孫紅麗 喬 菲 位路其 張錦聰 齊 衛(wèi)

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤，發(fā)病率在育齡期女性中可達20%～50%，在不孕女性中達25%～40%。子宮肌瘤可致子宮形態(tài)改變，影響子宮內(nèi)膜容受性，從而顯著增加不孕、流產(chǎn)風(fēng)險。與無肌瘤未生育女性相比，合并子宮肌瘤的未生育女性輔助生殖妊娠成功率明顯降低。作為妊娠的重要危險因素，不同類型、數(shù)目、大小等特征的子宮肌瘤均可能會影響女性妊娠。上述因素直接關(guān)系到子宮肌瘤剔除術(shù)式的選擇，而且子宮肌瘤剔除術(shù)是否影響未生育女性的妊娠能力，目前也尚存在爭議。為了解子宮肌瘤剔除術(shù)的2種術(shù)式——經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是否會影響女性術(shù)后的妊娠能力，以便指導(dǎo)臨床手術(shù)方案選擇，提高女性術(shù)后自然妊娠率。本研究對156例行子宮肌瘤剔除術(shù)的未生育女性進行研究分析，探討影響未生育女性子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月至2017年3月在漯河市中醫(yī)院婦產(chǎn)科行子宮肌瘤剔除術(shù)的未生育女性156例，年齡28～42歲，平均(33.42±4.48)歲，不孕時間1～18年，平均(7.42±2.19)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肌瘤數(shù)目<8個，最大肌瘤直徑<10 cm；②肌瘤類型為肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤；③有生育要求；④年齡<45歲；⑤有規(guī)律性生活且未采取避孕措施；⑥不孕時間>1年；⑦自愿接受子宮肌瘤剔除術(shù)；⑧定期完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②合并子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥或內(nèi)分泌異常者；③有卵巢、輸卵管不孕因素者；④男方不孕。根據(jù)手術(shù)方案分為腹腔鏡組101例和開腹組55例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 開腹組患者實施經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，腹腔鏡組患者實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。具體方法參考相關(guān)文獻[4]。

1.3 資料收集 收集兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限等一般資料。收集手術(shù)記錄的肌瘤類型、最大肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、術(shù)后盆腔粘連、子宮切口數(shù)目等手術(shù)信息。盆腔粘連根據(jù)美國生育協(xié)會改良粘連評分標(biāo)準(zhǔn)進行分度。術(shù)后跟蹤隨訪1～3年，患者定期來院門診復(fù)查(電話通知)，了解患者子宮肌瘤有無復(fù)發(fā)，了解患者妊娠情況(宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、未妊娠)，對于正常宮內(nèi)妊娠者繼續(xù)隨訪至生產(chǎn)，記錄妊娠結(jié)局(自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn))。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后妊娠能力比較 術(shù)后隨訪1～3年，156例患者宮內(nèi)妊娠84例，異位妊娠14例，未妊娠58例。腹腔鏡組宮內(nèi)妊娠率與開腹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；腹腔鏡組異位妊娠率、未妊娠率與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后妊娠能力比較[例(%)]

2.2 兩組宮內(nèi)妊娠患者的妊娠結(jié)局比較 兩組患者在妊娠期間均未發(fā)生自然流產(chǎn)。腹腔鏡組足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率分別為85.96%、14.04%，開腹組分別為81.48%、18.52%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.282，

P

=0.596)。2.3 子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的單因素分析 根據(jù)妊娠能力將156例患者分為宮內(nèi)妊娠84例、未妊娠或異位妊娠72例。未妊娠或異位妊娠患者中年齡>35歲、肌瘤數(shù)目>5個、有中重度盆腔粘連、子宮切口數(shù)>2個的比例高于宮內(nèi)妊娠患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。未妊娠或異位妊娠患者與宮內(nèi)妊娠患者在術(shù)前BMI、肌瘤類型、最大肌瘤直徑、肌瘤是否復(fù)發(fā)上的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的單因素分析[例(%)]

續(xù)表2

2.4 子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的多因素logistic回歸分析 以妊娠能力為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量行多因素logistic回歸分析[賦值：妊娠能力(未妊娠或異位妊娠=1，宮內(nèi)妊娠=0)；年齡(>35歲=1，≤35=0)；肌瘤數(shù)目(>5個=1，1～5個=0)；盆腔粘連(中重度=1，無或輕度=0)；子宮切口數(shù)(>2個=1，1～2個=0)]。結(jié)果顯示，年齡>35歲、肌瘤數(shù)目>5個、中重度盆腔粘連、子宮切口數(shù)>2個是影響未生育女性子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的危險因素(

P

<0.05)。見表3。

表3 子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤可影響妊娠，導(dǎo)致不孕，其對妊娠能力的影響可能與以下機制有關(guān)：①肌瘤占位引起子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，輸卵管運動節(jié)律受到影響，配子輸送異常；②肌瘤可改變宮腔容受性，影響胚胎著床；③肌瘤使子宮環(huán)境發(fā)生改變，影響垂體-卵巢軸激素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起排卵異常；④子宮肌瘤所致高雌激素水平不利于受孕。由此理論上進行子宮肌瘤剔除對改善不孕患者生育能力有重要意義。隨著女性生育年齡推遲，越來越多合并子宮肌瘤的未生育女性表現(xiàn)出強烈生育愿望，子宮肌瘤剔除術(shù)已成為主要治療手段，其能夠改善子宮異常蠕動，提高孕卵種植率。排除其他不孕因素，不孕患者子宮肌瘤剔除后妊娠率超過50%。本組患者均于術(shù)后6個月嘗試懷孕，術(shù)后宮內(nèi)自然妊娠率可達53.85%(84/156)，與上述報道相符。目前，臨床上子宮肌瘤剔除術(shù)包括經(jīng)腹及腹腔鏡兩種術(shù)式。本研究比較兩種術(shù)式對妊娠的影響，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組宮內(nèi)妊娠率為56.44%，開腹組宮內(nèi)妊娠率為49.09%，無明顯差異，而且不影響足月產(chǎn)與早產(chǎn)的妊娠結(jié)局。但有臨床研究顯示，與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后粘連少等微創(chuàng)優(yōu)勢。但對肌瘤大小、數(shù)目有要求，采取何種術(shù)式還應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)適應(yīng)證選擇。

合并子宮肌瘤的不孕患者接受子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力受多種因素影響，本研究顯示，年齡、子宮肌瘤數(shù)目、盆腔粘連程度、子宮切口數(shù)是未生育女性子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的影響因素。田玉翠等研究顯示，年齡是子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的影響因素，年齡每增大1歲，患者術(shù)后妊娠率下降1.16倍。隨著年齡增大，女性自然生理卵泡表現(xiàn)出“折棍”現(xiàn)象，生殖功能明顯降低，故妊娠能力降低。本研究顯示，年齡>35歲是子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的危險因素。因此，對于35歲以上高齡不孕婦女，建議及早行輔助生殖技術(shù)助孕。Borja等研究表明，肌瘤數(shù)目>5個是影響子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的危險因素。本研究顯示，非妊娠組肌瘤數(shù)目>5個的比例明顯高于妊娠組，與上述報道一致。肌瘤數(shù)目越多，子宮表面切口勢必隨之增多，術(shù)后更易發(fā)生粘連，從而影響術(shù)后妊娠。雖然肌瘤數(shù)目具有不可控性，但卻可成為術(shù)前妊娠能力評估的重要依據(jù)，有助于指導(dǎo)術(shù)后避孕，提高手術(shù)療效。盆腔粘連過重，可致輸卵管、卵巢功能障礙，并對受精卵運輸造成明顯干擾，從而影響受孕。本研究顯示，中重度盆腔粘連是子宮肌瘤剔除術(shù)的未生育女性術(shù)后成功妊娠的危險因素，與申麗媛等結(jié)論一致。提示對于術(shù)前存在嚴(yán)重盆腔粘連者，即便通過手術(shù)分離粘連，仍難以取得理想自然受孕率，應(yīng)積極尋求輔助生殖技術(shù)助孕。劉素芳等分析了行子宮肌瘤剔除術(shù)的不孕女性術(shù)后妊娠能力的相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示，術(shù)后妊娠能力與術(shù)前BMI、肌瘤類型、最大肌瘤直徑、肌瘤復(fù)發(fā)無關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。本研究還顯示，子宮切口數(shù)>2是子宮肌瘤剔除術(shù)后不孕患者成功妊娠的危險因素。子宮切口數(shù)目增多，粘連風(fēng)險增大而影響妊娠。

綜上所述，子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)式對女性術(shù)后妊娠的影響無差別，采取經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后自然宮內(nèi)妊娠率相當(dāng)，因此采取何種術(shù)式還應(yīng)該根據(jù)患者手術(shù)適應(yīng)證選擇。子宮肌瘤的數(shù)目過多或肌瘤過大時，若接受腹腔鏡手術(shù)可能存在肌瘤殘留和殘腔縫合止血困難的缺陷，腹腔鏡手術(shù)更適合單發(fā)或數(shù)量較少體積較小的漿膜下肌瘤。對多發(fā)性肌瘤、肌瘤較大、伴有盆腔粘連的患者宜行經(jīng)腹手術(shù)。年齡、肌瘤數(shù)目、盆腔粘連、子宮切口數(shù)是未生育婦女子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠能力的影響因素。盡管年齡、肌瘤數(shù)目具有不可控性，但卻可成為術(shù)前妊娠能力評估的重要依據(jù)，為醫(yī)師選擇合理的手術(shù)術(shù)式提供參考，在滿足腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的條件下盡可能選擇腹腔鏡術(shù)式，優(yōu)化子宮切口，減少盆腔粘連。對于年齡>35歲、肌瘤數(shù)目>5個、中重度盆腔粘連的患者，若子宮肌瘤剔除術(shù)后1年正常性生活且未避孕情況下仍未自然受孕，建議及早行輔助生殖技術(shù)助孕。