徐茂椿，沈 燕，陸紀德，王 璐，賈照英，袁曉菲，劉 淼

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內科，上海 200135；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心臟超聲科，上海 200135）

70%的老年急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者冠狀動脈造影結果表現(xiàn)為多支血管病變［1］。2020 年歐洲非ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者治療指南指出，伴有多血管病變的患者可考慮行完全血運重建（complete revascularization，CR），并建議初次經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療期間，可在冠狀動脈內血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）指導下行非罪犯NSTE-ACS 病變的血運重建［2］。臨床實際操作中，對于多支血管病變的介入策略選擇仍然存在不確定性，雖然部分研究結果提示CR 對于遠期預后有更多的獲益，但對術后左心室功能改善情況沒有深入的研究［3-6］。收縮期的扭轉運動在左心室收縮功能中起了非常重要的作用。測量左心室扭轉功能的改變能較左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）更早地判斷左心室收縮功能的改變［7］。本研究運用二維斑點追蹤成像（two-dimen?sional speckle tracking imaging，2D-STI）技術觀察兩種不同策略治療合并多支血管病變的急性NSTEMI 患者的左心室心肌扭轉運動的特點，旨在為該類患者的血運重建策略選擇提供更多的循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2019 年11 月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內科確診的急性NSTEMI 患者，經GRACE 評分＞140 分后，采用早期介入治療。經冠狀動脈造影明確多支血管病變后，隨機分為：（1）CR組（n=51），其中男29 例，女22 例，年齡51～80 歲；（2）部分血運重建組（incomplete coronary revascu?larization，IR）組（n=52），其中男31 例，女21 例，年齡50～78歲。入選標準：（1）NSTEMI診斷標準參照中國不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI 診斷與治療指南；（2）“多支血管病變”定義為至少2 根不同冠狀動脈存在≥70%狹窄病變；（3）能獲得較清晰的左心室短軸觀基底段、中間段及心尖段切面圖像。排除標準：（1）合并嚴重瓣膜病變；（2）慢性閉塞病變；（3）心房顫動；（4）患者選擇冠狀動脈旁路移植術；（5）合并心源性休克及機械并發(fā)癥；（6）既往存在心肌梗死病史或冠狀動脈支架植入術史。所有患者均簽署知情同意書，獲得公利醫(yī)院倫理審批通過，審批號為（2017）公利醫(yī)院倫審字第glll-038號。

1.2 介入程序、定義和臨床隨訪

NSTEMI 合并多支血管病變患者按照1∶1 隨機分配在CR 或IR 組。根據(jù)年齡、心率、收縮壓、Killip 分級、心臟驟停、ST 段偏移、血清肌酐濃度、心臟生物標記數(shù)據(jù)，計算GRACE 風險評分。所有患者均為首次心肌梗死和首次PCI 治療。所有患者在入院后4（2.5～9.7）h 行PCI 治療。所有患者術后長期服用雙聯(lián)抗血小板治療，于3 個月及1 年行臨床隨訪。術后1 年復查冠狀動脈造影。

1.3 圖像采集

在到達急救室后1.5（0.8～3.2）h 進行超聲心動圖檢查。使用Philips iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭頻率1～5 MHz，幀頻60～80 幀/s。于左心室長軸測量左心房內徑、左心室舒張末期內徑（LVIDd）及左心室收縮末期內徑（LVIDs），采用雙平面Simpson′s 公式計算LVEF。應用2D-STI 技術于胸骨旁短軸觀采集3 個水平圖像，盡可能使室壁短軸觀呈圓形。基底水平觀采集標準為清晰顯示二尖瓣的兩個瓣葉；心尖水平觀采集標準為乳頭肌消失，靠近心尖部。每個指標獲取3 個連續(xù)心動周期的值，并存儲在硬盤上進行離線分析。手術后，在再灌注干預后3 個月及1 年均于靜息狀態(tài)下進行超聲復查。

1.4 圖像分析

進入Qlab 9.0 軟件的CMQ 功能進行分析。于左心室基底段、心尖段短軸確定切面中心，軟件自動選擇心肌中穩(wěn)定的斑點，并在整個心動周期中逐幀追蹤這些斑點，自動生成左心室心尖和基底旋轉角度-時間曲線，根據(jù)主動脈瓣關閉點（AVC）獲取各個節(jié)段收縮末基底和心尖部旋轉角度峰值。根據(jù)整體＝心尖部－心底部，計算出左心室整體的凈扭轉峰值，單位為°，正常值范圍在10.5～20.5°［8］，以上所有測值均取3 個心動周期平均值，時間參數(shù)均采用心率標化。脫機分析具一定主觀性，為避免結果偏倚，采用雙人雙盲及單人前后對照測量，以減少偏倚。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，非正態(tài)分布的計量資料用［M（P25～P75）］表示，計數(shù)資料用［n（%）］表示。計量資料呈正態(tài)分布且符合方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，多組間使用方差分析，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)檢驗使用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床和經皮冠狀動脈介入治療資料比較

在納入的103 例患者中，CR 組4 例未能CR 成功，IR 組2 例PCI 治療失敗，1 例隨訪失敗。兩組各有1 例未能完成隨訪超聲檢查，故共有94 例完成了研究，CR組46例，IR組48例。兩組患者年齡、心率、靜息時血壓，原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病和腎功能不全發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者治療最多的冠狀動脈血管為左前降支動脈。與IR 組患者相比，CR 組患者在左側冠狀動脈治療后更有可能行右冠狀動脈介入治療。在所有行CR 的患者中，非主因病變最常見的位置為右冠狀動脈（41%），其次為回旋區(qū)（31%）和左前降區(qū)（26%）。兩組患者術后急性腎損傷和出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者術后成功率和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CR 組與IR 組患者臨床和冠狀動脈介入治療資料比較，詳見表1。

表1 CR 組與IR 組患者臨床和冠狀動脈介入治療資料比較 ［n（%），］

表1 CR 組與IR 組患者臨床和冠狀動脈介入治療資料比較 ［n（%），］

注：TIMI=心肌梗死溶栓試驗；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 血運重建前后兩組患者左心室扭轉及收縮功能指標比較

再灌注術前，兩組患者左心室各節(jié)段收縮末期旋轉峰值及凈扭轉峰值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1 周，CR 組患者基底段旋轉角度峰值較術前有增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3 個月，兩組患者心尖段旋轉角度峰值均較術前明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）；而僅在CR組患者，基底段旋轉角度峰值較術前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。術后1年，與IR 組患者比較，CR 組患者各個節(jié)段旋轉角度峰值均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。血運重建前后兩組患者左心室扭轉及收縮功能指標比較，見表2，圖1。

圖1 CR 組1 例特征性患者的2D-STI 基底部短軸切面超聲心動圖圖像（a 圖：術前基底部旋轉峰值為正值；b 圖：再灌注術后基底部旋轉恢復至負值）

表2 血運重建前后兩組患者左心室扭轉及收縮功能指標比較 ［］

表2 血運重建前后兩組患者左心室扭轉及收縮功能指標比較 ［］

注：與術前比較，*P<0.01，1）*P<0.01

2.3 兩組患者臨床及造影隨訪結果

術后3 個月及1 年的臨床隨訪，CR 組主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率，再次血運重建率及再次全因入院率均低于IR 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組患者1 年后復查冠狀動脈造影觀察靶血管再狹窄情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表3。

3 討論

NSEMI 患者中，55%合并有多支血管病變。因此，臨床醫(yī)生經常面臨的問題是，是只治療“罪犯病變”血管，還是進行更廣泛的血運重建，國際上仍然存在爭議［9］。對于“罪犯血管”的判斷，NSTEMI 不如STEMI 那么“一目了然”。介入醫(yī)師術中經過主觀判斷后行單支“罪犯血管”的IR 治療后，仍有較多患者存在心肌缺血或心功能不全的癥狀。因此，臨床醫(yī)師更注重觀察介入策略對患者心臟收縮功能學的療效判斷。到目前為止，介入治療患者的預后分層仍然是通過常規(guī)超聲心動圖指標如左心室體積和LVEF 來評估的。然而，這些指標是依賴于負荷的，并不能全面地反映左心室收縮功能。LVEF 是否有足夠的敏感性來檢測左心室收縮功能，以可靠地確定PCI 治療的療效，一直受到質疑［10］。

斑點追蹤檢測左心室扭轉相較傳統(tǒng)的心臟超聲有諸多優(yōu)點，它不受容量負荷的影響，也沒有角度依賴性，并且與LVEF有較強的相關性。在以往的基礎和臨床研究中，對心肌梗死及心力衰竭患者的左心室扭轉功能改變進行了觀察，證實了任何部分的螺旋肌纖維損傷都會影響扭轉功能［7，11-13］。但是再灌注對扭轉功能影響的研究較少，冠狀動脈介入策略對左心室扭轉影的資料更為有限。本研究是第一個通過斑點追蹤評估不同冠狀動脈血運重建策略對NSTEMI 合并多支血管患者左心室各節(jié)段旋轉及扭轉功能的臨床研究。

本研究結果觀察到兩種血運重建策略都能使NSTEMI 合并多支血管病變患者的左心室整體的凈扭轉峰值增加，進而左心室扭轉得到改善，但兩種血運重建策略對左心室扭轉改變的特點不同。IR 組患者僅于3 個月后改善了心尖部旋轉，而基底部旋轉在整個隨訪過程中，與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CR 組患者于血運重建術后1 周起，基底部的旋轉功能就由原先的（-2.8±1.9）°升至（-4.8±3.2）°，雖然與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是已經體現(xiàn)出CR 的優(yōu)勢。隨訪1 年后，CR 組的心尖部、基底部旋轉，凈扭轉和射血功能，均較IR 組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。研究過程中，本研究還觀察到部分患者于術前急診室行組織多普勒發(fā)現(xiàn)基底部呈現(xiàn)逆時針反向運動，經早期CR 后，基底部扭轉方向完全恢復，見圖1。各項指標也隨著時間的延長有明顯的改善。以上結果均表明了扭轉是左心室的整體屬性，左心室基底部旋轉是多支血管病變受影響最大的參數(shù)，對扭轉變化起了重要的作用。

產生以上結果，我們考慮可能存在以下原因：第一，在以往犬制造的不同部位心臟缺血模型中，觀察到前壁缺血僅僅減少前壁旋轉，后壁缺血可以減少心外膜下后壁和前壁旋轉［15］。本研究中的確發(fā)現(xiàn)，在CR 組患者中，非主因病變最常見的位置為右冠狀動脈（41%），其次為回旋區(qū)（31%）和左前降區(qū)（26%）。因此，我們認為那些優(yōu)勢的右冠狀動脈或回旋支非“罪犯血管”，如存在大于70%狹窄的病變可能會影響心內、外膜下心肌血供，同時伴隨多螺旋纖維血供的損害，繼而影響了整體扭轉功能。第二，在本研究的前期準備中，參閱的文獻中曾指出室間隔在心臟收縮做功時起到了中心作用，下壁對室間隔扭轉及收縮有重要的輔助作用［14］。因此，本研究小組的術者在行CR時，盡可能地將左右兩側冠狀動脈血管病變，采用相對“對稱”性的手術，以確保前降支與后降支所分布的間隔支血供得到改善。在后續(xù)隨訪過程中，確實觀察到較多患者的室間隔基底段旋轉和凈扭轉都有顯著的改善。

綜上所述，本研究通過對兩種不同策略術后左心室扭轉的觀察，明確了CR 較IR 對左心室收縮功能的改善更為有利。同時，本研究也存在自身的缺陷，STI 技術本身就存在一定的局限性，如通過平面運動，可能會導致扭轉測量誤差。有一定數(shù)量的患者由于在急診室不能采集清晰的切面，無法可靠地進行STI 而被排除在外，因此這種選擇誤差不可避免。另外，在多支血管病變患者中，本研究排除了完全閉塞性病變（CTO）的患者，這也可能對最終的研究結果產生一定的影響。

我們希望在今后的研究中更進一步深入觀察該類患者的室間隔扭轉情況，以明確說明基底部改善的機制。