江澤平，黃 珍，陳耀東，曾淡泉

（佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

外傷是導致周圍神經損傷的常見原因，其中交通事故所致的約占46%，而83%的外傷性周圍神經損傷患者在55歲以下[1-2]。外傷性周圍神經損傷后常遺留感覺異常、運動障礙及神經性疼痛等癥狀，導致患者參與社會活動能力受限，生活質量下降[3]。勞動力減弱或喪失，加之長期的治療，亦會加劇家庭經濟負擔。如何改善外傷性周圍神經損傷的療效、縮短治療周期，一直是臨床工作者研究的重要內容。

外傷性周圍神經損傷以肢體麻木、疼痛、乏力或無力、肌肉萎縮等為主要癥狀，屬于中醫(yī)學“痹證”“痿證”“筋傷”等范疇，其關鍵病機為氣虛血瘀、痹阻經脈、筋脈失養(yǎng)，益氣養(yǎng)血、活血通痹為基本治法，常采用中藥內服外敷、針灸、推拿、放血等方法進行治療，能改善感覺運動功能、防治肌肉萎縮及痙攣等。中醫(yī)藥在外傷性周圍神經損傷的診療過程中發(fā)揮了不可替代的作用[4-6]。黃芪桂枝五物湯是臨床廣泛應用的經方，最早見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》，具有益氣活血通痹的作用。本研究在神經肌肉電刺激治療的基礎上，輔以黃芪桂枝五物湯加味治療外傷所致周圍神經損傷氣虛血瘀證患者，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《實用骨科學》[7]中周圍神經損傷診斷標準擬定。（1）存在外傷病史；（2）受損神經支配區(qū)感覺減退或消失；（3）受損神經支配區(qū)肌肉萎縮、肌力下降、關節(jié)攣縮等；（4）受損神經支配區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙，出現無汗、發(fā)冷、粗糙等；（5）伴有異常的肢體姿勢，如腓總神經損傷出現跨閾步態(tài)等；（6）神經電生理檢查提示神經損害性肌電圖、神經傳導速度減慢。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中“痿病”擬定診斷標準，證屬氣虛血瘀證。（1）肢體經脈弛緩，軟弱無力，活動不利，甚則肌肉萎縮，弛縱癱瘓；（2）伴有肢體麻木、疼痛，或拘急痙攣；（3）舌質紫暗或暗淡，苔薄白，脈細澀或細緩。

1.2 納入標準（1）符合上述中西醫(yī)診斷標準，損傷部位為腓總神經、脛神經、股神經及坐骨神經；（2）年齡≥18歲，男女均可；（3）納入研究前均接受骨科或神經科早期處理，3周≤病程＜3個月；（4）生命體征平穩(wěn)，意識清醒；（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）完全性周圍神經損傷及全身性神經系統(tǒng)疾病者；（2）嚴重的心肺功能不全，并有肝、腎、造血系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；（3）伴有電刺激療法禁忌證者；（4）認知、心理障礙者；（5）正在參與其他研究，影響本研究療效評價者。

1.4 剔除與中止標準（1）治療依從性差，療程＜80%的患者；（2）誤入組或未接受規(guī)定治療者；（3）療效評價資料收集不全者；（4）試驗過程中出現嚴重的其他疾病或發(fā)生嚴重不良事件，需要中止試驗或緊急處置者；（5）主動退出試驗者。

1.5 研究對象 本研究方案通過了本院倫理委員會審核。納入60例在2019年1月至2020年5月于佛山市中醫(yī)院骨十三科（康復醫(yī)學科）住院的外傷性周圍神經損傷患者，按照隨機數字表法隨機分為治療組與對照組各30例。

1.6 治療方法 兩組患者均給予基礎治療，（1）神經營養(yǎng)藥：甲鈷胺片（商品名：彌可保，衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，批號：111215A），0.5 mg/次，3次/d，口服。（2）運動療法：固定受累肢體各關節(jié)，保持關節(jié)功能位，對受累肢體各關節(jié)進行被動運動練習，待受累肢體肌力恢復至2級時可采用助力運動或負荷運動方式，3級時行主動運動練習，4級時行抗阻力運動練習[9]。（3）作業(yè)治療：作業(yè)治療師根據患者的工作性質、生活環(huán)境及自身功能狀況，指導患者多活動患肢，并進行日常生活活動能力訓練。通過學習及實踐，重建一套與能力相適應的生活及工作方式[10]。

1.6.1 對照組 給予神經肌肉電刺激治療。囑患者仰臥位，根據神經損傷部位選擇相應的靶向肌群，將KT-90B型神經肌肉電刺激儀（北京耀洋康達醫(yī)療儀器有限公司）電極分別固定于靶向肌群表面，神經出口處及所支配肌肉的肌腹處。（1）坐骨神經損傷：一電極置于坐骨結節(jié)與股骨大轉子連線的中內1/3交點處，另一電極則置于腘繩肌肌腹處。（2）股神經損傷：一電極置于腹股溝中點，另一電極置于股四頭肌肌腹處。（3）脛神經損傷：一電極置于腘窩的脛神經處，另一電極則置于小腿三頭肌肌腹處。（4）腓總神經損傷：一電極置于腓骨小頭后下方，另一電極則置于脛前肌肌腹處。參數設置：雙向矩形波，脈沖寬度10 ms，刺激時間10～20 s，頻率0.6 Hz，強度20 mA左右。每次治療20 min，2次/d，連續(xù)治療4周。

1.6.2 治療組 在對照組基礎上加服黃芪桂枝五物湯加味。方藥組成：黃芪15 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜30 g，大棗12枚，地龍5 g，川芎10 g，當歸10 g。飲片由佛山市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，1 500 mL純凈水浸泡30 min后常規(guī)煎煮2次，取藥汁300 mL，早晚各口服150 mL，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標（1）日常生活活動能力：由經統(tǒng)一培訓的康復醫(yī)師于治療前、治療4周后分別采用Barthel指數（BI）評定患者日常生活活動能力改善情況。BI量表主要評定患者個人衛(wèi)生、進食、穿衣、用廁、二便控制及行走轉移等日常生活能力。其正常總分為100分；≥60分為生活基本自理；41～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分，生活完全依賴[11]。（2）神經電生理指標：由工作3年以上的肌電圖醫(yī)師于治療前、治療4周后分別進行肌電圖檢查，評估患者運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）和感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）變化。（3）運動和感覺功能檢查：參照《實用骨科學》[7]評定。①肌力：M0為無肌肉收縮；M1為肌肉有輕微收縮；M2為關節(jié)有動作，在不抗重力方向，能主動向一定方向活動該關節(jié)達到完全的動作；M3為在抗重力情況下，達到關節(jié)完全動作，但不能對抗阻力；M4為能對抗一定阻力達到關節(jié)完全動作，但肌力較健側差；M5為正常。②感覺：S0為完全無感覺；S1為深痛覺存在；S2為有痛覺和部分觸覺；S3為痛覺和觸覺完全；S3+為兩點辨別覺（7～11 mm）；S4為正常，兩點辨別覺<6 mm。（4）安全性指標：治療前、治療4周后檢測患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能等，并記錄不良事件發(fā)生情況。

1.8 療效標準 參照《實用骨科學》[7]療效評定標準擬定。優(yōu)：S3M4以上，無畸形，功能正?；蚧菊＃涣迹篠3M3，無畸形或輕度畸形，功能大部分正常；可：S2M2，中度畸形，關節(jié)活動度稍減少，功能部分保存，有保護性感覺；差：S1M1以下，畸形明顯，關節(jié)僵直，功能喪失?？傆行?[（優(yōu)例數+良例數+可例數）/總例數]×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以“均數±標準差”（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 治療組男17例，女13例；年齡18～66（39.53±14.05）歲；病程21～75（40.30±16.98）d；腓總神經損傷5例，脛神經損傷6例，股神經損傷5例，坐骨神經損傷4例，混合損傷10例。對照組男20例，女10例；年齡18～65（41.43±13.54）歲；病程21～72（37.63±12.59）d；腓總神經損傷6例，脛神經損傷3例，股神經損傷8例，坐骨神經損傷5例，混合損傷8例。兩組患者性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為86.67%（26/30），對照組總有效率為63.33%（19/30），治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后BI積分比較 治療前，兩組患者BI積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者BI積分均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組患者BI積分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后BI積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后BI積分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P治療組 30 33.00±9.15 71.33±17.91 11.105 0.000對照組30 30.50±8.94 61.50±17.82 8.393 0.000 t 1.070 2.132 P 0.289 0.037

2.4 兩組患者治療前后MNCV比較 治療前，兩組患者MNCV比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者MNCV均較治療前明顯增快，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組患者明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后MNCV比較（±s，m/s）

表3 兩組患者治療前后MNCV比較（±s，m/s）

腓總神經 脛神經 股神經 坐骨神經治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組30 27.06±7.03 40.54±8.34 9.336 0.000 26.44±6.67 42.88±6.83 11.117 0.000 29.29±8.75 43.33±10.59 9.515 0.000 28.77±8.96 43.35±7.22 11.423 0.000對照組30 25.91±5.91 36.16±4.84 10.413 0.000 28.29±6.73 37.62±6.57 7.274 0.000 30.96±7.83 38.32±7.54 7.725 0.000 29.38±8.32 37.61±8.98 9.330 0.000 t 0.687 2.487 1.071 3.042 0.774 2.108 0.275 2.726 P 0.495 0.016 0.289 0.004 0.442 0.039 0.784 0.008組別 例數

2.5 兩組患者治療前后SNCV比較 治療前，兩組患者SNCV比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SNCV均較治療前明顯增快，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組患者明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后SNCV比較（±s，m/s）

表4 兩組患者治療前后SNCV比較（±s，m/s）

腓總神經 脛神經 股神經 坐骨神經治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組30 24.69±3.62 45.43±8.54 12.571 0.000 29.27±6.58 43.83±5.59 11.443 0.000 24.36±4.71 42.64±8.75 10.576 0.000 26.12±8.29 45.30±10.26 9.203 0.000對照組30 25.29±4.99 38.13±8.23 9.407 0.000 28.91±7.86 39.87±7.33 8.482 0.000 24.50±4.98 36.59±9.85 6.558 0.000 25.81±6.29 40.42±8.19 8.882 0.000 t 0.536 3.372 0.189 2.352 0.109 2.518 0.160 2.037 P 0.594 0.001 0.851 0.022 0.913 0.015 0.874 0.046組別 例數

2.6 安全性評價 在整個試驗過程中所有患者未出現惡心嘔吐、胃痛泄瀉、胸悶氣短、心悸心慌、頭暈頭痛、耳鳴眼花、皮膚瘙癢等不良反應。

3 討 論

外傷性周圍神經損傷屬于中醫(yī)學“痹證”“痿證”“筋傷”等范疇，其病機為氣血虧虛、外邪內襲、瘀阻經絡、筋脈失養(yǎng)。《諸病源候論》曰：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈后，乃令痹不仁也?！敝赋鐾鈧灾車窠洆p傷是由于外傷筋脈、氣血失調、經脈痹阻所致。氣血虧虛、營衛(wèi)不和是外傷性周圍神經損傷發(fā)生的核心病機，外傷性周圍神經損傷發(fā)生后進一步加劇氣機郁滯、血流不暢，引起機體組織局部營養(yǎng)供應不足、微環(huán)境改變等，導致外傷性周圍神經損傷后神經修復困難，遺留各種功能障礙。近年來研究表明重建神經的連續(xù)性是目前已知的促進神經損傷修復的唯一方式，而影響神經連續(xù)性的因素繁多，其中神經再生是最為關鍵的因素[12]。神經損傷部位、損傷程度、年齡、局部血供、施萬細胞數量和功能狀態(tài)、細胞凋亡、炎癥反應、神經營養(yǎng)因子等是影響周圍神經再生的重要因素[13-14]。目前西醫(yī)治療外傷性周圍神經損傷的方法主要包括手術[15-16]、營養(yǎng)神經藥物[17]、康復理療[18]，但療效有限，且伴有一些并發(fā)癥或不良反應，患者依從性較差。近些年，中醫(yī)理論及中醫(yī)治療技術被廣泛應用于外傷性周圍神經損傷的診療。在充分發(fā)揮西醫(yī)優(yōu)勢的基礎上輔以中醫(yī)而形成的中西醫(yī)結合方案為外傷性周圍神經損傷的治療提供了新思路。

黃芪桂枝五物湯由黃芪、白芍、桂枝、生姜、大棗組成。方中黃芪為君藥，益氣扶正，固表祛邪，通痹生肌。《日華子本草》記載黃芪具有“助氣壯筋骨，長肉補血”的作用。白芍、桂枝為臣藥，白芍可養(yǎng)血柔肝、和營衛(wèi)、活血通痹，桂枝可溫陽通脈、利關節(jié)。桂枝、白芍相配，共奏和營衛(wèi)、祛外邪之功。黃芪、桂枝相伍，可起到和血通經、益氣溫陽之功。生姜溫經散寒通脈，大棗健脾益氣，生姜、大棗合為使藥，可加強調和營衛(wèi)之力。該方活血通絡之力偏弱，因此加用地龍、川芎、當歸以助活血通絡。當歸、川芎為血中氣藥，既養(yǎng)血活血又行氣疏氣，活血而不傷正，補益而不郁滯。全方共奏益氣養(yǎng)血、溫陽通脈、活血通絡、扶正祛邪之功?，F代藥理研究表明黃芪的主要化學成分為多糖、皂苷等[19]，其中黃芪多糖能在神經損傷修復早期發(fā)揮積極作用，可保護線粒體[20]，促進干細胞向神經元分化[21]。川芎具有抗氧化、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等作用，其作為主要成分而制成的丹參川芎嗪注射液可促進坐骨神經損傷大鼠的周圍神經再生[22]。臨床研究亦證實加味黃芪桂枝五物湯能降低化療所致的周圍神經毒性，改善末梢神經的缺血缺氧狀態(tài)，使損傷的周圍神經得以修復[23]。

神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES）是一種通過低頻電流刺激特定肌肉群，使之節(jié)律性收縮，并改善肌群周圍血循環(huán)，從而加速神經再生，促進神經傳導功能恢復的電刺激療法[24]。研究證實經皮神經肌肉電刺激是一種行之有效的治療外傷性周圍神經損傷方法，對外傷性運動單元功能恢復具有實際運用價值[25]。

“協同效應”一般指不同的干預措施所產生的效應相加，其表現形式包括疊加效應、增效效應等。若單一干預措施應用的效應不明顯，兩個及以上干預措施相結合應用效應明顯，則可稱之協同效應；或每種干預措施應用效應均明顯，但相結合應用的效應更為顯著，亦可稱之協同效應[26]。黃芪桂枝五物湯治療周圍神經損傷具有較好療效，其作用機制包括抗氧化損傷、調控神經營養(yǎng)因子的表達、促進軸突生長和髓鞘形成、改善微循環(huán)、減輕神經毒性等[27]。NMES廣泛應用于外傷性周圍神經損傷的治療，其生物學作用機制包括促進神經軸突再生與髓鞘形成、上調神經營養(yǎng)因子的表達、加速施萬細胞極化等[28]。黃芪桂枝五物湯具有多靶點、多環(huán)節(jié)作用的整體優(yōu)勢，NMES具有靶向促進神經再生的作用，二者聯合應用治療外傷性周圍神經損傷，不僅能夠發(fā)揮中藥湯劑的整體調節(jié)作用，也可激發(fā)NMES促進神經再生的靶向作用，二者相加可充分發(fā)揮“協同效應”，增強治療效果。

本研究對照組患者給予NMES，治療組患者在對照組基礎上加服黃芪桂枝五物湯加味，經4周治療后，兩組患者BI積分均較治療前顯著提高，運動神經與感覺神經傳導速度較治療前亦明顯改善，治療的全程未見明顯不良反應，提示黃芪桂枝五物湯加味聯合NMES、單純NMES均能改善外傷性周圍神經損傷患者日常生活活動能力，促進神經損傷修復，加速神經傳導功能恢復，且安全性較可靠。治療后，治療組總有效率優(yōu)于對照組，治療組患者BI積分、運動神經與感覺神經傳導速度改善程度均顯著優(yōu)于對照組，提示黃芪桂枝五物湯加味聯合NMES治療外傷性周圍神經損傷氣虛血瘀證的療效優(yōu)于單純NMES，中西醫(yī)結合治療外傷性周圍神經損傷具有一定優(yōu)勢，可實現中西醫(yī)優(yōu)勢互補，提高療效。然而，由于本研究樣本量較小、缺乏遠期療效觀察等，黃芪桂枝五物湯加味聯合NMES治療外傷性周圍神經損傷氣虛血瘀證的確切療效有待進一步深入研究。