孟媛媛 金 焱 李蘭蘭 劉紅霞 馮力民

藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后宮腔殘留可導(dǎo)致不規(guī)則陰道流血、感染、閉經(jīng)、宮腔粘連，甚至危及生命。清宮術(shù)是治療流產(chǎn)后宮腔殘留的常用治療手段，可解決大部分殘留患者的臨床癥狀，但仍有清宮不全的可能，或者清宮時(shí)過(guò)度搔刮宮腔導(dǎo)致宮腔粘連等并發(fā)癥。宮腔鏡冷刀系統(tǒng)在直視下定位準(zhǔn)確，可完全清除殘留，操作過(guò)程中無(wú)電損傷，還能保護(hù)內(nèi)膜，最大限度的保留患者生育功能。本研究通過(guò)對(duì)66例藥物或人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，擬探討宮腔鏡冷刀系統(tǒng)對(duì)流產(chǎn)后宮腔殘留患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月銅陵市中醫(yī)醫(yī)院收治的66例藥物或人工流產(chǎn)后有宮腔殘留的患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各33例。觀察組予宮腔鏡下冷刀治療宮腔殘留，觀照組予清宮術(shù)治療宮腔殘留。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的藥物或人工流產(chǎn)史，B超檢查確診為宮腔殘留；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能異常者；有手術(shù)禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 所有患者在超聲檢查一周內(nèi)行宮腔鏡冷刀宮腔殘留清除術(shù)，術(shù)前12小時(shí)陰道置2片米索前列醇，術(shù)前禁食、水8 h，術(shù)前排空膀胱。手術(shù)時(shí)取膀胱截石位，在靜脈麻醉下手術(shù)，麻醉生效后常規(guī)消毒外陰鋪巾，窺器下保證宮頸充分暴露，再次消毒陰道，鉗夾宮頸上唇，擴(kuò)張宮頸口至10號(hào)擴(kuò)張器，膨?qū)m壓控制在90～140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，流速200～400 mL/min，使用5%甘露醇作為膨?qū)m介質(zhì)，觀察患者的宮腔形態(tài)、輸卵管開(kāi)口、內(nèi)膜及殘留組織的大小、位置，使用宮腔鏡冷刀器械完整清除殘留組織。治療時(shí)如觀察有宮腔其它疾病，可同時(shí)使用冷刀器械進(jìn)行治療。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，促進(jìn)宮縮治療。術(shù)后第20天復(fù)查彩超，月經(jīng)復(fù)潮后行門(mén)診復(fù)查。

1.3.2 對(duì)照組 所有患者在超聲檢查一周內(nèi)行傳統(tǒng)清宮術(shù)，術(shù)前禁食、水8 h，取膀胱截石位，在靜脈麻醉下手術(shù)，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，宮頸充分?jǐn)U張后行清宮術(shù)。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，促進(jìn)宮縮。術(shù)后第20天復(fù)查彩超，月經(jīng)復(fù)潮后行門(mén)診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間),月經(jīng)量減少率(定義為術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮量與術(shù)前月經(jīng)量相比減少的患者例數(shù)占總例數(shù)的比率)，術(shù)后第20天彩超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及并發(fā)癥(宮腔再次殘留、宮腔粘連、人流綜合征)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組手術(shù)后第20天子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者月經(jīng)量減少率比較 觀察組月經(jīng)量減少率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者月經(jīng)量減少率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組33例均無(wú)再次宮腔殘留，亦無(wú)宮腔粘連的發(fā)生；對(duì)照組有6例發(fā)生并發(fā)癥，其中4例因再次宮腔殘留需二次行清宮術(shù)，2例月經(jīng)未復(fù)潮確診為宮腔粘連。兩組均無(wú)人流綜合癥發(fā)生。

3 討論

我國(guó)是人工流產(chǎn)大國(guó)，每年進(jìn)行人工流產(chǎn)的人數(shù)達(dá)百萬(wàn)以上，據(jù)研究報(bào)道，人工流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率高達(dá)93.3%，但6%以上的患者仍有流產(chǎn)不全、流產(chǎn)失敗等風(fēng)險(xiǎn)，如果宮腔有殘留，會(huì)導(dǎo)致陰道流血淋漓不盡或者陰道大出血，進(jìn)一步可導(dǎo)致貧血、宮腔感染，甚至不孕。對(duì)于這部分人群，如何安全有效的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少損傷，最大限度的保留生育能力，是臨床亟待解決的問(wèn)題。從最早的提出對(duì)于妊娠物殘留患者行宮腔鏡指導(dǎo)下的刮宮，到宮腔鏡對(duì)于殘留妊娠組織的治療優(yōu)于超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)，均為流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者提供了新的途徑。流產(chǎn)術(shù)后患者B超可確診提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲。殘留組織時(shí)間較長(zhǎng)易與子宮壁粘連緊密，常規(guī)清宮術(shù)治療較為困難，有些患者因?yàn)楣巫訉m、縱膈子宮等先天子宮畸形，胚胎的著床位置較深，有些甚至著床在宮角，更容易宮腔殘留。宮腔鏡檢查在直視下發(fā)現(xiàn)胚胎著床的特殊位置，精準(zhǔn)診斷、定位，使用微創(chuàng)可一次性清除殘留的胚胎組織。

本組研究結(jié)果顯示，HEOS宮腔鏡冷刀組除了術(shù)中出血量與傳統(tǒng)清宮術(shù)組無(wú)差異外，余結(jié)果與其他類(lèi)似研究一致，對(duì)比術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，體現(xiàn)出觀察組完全清除宮腔殘留的優(yōu)勢(shì)。但本組研究不同于其他相關(guān)研究之處，為使用宮腔鏡冷刀系統(tǒng)，非傳統(tǒng)宮腔鏡電刀使用。在觀察指標(biāo)上，第一增加了術(shù)后20天監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度(觀察組大于對(duì)照組)，表明子宮內(nèi)膜得到了保護(hù)；第二同時(shí)比較了宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)清宮術(shù)組長(zhǎng)，分析原因主要為宮腔鏡直視下，觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔殘留位于宮角部者9 例，發(fā)現(xiàn)I型肌瘤者1例，發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室者1例，子宮內(nèi)膜息肉1例，術(shù)中同時(shí)行息肉或肌瘤切除術(shù)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。

本研究結(jié)果再次證明了宮腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠殘留組織的清除優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術(shù)，在宮腔鏡直視下清除殘留組織，很好的解決了盲刮的風(fēng)險(xiǎn)及減少了并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)回顧性分析也證明宮腔鏡是手術(shù)終止妊娠后取出殘留組織的最佳手術(shù)方法,可以降低宮腔粘連的發(fā)生率。另外宮腔鏡手術(shù)中可額外發(fā)現(xiàn)宮腔其它疾病，如本研究子宮內(nèi)膜息肉1例，I型肌瘤1例，子宮瘢痕憩室1例，合計(jì)共3例(占比9.09%)，可同時(shí)酌情解決。近年來(lái),宮腔鏡冷刀系統(tǒng)已引起專(zhuān)業(yè)人士的重視,冷刀系統(tǒng)與傳統(tǒng)電切術(shù)相比，在保護(hù)子宮內(nèi)膜、手術(shù)時(shí)間及出血量等方面占有明顯優(yōu)勢(shì)。周靜等應(yīng)用HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)對(duì)165例宮腔內(nèi)疾病(包括妊娠組織清除術(shù))治療后的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡冷刀系統(tǒng)與傳統(tǒng)宮腔鏡比較，手術(shù)時(shí)間短，一次性手術(shù)成功率高，對(duì)子宮內(nèi)膜保護(hù)效果好。本研究66例患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)研究組內(nèi)膜沒(méi)有受到明顯的損傷，對(duì)照組出現(xiàn)了宮腔粘連等并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)宮腔殘留患者運(yùn)用宮腔鏡冷刀技術(shù)，可清除宮腔殘留，降低宮腔粘連發(fā)生率，對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)性好，在臨床上有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。