閆慶偉，繆 緋，劉映峰，劉 芃

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510280）

提要：心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是近年一種較新的無創(chuàng)影像學(xué)工具，相較于普通超聲心動圖，它除了可清晰顯示左心室心內(nèi)膜邊界，提高左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）測量的準確性、判斷左心室室壁運動之外，還在心肌血流灌注等方面為臨床提供了重要的診斷信息。隨著技術(shù)的不斷更新發(fā)展，MCE 在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的診斷、評估、預(yù)后乃至治療方面的應(yīng)用價值越來越大，現(xiàn)就MCE 在AMI 中的應(yīng)用情況做一綜述。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是目前世界人口死亡的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計，我國目前診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑娜藬?shù)高達1 100萬，每年死于AMI 及其并發(fā)癥的人更是超過百萬［1］，所以，如何進一步提高AMI 的診治水平，降低心肌梗死的致殘、致死率是當前我國臨床工作者們的研究熱點。目前臨床上早期診斷AMI 主要依靠心電圖的改變和心肌壞死標志物（肌鈣蛋白、肌酸激酶等），而冠狀動脈造影是診斷AMI的“金標準”，早期行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療使梗死相關(guān)血管（IRA）再通則是目前AMI 的主要治療策略。心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是一種較新的無創(chuàng)影像學(xué)工具，可以利用微泡評估心肌灌注，這一重要特性使其在心肌梗死的診斷、評估、預(yù)后乃至治療方面有重要的應(yīng)用價值，特別是2018 年美國超聲心動協(xié)會（ASC）對超聲增強劑的臨床應(yīng)用指南進行了更新，增加了MCE 在急性冠狀動脈綜合征（ACS）和ST 抬高型心肌梗死疾病中的應(yīng)用［2］，這一更新對MCE 在AMI 的臨床應(yīng)用起到了巨大推動作用。

1 心肌聲學(xué)造影的原理

1.1 心肌聲學(xué)造影的原理

目前歐美國家常用于MCE 的聲學(xué)增強劑共有3 種：Sonovue、Definity 和Optison，而我國臨床批準使用于MCE的聲學(xué)增強劑則只有意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維（Sonovue），其主要成分是由磷脂外殼包裹著六氟化硫的白色凍干粉。使用時需要加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋，搖蕩成含有六氟化硫微泡的乳白色混懸液，由周圍靜脈注入，進入循環(huán)后會產(chǎn)生大量微泡，因其含有低擴散性和低溶解性的氣體和脂質(zhì)可以在體內(nèi)維持較長時間。由于微泡直徑比紅細胞小，能夠抵抗動脈壓，可以模擬紅細胞流變學(xué)自由通過微循環(huán)并均勻分布于心肌組織中［3-5］，通過超聲造影成像技術(shù)，可獲得清晰的心肌灌注顯影，超聲機可通過高機械指數(shù)脈沖波瞬間打碎心肌組織內(nèi)的微泡，然后再改為低機械指數(shù)實時成像，通過觀察微泡的再充盈過程來定性或定量地評價心肌微循環(huán)灌注。心肌微循環(huán)灌注是評價心肌存活的一項重要指標，在心肌梗死的診斷、預(yù)后、治療方面都有著極其重要的價值。

1.2 心肌聲學(xué)造影的安全性和可行性

2007 年由于發(fā)生過3 例與聲學(xué)增強劑有關(guān)的不良事件，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administra?tion，F(xiàn)DA）曾發(fā)出關(guān)于心臟MCE 安全性的警告，并禁止將聲學(xué)增強劑用于AMI 等重癥心肺疾病患者，但基于在眾多實驗和回顧性分析均未發(fā)現(xiàn)聲學(xué)增強劑與不良事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，很快該警告被刪除。Nicola［6］進行了一組基于500 例胸痛患者的研究，發(fā)現(xiàn)不良事件在使用了造影劑的組與對照組之間沒有顯著差異。Nucifora［7］的研究進一步表明，即使在左心室功能不全的情況下，AMI 后不久（24 h內(nèi)）行MCE也是安全和耐受性良好的。隨后進行的多個大型多中心試驗研究中也都證實，聲學(xué)增強劑在危重和非危重患者中都具有良好的安全性和耐受性［8］。所以，目前FDA 認為MCE 可安全的用于惡化或不穩(wěn)定型心絞痛、AMI、嚴重心律失常及或長QT 綜合征等心臟疾病的診斷；嚴重肺氣腫，而即便是肺動脈栓塞或其他能引起肺動脈高壓的疾病亦可行MCE 檢查。而最近美國超聲心動協(xié)會更新的聲學(xué)增強劑臨床應(yīng)用指南，更是明確增加了AMI 作為行MCE 檢查的適應(yīng)癥［2］。而MCE 用于溶栓治療方面，盡管被證明可能存在不利影響，如高強度聚焦超聲會導(dǎo)致血小板活化，但這些結(jié)果是在富含血小板的血漿和高濃度微泡中獲得的。而全血樣本中進行的試驗未被證實，高強度超聲波可以穿透正常的血管壁這一影響也被發(fā)現(xiàn)僅在使用尸檢組織的體外研究中觀察到，但活體研究沒有遇到這種不良影響［9］，另一個比較棘手的不良反應(yīng)是在Ⅱ期試驗期間使用較長脈沖持續(xù)時間的造影超聲期間發(fā)生的冠狀動脈痙攣，因此在早期階段就停止了［10］；強度和脈沖持續(xù)時間可能在機械效應(yīng)和不良反應(yīng)中起著重要作用，在隨后進行的多項人體研究中，MCE 造影劑超聲治療再灌注損傷被證明是具有安全性和可行性的［10-11］。

2 心肌聲學(xué)造影在心肌梗死診斷中的應(yīng)用

2.1 早期診斷

心肌梗死一旦發(fā)生則進展極快，若不能盡快進行再灌注治療，常常會因錯過診治機會導(dǎo)致心肌永久性的損傷而致死或致殘，因此，早期診斷對于改善心肌梗死的預(yù)后有重大意義。目前，臨床上常用的早期檢測工具主要包括心肌壞死標志物（肌鈣蛋白、肌酸激酶）以及心電圖，盡管肌鈣蛋白I 和心電圖對急性冠狀動脈綜合征或AMI 的診斷特異性很高，但這兩種方法對急性冠狀動脈綜合征和AMI 診斷的敏感性分別只有27%和24%，而對AMI 診斷的敏感性則只有53%和41%［12］。根據(jù)經(jīng)典的心肌缺血進展層級金字塔模型（圖1），超聲心動圖檢測室壁運動異常早于心電圖改變，因此，其診斷心肌缺血的敏感性優(yōu)于心電圖。而心肌灌注異常是最早發(fā)生的，因此，針對于心肌灌注的檢測應(yīng)該是最早期的診斷。核素心肌灌注顯像（MPI）是較早進行心肌灌注檢測的工具，主要原理是通過放射性核素標記心肌灌注顯像劑在心肌組織的分布而成像，反映了注射顯像劑即刻的心肌血流灌注，研究表明其預(yù)測AMI 或血管重建方面具有更高的敏感性和陰性預(yù)測價值，而MCE 對AMI 的診斷在具有與核素心肌灌注顯像相似的敏感性和特異性的同時，有效彌補了核素心肌灌注顯像的諸多缺陷，MCE 具有更好的空間分辨率，能夠在床旁實時同步觀測心肌室壁解剖結(jié)構(gòu)及其運動狀態(tài)和心肌灌注［12］；MCE 應(yīng)用于AMI 的早期診斷，將使得心肌梗死的檢測提前到極早期，有助于心肌梗死的早期發(fā)現(xiàn)，高?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的AMI 患者將從更快速的診斷和隨之而來的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中受益，將有望改善心肌梗死患者的預(yù)后，降低心肌梗死延誤診治所帶來的病死率。

圖1 經(jīng)典的心肌缺血進展層級金字塔模型

2.2 鑒別診斷

MCE 對心肌灌注的定量分析有助于鑒別AMI 和應(yīng)激性心肌病（SCMP）［13］，應(yīng)激性心肌病和AMI 都有相似的臨床癥狀和體征，臨床上極易與心肌梗死相混淆，給心肌梗死診斷帶來了困擾，傳統(tǒng)的無創(chuàng)檢查手段很難將二者區(qū)分。Sun 對對33 例在超聲心動圖上出現(xiàn)急性癥狀/體征和新的心尖不動的患者進行了實時MCE 檢查。在18 個左心室心肌節(jié)段中，每段測量峰值平臺心肌對比強度（A）和補充曲線斜率（β），并繪制各節(jié)段的心肌灌注曲線，計算峰值平臺心肌對比強度（MCI）和心肌灌注曲線斜率（LV）。在每個節(jié)段也測量了校準的峰值平臺心肌對比強度。結(jié)果表明在靜止節(jié)段，應(yīng)激性心肌病患者測得的A、β、Aβ和校正后的MCI 值均高于AMI 患者。說明MCE 通過對心肌灌注的定量分析可將二者鑒別開來，從而避免誤診。傳統(tǒng)MCE 在胸痛癥狀緩解后晚些時候或在先前存在灌注和（或）功能異常的患者中可能診斷價值有限。然而，目前正在如火如荼發(fā)展的MCE 分子成像技術(shù)，將有望進一步拓展MCE 的鑒別診斷價值，從而彌補這一缺陷，這項技術(shù)的基礎(chǔ)是使用與疾病分子標志物結(jié)合的配體分子功能化的微泡（圖2）。由于急性心肌缺血/再灌注期間內(nèi)皮細胞白細胞黏附分子表達上調(diào)，即使在缺血消退（缺血記憶）后也會發(fā)生并持續(xù)存在，黏附在內(nèi)皮選擇素上的微泡可能允許對最近缺血的心肌區(qū)域進行回聲識別，即使在室壁運動已經(jīng)正?；那闆r下，也可以用于檢測近期心肌缺血幾個小時。這一成像策略提供了一種潛在的有用的床邊風(fēng)險分層工具，不僅可以檢測最近的心肌缺血，而且還可以評估處于危險狀態(tài)的心肌的空間范圍［14-15］。

圖2 在微泡上附著診斷或治療藥物的不同方法示意圖[試劑可以被摻入微泡（A）、膜（B）、附在膜（C）、附在配體（D）或摻入多層微泡（E）]

3 心肌聲學(xué)造影在急性心肌梗死患者術(shù)前評估中的應(yīng)用

3.1 評估梗死相關(guān)血管通暢性

AMI 患者的首要治療目標是迅速重建心肌灌注。MCE 能夠在AMI 發(fā)生之后立即對梗死相關(guān)血管的通暢性進行評估，選擇合適的患者緊急進行介入干預(yù)，同時根據(jù)評估結(jié)果能夠?qū)槿氩呗院椭委煼桨高M行指導(dǎo)，傳統(tǒng)的無創(chuàng)影像學(xué)工具很難及時選擇合適的患者進行緊急干預(yù)，MCE 可通過確定微循環(huán)的完整性，從而確定AMI 早期梗死相關(guān)血管的狀態(tài)。Schnell［16］對51 例AMI 患者在急診冠狀動脈介入治療前行二維超聲心動圖和MCE 檢查，證實MCE 結(jié)合心電圖和節(jié)段性室壁運動可以快速、可靠地預(yù)測AMI 早期梗死相關(guān)血管再通情況，從而有助于制定早期治療策略。

3.2 了解側(cè)支循環(huán)

MCE 能夠通過對側(cè)支循環(huán)灌注流量的分析初步判斷出側(cè)支循環(huán)大小及供血范圍，且其檢測效果被證明要優(yōu)于傳統(tǒng)的冠狀動脈造影（CAG）［17］。JH［18］對20 例連續(xù)接受經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）治療冠狀動脈完全閉塞的患者的一項研究中證實，盡管冠狀動脈完全閉塞的PTCA 治療成功后，大多數(shù)患者的冠狀動脈造影顯示側(cè)支血管消失，但MCE 仍可以顯示冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的存在，因為MCE對冠狀動脈造影無法顯示的穿隔支血管及心內(nèi)膜下微血管都能有較好的反映，有側(cè)支循環(huán)的心肌通常在觸發(fā)高能量脈沖后10 s 以上才會顯示出增強，而超過15 s 以上仍未顯示增強，則表明側(cè)支循環(huán)灌注過小。術(shù)前通過MCE對側(cè)支循環(huán)的準確評估將對患者治療策略的選擇和再灌注效果的預(yù)判有重要指導(dǎo)作用。此外，根據(jù)MCE 檢測的側(cè)支循環(huán)，能夠初步判斷出側(cè)支血管的來源，這些信息都將有助于術(shù)者更好的制定手術(shù)方案。

3.3 存活心肌的識別

MCE 可以準確識別存活心肌，且相比于單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomog?raphy，SPECT）擁有更高的準確率［19］。存活心肌是指缺血或心肌梗死后仍存活的心肌，這部分心肌具有正常的代謝功能和收縮儲備，包括頓抑制心肌和冬眠心肌，在MCE模式下，當節(jié)段心肌血流灌注正常而室壁運動降低或消失則應(yīng)考慮心肌頓抑；當節(jié)段心肌血流灌注和室壁運動均降低時則應(yīng)考慮心肌冬眠［20］。一項長達10 年的研究表明，有存活心肌并接受再灌注治療的患者有著更好的預(yù)后，而沒有存活心肌的患者即使接受了血運重建，其心肌功能的恢復(fù)仍然比較差［21］，因此在術(shù)前基于存活心肌的檢測采取不同的治療策略，將有助于優(yōu)化治療過程，使患者得到最合理的治療手段，減少醫(yī)療資源的浪費。此外，在再灌注治療后早期行存活心肌的檢測，同樣對于評價血運重建效果和指導(dǎo)后續(xù)治療有重要價值，血運重建后沒有存活心肌的患者將有望從優(yōu)化的額外治療中受益，因此在最新的心臟超聲造影檢查中國專家共識中公布的流程圖中［20］，對于近期AMI 并接受了再灌注治療的患者，推薦使用MCE 評估心肌存活性，并根據(jù)結(jié)果采用不同的后續(xù)治療措施。

3.4 評估并發(fā)癥

左心室血栓是AMI 一種嚴重的并發(fā)癥，具有嚴重的臨床風(fēng)險，可能會產(chǎn)生包括全身性栓塞的潛在的災(zāi)難性后果；因此，對心臟血栓的準確檢測至關(guān)重要。超聲心動圖仍然是易發(fā)生心臟血栓的患者診斷和風(fēng)險分層的一線診斷工具，但位于心尖的血栓常常會因為心尖部顯影模糊而判斷不清邊界及性質(zhì)。MCE 聲學(xué)增強劑通過在心腔內(nèi)顯影顯示出心內(nèi)腫塊的“充盈缺損”外觀，除了清晰顯示左心室腫塊的邊界大小，MCE 還可以通過血流灌注情況區(qū)分血栓和腫瘤［22］。在某些情況下，心腔內(nèi)較小的血栓不易被發(fā)現(xiàn)，動脈內(nèi)血栓難以與粥樣斑塊相鑒別。近年來出現(xiàn)的多種親血栓性靶向超聲造影劑為血栓的超聲檢測提供了新的視角。能與血栓特異性結(jié)合的配體有多種，如攜RGDS 或RGD 多肽的靶向超聲造影劑可選擇性地與活化血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa 受體結(jié)合，從而增強血栓的靶向顯影［23］。由于新鮮血栓較陳舊性血栓含有更多表達糖蛋白lIb/IIIa 受體的血小板，將黏附更多的靶向微泡，從而有助于二者的鑒別［24］。除了能夠檢測左心室血栓，MCE 在識別左心室室壁瘤（包括假性室壁瘤和真性室壁瘤）方面，同樣具有比傳統(tǒng)超聲更高的診斷價值［2］。

4 心肌聲學(xué)造影在急性心肌梗死溶栓治療中的應(yīng)用

MCE 對血栓溶解的治療作用是一種治療AMI 的新策略，而其對于微血管阻塞的改善作用是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療所不具備的［9］，隨著關(guān)于MCE 溶栓作用的不斷深入探索，其對于AMI患者巨大的臨床應(yīng)用潛力逐漸顯露出來，將針對激活的糖蛋白IIb/IIIa 的單鏈抗體加入到微泡的脂質(zhì)外殼中，可以增強與激活血小板的相互作用，從而局部增加微泡的濃度，進一步增加信號強度［25］。Xie 等［26］已經(jīng)在活體豬研究中證明了靶向?qū)Ρ瘸暤年栃越Y(jié)果。活體小鼠模型進行的靶向超聲和靶向纖溶劑的研究表明，不僅在增加纖溶作用方面，而且在減少出血方面，都取得了令人振奮的結(jié)果［27-28］，在大量動物試驗取得成功之后，Cohen 首先研究了超聲增強溶栓對25 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者的效果。在患者接受溶栓劑預(yù)處理后，應(yīng)用低頻超聲波60 min，然后進行冠狀動脈造影。64%的患者在治療后有心肌梗死溶栓試驗（TIMI）3 級血流［29］，隨后進行的診斷超聲和微泡進行的人體試驗也被證明是可行的［30］。在最近進行的一項MCE 溶栓實驗中，將100 例ST段抬高心肌梗死患者隨機分為治療組（50 例）和對照組（50 例），治療組接受MCE 溶栓聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，對照組僅接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，隨著時間的推移，治療組表現(xiàn)出更少的灌注缺損和更高的左心室縱向應(yīng)變，證實超聲溶栓減少了ST 段抬高型心肌梗死患者的微血管阻塞，改善了心肌動力學(xué)，而且能夠改善左心室重構(gòu)［31］。盡管現(xiàn)有大量的試驗都表明，MCE溶栓應(yīng)用于AMI的前景是光明的，但仍需要更大的、多中心的、隨機的臨床試驗，才能將超聲溶栓真正推向臨床，屆時，早期AMI無法及時接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，或存在微循環(huán)阻塞的AMI 患者將從中受益。

5 心肌聲學(xué)造影在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后評估中的應(yīng)用

5.1 心肌功能和微循環(huán)的評估

眾所周知，盡早開通“罪犯血管”是決定AMI 患者預(yù)后的重要因素，然而實際上，“罪犯血管”的開通并不代表著在組織水平已經(jīng)恢復(fù)了足夠的心肌灌注，在微循環(huán)閉塞的情況下，冠狀動脈造影顯示的閉塞大血管的再通并不能意味著心肌的挽救［32］，同時直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肌再灌注損傷也是直接影響預(yù)后的又一因素，而術(shù)后早期心功能的評估則是反映再灌注心肌損傷的重要指標。因此，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后對于微循環(huán)系統(tǒng)的評估和心功能的檢測極為重要，以便優(yōu)化治療策略。MCE 通過定性和定量測量心肌血流速度、體積以及冠狀動脈血流儲備，從而具有評估微血管通暢性和心肌存活性的獨特潛力，Jiang 的研究是第一次使用MCE 評估術(shù)后心肌功能和微循環(huán)，顯示了術(shù)后狀態(tài)的改善，證明了MCE 參數(shù)與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者的心功能和微循環(huán)有關(guān)，可定性評價患者術(shù)后狀態(tài)，從而實現(xiàn)早期評價直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療結(jié)果［33］。

5.2 長期預(yù)后和危險分層

大量研究也證明，MCE 所檢測的心肌功能和微循環(huán)，除了能對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療結(jié)果評價以外，對于AMI的長期預(yù)后判斷和危險分層也同樣有著獨一無二的重要價值［34］，一直以來，左心室射血分數(shù)曾被認為是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后全原因死亡患者的獨立預(yù)測因子，但必須要注意的是，AMI 早期存在一定程度的心肌頓抑，此時評估左心室功能無疑會高估不可逆梗死的面積，而MCE通過組織灌注缺損來評估梗死面積，提供了更真實的圖像，從而具有更強的預(yù)后作用，Dwived 的研究中，6 195 例患者在AMI后7、6、2 d內(nèi)接受了MCE，并通過對比缺損指數(shù)（CDI）：這一指標是通過計算所有左心室節(jié)段對比分數(shù)的總和（1=均勻混濁，2=異質(zhì)混濁，3=微小/無造影劑）并處以左心室節(jié)段數(shù)評估了殘余心肌的存活率，在多變量分析中，缺損指數(shù)升高是心源性死亡、非致死性AMI 和心源性死亡缺損指數(shù)定量的微血管損傷程度是首次成功再灌注急性ST 段抬高心肌梗死（心肌梗死溶栓試驗血流3 級）患者左心室重構(gòu)的最重要的預(yù)測因子［35］。Abdelmoneim［36］通過對37 例急性ST 段抬高心肌梗死再灌注的患者進行研究，證實了在急性ST 段抬高心肌梗死患者接受急性血運重建術(shù)的患者中，用定性和定量MCE 評估24 h 內(nèi)的微血管灌注可以準確地預(yù)測心臟事件。最近有科學(xué)家嘗試應(yīng)用白細胞介素-8（IL-8）靶向MCE 評價兔心肌缺血再灌注損傷（MIRI），結(jié)果成功證實含有白細胞介素-8 抗體的靶向超聲造影劑可與心肌缺血再灌注損傷過程中產(chǎn)生的白細胞介素-8 特異性結(jié)合，大大增強靶向MCE 的效應(yīng)。白細胞介素-8 抗體靶向MCE 為超聲成像技術(shù)非侵入性評價缺血再灌注損傷提供了新的途徑［37］。MCE 的這些應(yīng)用價值使其在術(shù)后評價中具有了比其他所有非侵入技術(shù)更具有競爭力的優(yōu)勢，因此，在最新的關(guān)于超聲造影劑的臨床應(yīng)用與指南解讀中，對于ST 段抬高型心肌梗死，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，建議常規(guī)使用超聲造影劑進行隨訪觀察［38］。相信隨著MCE 在臨床上的廣泛應(yīng)用，將能夠大大改善AMI 患者的預(yù)后。

6 負荷心肌聲學(xué)造影

負荷MCE 是將傳統(tǒng)的負荷超聲與MCE 結(jié)合起來的一種檢查手段，能夠進一步提高MCE 的準確性和敏感性，負荷的方法包括運動負荷和藥物負荷。常用的負荷藥物主要包括雙嘧達莫、腺苷、多巴酚丁胺等。多巴酚丁胺主要是通過使心率增加，引起心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心肌缺血，而腺苷和雙嘧達莫主要是通過擴張冠狀動脈的小阻力血管，使非缺血區(qū)血管擴張，使血流從缺血區(qū)轉(zhuǎn)移至非缺血區(qū)造成竊血現(xiàn)象，從而誘發(fā)心肌缺血。雖然負荷MCE 的操作方法各自不同，但總的原理都是通過外界作用，使靜息狀態(tài)尚能代償?shù)娜毖募≡谪摵蔂顟B(tài)下失代償，從而在超聲檢測下呈現(xiàn)出異常狀態(tài)（圖3）。傳統(tǒng)的負荷超聲主要觀測負荷狀態(tài)下心肌室壁運動的異常，而負荷MCE 提高了室壁運動分析的準確性［39］，同時增加了灌注分析，有助于區(qū)分心內(nèi)膜下缺血引起的隱匿壁增厚異常，進一步提高對缺血心肌的敏感性［40］，在最新的指南更新中專家建議了在藥物洗脫支架（DSE）期間應(yīng)考慮使用RTMCE 結(jié)合RWM 分析及灌注分析，最大限度地提高檢測冠狀動脈疾病和預(yù)測臨床預(yù)后的敏感性和準確性［41］。由于負荷試驗可能會引起一系列，包括室性心動過速、心室顫動、AMI 等的嚴重的心血管事件，所以目前心肌梗死急性期不適合使用負荷MCE，但負荷MCE 在心肌梗死后經(jīng)皮冠狀動脈后評估，非急性期心肌梗死后心肌存活性檢測［21］方面都已被證實有重要的應(yīng)用價值，而在預(yù)后方面，大量的研究已經(jīng)表明，負荷MCE 對于預(yù)測AMI 后心臟不良事件發(fā)生有著巨大的增量價值［42-43］。Ning 等［44］進行的一項臨床研究證實三磷酸腺苷（ATP）負荷定量MCE 是評價人冠狀動脈微循環(huán)異常的一種可行而有效的方法，可用于早期冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑呐R床分析、危險分層和治療。Li 等［45］在最新的一項臨床研究中，對50 例AMI 患者于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后72 h 分別行MCE 和多巴酚丁胺負荷MCE，結(jié)果證實了小劑量多巴酚丁胺負荷心肌聲學(xué)造影（MCE）在評價心肌局部微循環(huán)、預(yù)測心肌梗死患者心功能恢復(fù)中具有重要的作用。在健康人中，冠狀動脈血流量可以增加大約4 到6 倍，以滿足不斷增加的心肌氧需求。這種作用是通過小動脈床的血管擴張來介導(dǎo)的，它降低了血管阻力，從而增加了冠狀動脈流量。冠狀動脈血流儲備（CFR）是指心肌代謝需求增加后冠狀動脈循環(huán)擴張的能力，可以用充血血流和靜息血流的差值來表示，臨床上常用負荷狀態(tài)冠狀動脈最大血流速度與靜息狀態(tài)最大血流速度的之比來表示冠狀動脈血流儲備，比值大于2.0 被認為是冠狀動脈血流儲備降低的判斷標準，因此，負荷MCE 是冠狀動脈血流儲備測量不可缺少的重要影像工具［46］。Yang 的研究則表明通過負荷MCE 測定的冠狀動脈血流儲備可以定量急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的心肌灌注。而測得的血流速度（β）儲備和冠狀動脈血流儲備參數(shù)聯(lián)合可預(yù)測隨訪時的心臟事件［47］。負荷MCE 中相較于室壁運動分析和心肌灌注定性分析，應(yīng)用定量分析方法評估冠心病患者心肌血流儲備更加準確，這對于指導(dǎo)臨床預(yù)后具有重要價值，所以，在合理把握使用風(fēng)險及適應(yīng)癥的前提下，負荷MCE 在AMI 的應(yīng)用將能夠進一步提高升MCE 的檢測水平。

圖3 灌注心肌圖像（A 為正常灌注心肌，B 為異常灌注心?。?/p>

7 小 結(jié)

MCE 是目前心肌梗死無創(chuàng)影像學(xué)工具中唯一能夠?qū)崿F(xiàn)無輻射、費用低、準確性高、快捷簡便可床邊進行的技術(shù)，在心肌梗死的診斷、術(shù)前評估、再灌注治療、術(shù)后評價都有重要的應(yīng)用價值，未來心肌聲學(xué)造影在AMI 中的應(yīng)用的發(fā)展方向應(yīng)該是啟動大型、多中心，隨機的臨床試驗，旨在通過對比超聲改善AMI 患者微循環(huán)血栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療無復(fù)流現(xiàn)象。要解決如何應(yīng)用在溶栓治療出現(xiàn)的副作用等問題，如較長時間脈沖引起血管痙攣。同時由于AMI 往往要求盡可能快的進行血運重建，而術(shù)前MCE 往往需要一定的時間，特定的場所和有經(jīng)驗的技術(shù)人員，這一特點限制了MCE 的臨床廣泛應(yīng)用，未來的研究應(yīng)該考慮開發(fā)一種可以由沒有經(jīng)驗的用戶在院前環(huán)境中執(zhí)行的MCE 檢查，如開發(fā)相應(yīng)的輔助診斷軟件并優(yōu)化診斷效能等，而使用聲學(xué)造影治療微血管阻塞也是如此。也需要開發(fā)一種相關(guān)技術(shù)，如超聲波背心，可以在院前環(huán)境中運輸，并且易于使用。相信未來隨著MCE 技術(shù)的不斷發(fā)展，MCE 有望成為AMI 一站式的常規(guī)檢查工具。