杜雪萍 河北省邯鄲市中心醫(yī)院

一、前言

近些年來，伴隨著我國醫(yī)療水平逐步提升，相關(guān)的醫(yī)療保險制度也越來越完善，經(jīng)濟的發(fā)展使人們的生活水平日益提高，人們的健康意識也越來越強，在參加醫(yī)療保險的人數(shù)越來越多的情況下，醫(yī)療保險費用結(jié)算工作的難度就越來越高。我國出臺有相關(guān)的醫(yī)療保險實時結(jié)算工作開展的具體標(biāo)準(zhǔn)，但是因為醫(yī)保結(jié)算會受到很多不確定性因素的影響，在實際的操作過程當(dāng)中，可能會產(chǎn)生各種各樣的疏漏或者訛誤。如果采取的結(jié)算方式不合理，不僅僅會影響到結(jié)算工作的效率和水平，還會降低醫(yī)院的整體服務(wù)水平，甚至引起一系列的醫(yī)患矛盾，不利于我國醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

二、實施醫(yī)療保險實時結(jié)算的重要意義

近年來，購買醫(yī)療保險的人數(shù)迅速攀升，體現(xiàn)了人們對于醫(yī)療保險的重視程度越來越高。目前，我國已經(jīng)基本上實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋，伴隨著政策越來越完善、醫(yī)療水平越來越高，各個地區(qū)的醫(yī)院都強調(diào)做好醫(yī)療保險管理工作。在醫(yī)保管理工作中，醫(yī)療保險費用的實時結(jié)算是其中非常重要的一部分工作，重視醫(yī)保結(jié)算工作，提升結(jié)算效率，有利于患者對醫(yī)療保險有更加全面的認(rèn)識，并為其提供更加高品質(zhì)、高效率的服務(wù)，從而全面提高我國醫(yī)保管理水平。[1]實施醫(yī)療保險實時結(jié)算工作，其意義是多方面的，主要包括以下幾個方面：第一，進行醫(yī)療保險實時結(jié)算，能夠使醫(yī)院的服務(wù)及管理水平得到提高。醫(yī)療保險費用結(jié)算工作本身就是醫(yī)院日常工作的重要一部分，在完善的、科學(xué)的醫(yī)療保險費用結(jié)算工作制度的指導(dǎo)下，能夠使相關(guān)工作的開展更加規(guī)范化，并且，對醫(yī)療保險費用結(jié)算工作的操作流程和相關(guān)的工作人員進行統(tǒng)一有效的管理，才能夠為醫(yī)院的各項資金運行提供前提保障。在進行醫(yī)療保險費用結(jié)算工作時，相關(guān)的財務(wù)管理工作人員需要按照國家相關(guān)的結(jié)算規(guī)定，實行醫(yī)療保險費用扣除方案，對醫(yī)院在醫(yī)療保險費用結(jié)算管理方面的漏洞進行完善，從而不斷提高我國醫(yī)院整體管理水平。[2]第二，實施醫(yī)療保險費用實時結(jié)算，有利于切實保障患者的利益?；颊呤轻t(yī)療保險費用結(jié)算工作最為直接的受益者，因此，通過不斷地改進醫(yī)療保險費用的計算方法，提高結(jié)算效率和質(zhì)量，有利于使患者充分了解各種參保的藥物和相關(guān)的優(yōu)惠醫(yī)療項目，使得醫(yī)療保險費用結(jié)算工作更加公開透明，對參加醫(yī)療保險的患者的各項就診費用進行明確規(guī)定，保障患者的切身利益。醫(yī)療保險費用結(jié)算工作是患者最為關(guān)心的一項工作，如果這項工作能夠處理好，那么，也能夠大大的緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。[3]第三，有利于保障我國醫(yī)療資金的有效運行。醫(yī)院對醫(yī)療保險費用結(jié)算工作進行優(yōu)化，還有利于保障我國醫(yī)療資金運行的穩(wěn)定性。我國對于社會保障工作的重視程度越來越高，政府每年拿出大批專項資金用于醫(yī)療保險事業(yè)，醫(yī)療保險資金的利用效率，對于相關(guān)制度的實際實施成效有著直接的影響。科學(xué)合理的醫(yī)療保險費用結(jié)算工作，能夠?qū)δ甓纫詢?nèi)所有參保患者的住院報銷費用等進行一次性結(jié)清，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療保險費用補償以及拖欠的情況，這樣一來，能夠保證年度醫(yī)療保險資金有結(jié)余，從而保證我國醫(yī)療資金的安全性和穩(wěn)定性。綜上所述，醫(yī)院大力促進醫(yī)療保險費用結(jié)算工作的優(yōu)化改進是十分有必要的。無論是對于患者來說，還是對于醫(yī)院和國家來說，都有著十分重要的意義。

三、現(xiàn)階段醫(yī)療保險實時結(jié)算存在的問題

現(xiàn)階段醫(yī)療保險實時結(jié)算存在的問題主要有：醫(yī)院面臨著更大的資金風(fēng)險、醫(yī)院的診療過程存在不合理問題以及財務(wù)管理人員面臨著各種新的挑戰(zhàn)。

(一)醫(yī)院面臨著更大的資金風(fēng)險

實施醫(yī)療保險費用實時結(jié)算，會使得醫(yī)院承擔(dān)的墊付醫(yī)療保險費用資金量增大，與此同時，醫(yī)院將會面臨著更大的資金風(fēng)險。和以前的醫(yī)療保險患者預(yù)付制結(jié)算方式不同，持有醫(yī)?？ㄟM行實時結(jié)算的患者，在進行支付時只需要繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，剩下的費用則要由醫(yī)院進行墊付，和醫(yī)療保障部門直接進行結(jié)算。醫(yī)療保障部門會根據(jù)醫(yī)院所上傳的費用數(shù)據(jù)進行審核，審核完成之后才會返還醫(yī)院所墊付的款項。但是如果在這個過程當(dāng)中，相關(guān)的數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題，就會造成醫(yī)院所墊付的費用數(shù)據(jù)難以通過審查，醫(yī)院就需要重新整理數(shù)據(jù)再進行上傳，如果問題比較嚴(yán)重，甚至?xí)獾骄芨?。具體來說，在醫(yī)療保險實時結(jié)算模式下，醫(yī)院所面臨的資金風(fēng)險主要表現(xiàn)在兩個方面：一方面，醫(yī)院除了要承擔(dān)巨大的資金周轉(zhuǎn)壓力以外，其也可能會面臨被醫(yī)療保險中心拒付其墊付款的風(fēng)險。按照國家的相關(guān)要求，醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)只有在做到合理醫(yī)療、合理用藥以及合理收費的基礎(chǔ)上，才能夠保證其提交的費用數(shù)據(jù)通過審核，這樣一來，對醫(yī)院的各種醫(yī)療行為提出了更高的規(guī)范要求。另一方面，患者持卡實時結(jié)算，醫(yī)院會墊付大量的資金，但是這一部分資金的回款時間是沒有辦法得到確切保證的，因此，醫(yī)院就會面臨著巨大的資金周轉(zhuǎn)壓力，而當(dāng)資金周轉(zhuǎn)不靈時，很有可能會使得醫(yī)院和醫(yī)療保障部門以及藥廠之間形成三角債務(wù)關(guān)系，從而影響到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

(二)醫(yī)院的診療過程存在不合理問題

因為醫(yī)療保險費用結(jié)算會涉及到詳細(xì)的診療數(shù)據(jù)，醫(yī)院在對病人展開診療的過程當(dāng)中，如果沒有做好診療記錄，那么就會造成最終提交的數(shù)據(jù)不完善、不合理。醫(yī)院在對患者展開治療的過程當(dāng)中，一般會有醫(yī)護人員對患者建立完善的個人檔案，包括患者問診、用藥等各個環(huán)節(jié)的信息。但是由于當(dāng)前我國很多醫(yī)院對這方面缺乏規(guī)范化的管理，加上醫(yī)院的患者數(shù)量比較大，所以，常常會存在診療記錄的缺失問題，沒有對上述患者信息進行及時的歸檔整理，從而會使得醫(yī)療保險費用賬單存在漏記或者重復(fù)記錄的問題，費用結(jié)算就缺乏真實可靠的數(shù)據(jù)作為依據(jù)，從而影響到費用結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性。

(三)財務(wù)管理人員面臨著各種新的挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險實施實時結(jié)算會給醫(yī)院的財務(wù)管理人員提出更大的挑戰(zhàn)?；颊叱挚ㄟM行實時結(jié)算，為了減少其等待的時間，醫(yī)院財務(wù)部門會在住院處設(shè)置更多的結(jié)算報銷窗口，除此以外還要審核各項醫(yī)療款項明細(xì)、賬目記錄以及對醫(yī)療保險回款進行詳細(xì)核算等這些工作，對于醫(yī)院的財務(wù)工作人員提出了更高的要求，既要求其具有高度的責(zé)任心和工作能力，又要求其需要對國家的各項醫(yī)療保險政策有充分的了解，同時要嚴(yán)格按照制度辦事。

四、醫(yī)療保險實時結(jié)算存在問題的應(yīng)對策略

醫(yī)療保險實時結(jié)算存在問題的應(yīng)對策略主要有：提高醫(yī)院對抗資金風(fēng)險的能力、嚴(yán)格做好診療過程記錄以及加大財務(wù)人員培訓(xùn)工作。

(一)提高醫(yī)院對抗資金風(fēng)險的能力

針對醫(yī)療保險實時結(jié)算模式下給醫(yī)院帶來的更大的資金風(fēng)險，醫(yī)院必須要從增強內(nèi)外部管理兩個方面來提高自身的抗資金風(fēng)險能力。由于實施實時結(jié)算以后，醫(yī)院所墊付的資金涉及數(shù)額大、回收時間長，患者的醫(yī)療費用能不能夠被及時收回，就成為了醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的一個難點，也是影響醫(yī)院資金使用效率的重要問題。為了解決這一問題，可以從兩個方面進行考慮：一方面，醫(yī)院可以從外部尋求政策支持。實施社會保障卡實時結(jié)算，必定會使得醫(yī)院的大量資金，在一定時間內(nèi)被占用，這樣一來，就會影響到醫(yī)院的一部分資金利用，關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。在現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度之下，墊付資金給醫(yī)院帶來的資金大量占用的問題，僅僅依靠醫(yī)院自身的努力難以得到有效的解決。所以，各地醫(yī)院應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生主管部門，積極進行協(xié)調(diào)溝通，尋求政策方面的保護，尋求健康穩(wěn)定發(fā)展；另一方面，醫(yī)院必須提高內(nèi)部醫(yī)療保險管理水平。相關(guān)的醫(yī)護人員必須要嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險工作的各個環(huán)節(jié)，從整體上提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和保險費用結(jié)算服務(wù)水平。醫(yī)院應(yīng)該加大對國家各項醫(yī)療保險政策的宣傳力度，并對醫(yī)療人員加強醫(yī)德教育，使他們能夠時刻牢記醫(yī)療保險制度規(guī)范，能夠做到合理用藥。嚴(yán)格把好涉及到醫(yī)療保險制度病種的就診關(guān)，這樣一來會使得醫(yī)院提交的費用數(shù)據(jù)更容易通過審核，從而避免醫(yī)療保險中心拒付醫(yī)院墊付資金而產(chǎn)生的資金風(fēng)險。

(二)嚴(yán)格做好診療過程記錄

是否有嚴(yán)格完善的診療過程記錄，直接關(guān)系到醫(yī)療保險費用實時結(jié)算的效率以及準(zhǔn)確性，因此必須引起足夠的重視，醫(yī)院應(yīng)該建立起完善的醫(yī)療保險費用結(jié)算工作制度，對診療記錄提出更高的要求，引起相關(guān)工作人員的注意，從而盡可能地減少數(shù)據(jù)信息缺失、或者重復(fù)記錄的問題。醫(yī)院應(yīng)該依靠先進的信息技術(shù)，實施信息化的管理辦法，對患者診療過程當(dāng)中的各種信息進行嚴(yán)格的歸檔管理，從而為最終的醫(yī)療保險費用計算工作提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

(三)加大財務(wù)人員培訓(xùn)工作力度

在醫(yī)療保險費用實時結(jié)算背景下，醫(yī)院財務(wù)部門工作人員面臨著更大的壓力和更多的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須對財務(wù)人員進行嚴(yán)格的培訓(xùn)，提高財務(wù)人員準(zhǔn)入門檻，提升整體財務(wù)部門醫(yī)療保險結(jié)算業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實際情況，對財務(wù)人員的工作提出更高的要求，打造高水平的財務(wù)工作隊伍。

五、結(jié)語

綜上所述，作者在本文之中對其進行了全面的剖析，希望能夠給予大家一些啟發(fā)，醫(yī)療保險費用結(jié)算工作是很重要的，醫(yī)院必須要引起足夠的重視，采取合理的措施保障醫(yī)療保險費用結(jié)算的科學(xué)性、合理性和公開性。當(dāng)前我國醫(yī)院在醫(yī)療保險費用結(jié)算工作方面還存在著許多問題，需要從實際情況出發(fā)，采取有針對性的措施，對其進行改進，不斷地提升我國醫(yī)療保險費用的結(jié)算水平和質(zhì)量。