孫 萍，郭志浩，楊建國，趙 明，孫 潔，壽 璋

（1.滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)三科，滄州 061000；2.滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)六科，滄州061000）

心房顫動（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常，在普通人群中患病率為0.77%［1］，在老年患者中患病率為2.25%～6.90%［2-3］。由于房顫患者接受抗凝治療的比例低［4］，同時由于左心房射血分數(shù)減低，故房顫患者容易出現(xiàn)左心房血栓，左心房血栓可觸發(fā)腦卒中和其他血栓栓塞事件［5-6］。研究顯示，房顫患者發(fā)生腦卒中的風險是正常人的5 倍，并且與病死率的增加相關［7］。因此，需要準確識別房顫患者左心房血栓的形成。CHA2DS2-VASc 評分是目前用于評估非瓣膜病房顫（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者腦卒中風險的分層工具。然而，CHA2DS2-VASc 評分并未納入其他可能影響左心房血栓形成的危險因素，如慢性腎臟疾病及房顫類型［8］。張煒等［9］研究表明，持續(xù)性或永久性房顫患者發(fā)生左心房血栓的風險是陣發(fā)性房顫患者的5.721 倍。Gorczyca 等［10］研究表明，持續(xù)性或永久性房顫患者發(fā)生左心房血栓的風險是陣發(fā)性房顫患者的6.3 倍，腎小球濾過率受損的患者發(fā)生左心房血栓的風險是腎小球濾過率正?；颊叩?.05 倍?？紤]到上述兩項形成左心房血栓的危險因素，Kap?on-Cie?licka 等［11］在CHA2DS2-VASc 評分變量的基礎上，添加腎小球濾過率及房顫類型兩項變量形成新的CHA2DS2-VASc-RAF 評分，并證實CHA2DS2-VASc-RAF 評分能夠預測左心房血栓的形成。盡管如此，這一研究結(jié)果是基于白色人群的數(shù)據(jù)；因此，我們開展了這項回顧性研究，進一步評估CHA2DS2-VASc-RAF 評分預測NVAF 患者左心房血栓形成的預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

該回顧性研究共納入了2017 年1 月至2020 年1 月期間滄州市中心醫(yī)院237 例接受經(jīng)食管超聲心動圖檢查的NVAF 患者。其中男124 例，女113 例，年齡56（24～85）歲。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）接受經(jīng)食管超聲心動圖檢查；（3）有完整的醫(yī)療資料。排除標準：（1）肥厚型心肌?。唬?）先天性心臟??；（3）器質(zhì)性瓣膜性心臟??；（4）任何心臟外科手術(shù)和（或）心臟裝置植入史；（5）甲狀腺功能亢進。本研究獲滄州中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（No.201610101），按照赫爾辛基宣言進行。所有患者治療及處理均獲得患者或患者家屬的知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集

從病歷收集臨床基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、經(jīng)食管超聲心動圖數(shù)據(jù)、治療情況和既往病史。計算CHA2DS2-VASc-RAF評分，其中充血性心力衰竭史、原發(fā)性高血壓（高血壓）史、74歲≥年齡≥65 歲、女性、糖尿病史、血管疾病史為1 分，年齡≥75 歲、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、腎小球濾過率<56 mL/（min·1.73 m2）為2 分［12］，持續(xù)性房顫為4 分［12］，永久性房顫為10 分［12］，CHA2DS2-VASc-RAF 評分最高分為21 分。評分由不知情的研究者使用Excel 表采集。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QR）］表示，組間比較采用兩組獨立樣本Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。采用Spearman 方法進行相關分析，檢驗CHA2DS2-VASc-RAF 評分與左心房血栓形成的相關性。采用Logistic 回歸分析評價臨床特征與左心房血栓形成的風險。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價CHA2DS2-VASc-RAF 和CHA2DS2-VASc 評分的預測價值，分析其檢測左心房血栓形成的敏感度和特異度。應用MedCalc 軟件運用Hanley &McNeil 的方 法 對CHA2DS2-VASc-RAF 和CHA2DS2-VASc 評分的預測價值進行兩兩比較。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 左心房血栓組和無左心房血栓組患者基線資料比較

表1 總結(jié)了237 例NVAF 患者的臨床特征。NVAF 患者左心房血栓的發(fā)生率為9.28%?；颊逤HA2DS2-VASc-RAF 評分0～14 分，平均分為3.03分。與無左心房血栓患者相比，左心房血栓的患者多存在高血壓、糖尿病、心力衰竭、腦卒中、血管疾病、左心室射血分數(shù)減低、左心室舒張末期內(nèi)徑增寬、左心房內(nèi)徑增大、腎小球濾過率下降、持續(xù)性或永久性房顫比例增高和高CHA2DS2-VASc 及高CHA2DS2-VASc-RAF 評分，而較少接受抗凝治療。

表1 左心房血栓組和無左心房血栓組患者基線資料比較 ［，M（QR），n（%）］

2.2 相關性分析結(jié)果

Spearman 法相關性分析顯示，CHA2DS2-VASc-RAF 評分與NVAF 患者的左心房血栓形成呈正相關（r=0.402，P<0.001）。對CHA2DS2-VASc-RAF 評分進行分層（圖1），即評分≤3 分，4～6 分，7～9 和≥10 分4 層，結(jié)果顯示，隨著CHA2DS2-VASc-RAF評分升高，左心房血栓形成的風險增加。

圖1 CHA2DS2-VASc-RAF 評分的分層分析圖

2.3 Logistic 回歸分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析顯示，CHA2DS2-VASc-RAF 評分（P=0.041），持續(xù)性或永久性房顫（P<0.001）、腎小球濾過率<56 mL/（min·1.73 m2）（P<0.001）、左心室射血分數(shù)下降（P=0.002）、未抗凝治療（P=0.003）和腦卒中（P=0.001）是左心房血栓形成的危險因素，見表2。

表2 Logistic 回歸分析評估左心房血栓形成的危險因素

2.4 受試者工作特征曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析（圖2）顯示，CHA2DS2-VASc-RAF 評分的曲線下面積為0.895（95% CI：0.811～0.979，P<0.001），CHA2DS2-VASc-RAF 評分的最佳截斷值為4.5 分，敏感度為86.4%，特異度為82.3%。CHA2DS2-VASc評分的曲線下面積為0.763（95%CI：0.648～0.877，P<0.001），CHA2DS2-VASc評分的最佳截斷值為1.5 分，敏感度為86.4%，特異度為54.9%。Hanley &McNeil 法進行兩兩比較顯示，CHA2DS2-VASc-RAF 評分的預測價值優(yōu)于CHA2DS2-VASc評分（Z=2.151；P=0.032）。

圖2 CHA2DS2-VASc-RAF 與CHA2DS2-VASc 評分ROC曲線比較

3 討論

經(jīng)食管超聲心動圖被認為是找出左心房血栓的最佳方法，但始終伴隨著操作風險和患者痛苦，故有必要確定預測NVAF 患者左心房血栓形成的一些非侵入性預測方法。最近的研究表明，CHA2DS2-VASc 評分在預測房顫患者未來腦卒中風險方面存在局限性［12］。來自于全球房顫（GAR?FIELD-房顫）的抗凝登記顯示，中重度慢性腎臟疾病與較高的腦卒中及系統(tǒng)性栓塞風險獨立相關［13］。CHA2DS2-VASc-RAF評分包括兩個額外的變量，即腎小球濾過率和房顫類型。這兩個變量被證明是左心房血栓獨立且強有力的預測因子，并能夠改善血栓栓塞風險分層［11］。本研究結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc-RAF 評分的曲線下面積為0.895，敏感度為86.4%，特異度為82.3%，表明CHA2DS2-VASc-RAF 評分是預測NVAF 患者左心房血栓形成的良好指標。

慢性腎臟疾病可通過多種機制增加房顫的風險。腎功能不全的人更容易患高血壓，且血壓控制較差，這會增加房顫風險［14-15］。細胞外液擴張可能導致左心室肥厚，心室順應性差，最終導致心房擴大和纖維化，這些已被確定為形成房顫的危險因素［16］。此外，慢性腎臟疾病導致腎內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的病理性激活。有證據(jù)表明，上調(diào)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)會導致心房纖維化和心肌重構(gòu)［17］，從而為房顫的發(fā)展創(chuàng)造所需的基質(zhì)。

慢性腎臟疾病不僅與NVAF 的高患病率相關，也與NVAF患者左心房血栓形成相關。Kizawa等［18］研究表明，超過五分之二的房顫患者存在腎小球濾過率的下降［<60 mL/（min·1.73 m2）］，且腎小球濾過率值與左心房血栓的發(fā)生呈負相關［腎小球濾過率<30、30～60、60～90 和≥60 mL/（min·1.73 m2）的患者左心房血栓的發(fā)生率分別為86%、36%、18%和4%］；其次，與具有正常腎功能的患者相比，即使在口服抗凝劑的情況下，腎小球濾過率下降的患者仍然容易發(fā)生左心房血栓。此外，Kizawa 等［19］通過多變量Logistic 回歸分析顯示，腎小球濾過率每下降10 mL/（min·1.73 m2），則左心房血栓形成的風險進一步增加（OR=0.45，P=0.004）。

與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫和永久性房顫患者的心房負荷明顯增加，心房長時間無序收縮，心房內(nèi)血流緩慢，進而導致左心房血栓形成［19-20］。有研究表明，與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性和永久性房顫導致患者發(fā)病率和病死率增加［20］。Lopatowska等［21］通過對1 556例房顫患者分析，得出永久性房顫患者的血栓栓塞風險最高。同樣，Vanassche 等［22］發(fā)現(xiàn)永久性房顫患者發(fā)生腦卒中的風險明顯高于非永久性房顫患者，這在CHA2DS2-VASc≥2 分的患者中尤其明顯（栓塞事件風險增加50%～100%）。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究顯示CHA2DS2-VASc-RAF 評分與左心房血栓的相關性系數(shù)為0.402，為中等相關，樣本量相對較小會導致相關性不穩(wěn)定。其次，單中心回顧性設計是一個額外的限制，我們通過ICD-10 識別患者的診斷，可能存在患者的遺漏。

總之，這種新的CHA2DS2-VASc-RAF 評分有助于識別NVAF 患者左心房血栓的形成，且這種評分優(yōu)于CHA2DS2-VASc 評分。鑒于本研究為單中心回顧性的設計及樣本量較小，故后期需要多中心、前瞻性及大樣本量的研究進一步評價。