高的為生脈陷胸湯，占全部處方的94%（175/186），其次為葛根姜黃散，根據(jù)其經(jīng)方、驗(yàn)方使用頻數(shù)，可知其治療冠心病心絞痛以生脈陷胸湯為主方，合用經(jīng)方如茯苓杏仁甘草湯、瓜蔞薤白半夏湯，常合用驗(yàn)方為葛根姜黃散。（見(jiàn)表5～6）

表5 常用經(jīng)方頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表6 常用驗(yàn)方頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)186首胸痹心痛處方進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為149，表示該藥物組合同時(shí)出現(xiàn)的頻數(shù)≥149，根據(jù)常用藥物二項(xiàng)組合用藥模式（見(jiàn)表7），提取出藥對(duì)：麥冬-黃連、法半夏-黃連、麥冬-五味子、瓜蔞皮-黃連、瓜蔞皮-法半夏。因王行寬處方多用藥對(duì)，選取置信度＞0.98時(shí)藥物組合來(lái)反映其常用藥物配伍規(guī)律（見(jiàn)表8）。分別設(shè)置支持度個(gè)數(shù)130、149，得到網(wǎng)絡(luò)展示圖見(jiàn)圖2，可得出關(guān)聯(lián)規(guī)則較高的核心組合是黃連、法半夏、瓜蔞皮、麥冬、五味子、柴胡、丹參。

圖2 藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表7 常用藥物二項(xiàng)組合用藥模式表（支持度個(gè)數(shù)149）

表8 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則部分表（置信度＞0.98）

續(xù)表8：

2.6 新方分析 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法[8]進(jìn)行藥物核心組合分析見(jiàn)表9，在相關(guān)度為10、懲罰度為4時(shí)，演化出核心藥物組合12組。在核心組合提取的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無(wú)監(jiān)督熵層次聚類算法，得到潛在新處方6首，具體見(jiàn)表10。

表9 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心藥物組合

表10 基于熵層次聚類的潛在新方組合

3 討 論

王行寬指出，冠心病心絞痛中醫(yī)主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)，致使心絡(luò)經(jīng)隧狹隘甚至閉塞，血道瘀阻而成心痛或真心痛[9]?！疤叼龌ソY(jié)”在冠心病的病機(jī)演變中具有重要作用[10]?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》[11]有云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！毙南导膊≈举|(zhì)為“肝氣滯”，故王行寬診治心系之病多從肝、心經(jīng)入手。從用藥劑量上看，王行寬所使用的常用藥物劑量均在安全劑量之內(nèi)，結(jié)合四氣五味分析及藥物頻數(shù)分析，可發(fā)現(xiàn)其臨證較少使用大辛大熱及毒性藥物，此為其用藥平和、慎用有毒性之藥的特點(diǎn)。

本次研究從關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析及處方頻數(shù)統(tǒng)計(jì)上看，挖掘結(jié)果表明生脈陷胸湯使用頻數(shù)最高，可能與本研究納入病例平均年齡在50～60歲之間相關(guān)。常合用茯苓杏仁甘草湯考慮為門診以胸悶、心悸、氣短為主的冠心病心絞痛患者居多，《金匱要略》曰：“胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之?！鄙}陷胸湯為生脈散與小陷胸湯的合方，適用于氣陰兩虛，痰熱互結(jié)證，方中攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，結(jié)合常用藥物組合上看，麥冬-黃連、法半夏-黃連、麥冬-五味子、瓜蔞皮-黃連、瓜蔞皮-法半夏為最常見(jiàn)的藥物組合，關(guān)聯(lián)規(guī)則較高的核心組合是黃連、法半夏、瓜蔞皮、麥冬、五味子、柴胡、丹參。由此可知王行寬治療冠心病心絞痛多以生脈陷胸湯作為胸痹心痛基本方。其中瓜蔞皮疏肝豁痰，為肝心同治第一要藥，法半夏化痰消結(jié)，人參補(bǔ)益肺脾之氣，麥冬養(yǎng)陰清心，五味子益氣寧心，黃連為藥引，其味苦入心，《仁齋直指方》言其“能去心竅惡血”，加用養(yǎng)血之當(dāng)歸、白芍，活血通絡(luò)之丹參、三七，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明其[12-13]能有效穩(wěn)定粥樣斑塊，以補(bǔ)氣養(yǎng)營(yíng)來(lái)固攝斑塊，豁痰化瘀緩消斑塊。綜上可知，王行寬治療冠心病心絞痛主要采用益氣養(yǎng)營(yíng)、疏泄肝木、豁痰化瘀法，其用藥規(guī)律與傳統(tǒng)中醫(yī)理論一致，突出表現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)“肝心同治”[14]。

從新方分析可知，共得出6個(gè)潛在新處方。處方1功效養(yǎng)心安神，健脾燥濕，可用于心神失養(yǎng)較甚的患者；處方2即為小陷胸湯易黃連為黃芩，再加入三七，功效豁痰化瘀，活血通絡(luò)，適用于痰瘀互結(jié)較甚患者；處方3即為小陷胸湯易瓜蔞皮為枳實(shí)，再加黃芩，功效清熱消痞，燥濕化痰，可用于痰熱痞滿之患者；處方4功效益氣養(yǎng)營(yíng)，養(yǎng)血活血，適用于心氣營(yíng)不足明顯者；處方5功效健脾疏肝，消食和胃，適用于肝脾不和伴有納差的患者；處方6清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津，陰虛燥熱者加用。需要指出的是運(yùn)用聚類方法并不能全面反映王行寬用藥規(guī)律及組方思路，即存在人機(jī)分離現(xiàn)象，為彌補(bǔ)計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)方面的死板固化問(wèn)題，我們采用人機(jī)結(jié)合、以人為本的方式，全面真實(shí)地歸納名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)[15]。

本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)王行寬治療冠心病心絞痛遣方用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，“寒溫并用，善用藥對(duì)，用量平和”為王行寬辨治冠心病心絞痛的用藥規(guī)律，“以法統(tǒng)方，經(jīng)方、驗(yàn)方合用，隨癥加減”乃王行寬辨治胸痹心痛之遣方規(guī)律。新處方的應(yīng)用價(jià)值及前景，尚需通過(guò)相關(guān)藥理及臨床試驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證[16]。本研究挖掘出來(lái)的潛在規(guī)律能為冠心病心絞痛的新藥研發(fā)提供新思路。