郭 敏，王根林，王春梅，王起恒

（江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州,225300）

尋常痤瘡(Acne Vulgaris，AV)是一種慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期男女[1]。其發(fā)病機制與遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌繁殖等因素相關(guān)[7]。近年來隨著人們生活水平的提高，飲食不規(guī)律、生活壓力大等原因，痤瘡患者越來越多[2]。有研究發(fā)現(xiàn)超過95%的人會有不同程度痤瘡發(fā)生，且病程長，易反復發(fā)作。其中約有3%-7%留有瘢痕，可能給患者身心健康帶來影響[3]。中醫(yī)學認為痤瘡屬“肺風粉刺”、“面瘡”等范疇。俗稱“青春痘”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“肺風粉刺，此癥由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑”[4]。本研究采用王根林主任經(jīng)驗方強脈沖光聯(lián)合清熱解毒湯加減治療熱毒蘊結(jié)型痤瘡，觀察臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月—2020年5月在泰州市中醫(yī)藥皮膚科門診就診患者，從中選取80例熱毒蘊結(jié)型痤瘡患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組各40例。其中對照組男18例，女22例;年齡18-35歲，平均年齡(24.22±4.96)歲;病程個1個月-4年，平均病程(11.50+8.05)個月;采用Pillsbury 分級法:Ⅱ級19例，Ⅲ級18例，Ⅳ級3例。治療組男19例，女21例;年齡18-33歲，平均年齡(23.70±4.45)歲;病程1個月－4年半，平均病程(11.73±10.35)個月;采用Pillsbury 分級法:Ⅱ級22例，Ⅲ級15例，Ⅳ級3例。2組患者一般資料無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標準[1]

(1)好發(fā)于青少年，皮疹主要發(fā)生于顏面和胸背部。

(2)以黑頭、白頭粉刺、炎癥性丘疹、膿皰為主要特點，少數(shù)可有結(jié)節(jié)、囊腫和膿腫。

1.3 中醫(yī)診斷標準

丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，色紅可伴疼痛，此起彼伏，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑或數(shù)。

1.4 納入標準[3]

(1)患者及其家屬簽署知情同意書;(2)治療前1個月內(nèi)未服用與本研究相同的藥物;(3)符合上述診斷標準;發(fā)于面部的痤瘡(4)年齡在18～40歲之間;(5)根據(jù)2019年中國痤瘡治療指南，痤瘡分級屬于Ⅱ～Ⅳ級。

1.5 排除標準

(1)合并有嚴重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾病;(2)對治療藥物和強脈沖光過敏或不耐受者;(3)精神障礙不能配合治療者;(4)妊娠期或哺乳期婦女，以及近期有生育要求者;(6)不符合納入標準的其他病例。

1.6 方法

(1)對照組患者采用強脈沖光治療(M22王者之冠，美國科醫(yī)人公司):術(shù)前清洗面部，將介質(zhì)凝膠涂抹于面部。給患者帶上護眼罩，根據(jù)每位患者的痤瘡程度選擇合適的參數(shù)(波長640-1200nm，單脈沖，脈寬20ms，能量密度16-20J/cm2)，將治療儀器對準皮損區(qū)域，光斑間重疊區(qū)域≤20%。治療過程中觀察患者皮膚終端反應(yīng)及時調(diào)整參數(shù)，若患者治療過程中疼痛難忍，則適當調(diào)低參數(shù)。治療完成后，冷敷約10min。

(2)治療組在對照組基礎(chǔ)上加用（泰州市中醫(yī)院皮膚科自擬方），方劑組成：金銀花10g，連翹10g，野菊花15g，蒲公英15g，地丁草15g，丹皮15g，赤芍15g，丹參10g，夏枯草15g，蜈蚣1條，薏苡仁15g，白芷10g 。便秘者加生大黃5g后下;月經(jīng)不調(diào)加益母草15 g;濕熱重加茵陳15 g 。用水煎服，1劑/d，早晚飯后0.5 h 服用，療程1月。

治療期間囑兩組患者少食高糖、高油、辛辣食物，規(guī)律作息。同時勿服用與本病相關(guān)的其他藥物，按要求及時記錄相關(guān)狀況。

1.7 療效觀察

觀察兩組治療前后中醫(yī)臨癥積分變化和臨床皮損消退情況。

(1)中醫(yī)臨癥積分[5］:按皮損程度由輕到重記1～4分，伴有月經(jīng)不調(diào)記2分，伴有便秘記1分，伴有小便黃記1分。

(2)臨床療效判定:皮損消退%=（治療前皮損個數(shù)-治療后皮損個數(shù)）/治療前皮損個數(shù)×100%。痊愈:皮損全部消退或留有色素沉著;顯效:皮損消退消%≥70%;有效:30%≤皮損消退%＜70%，無新發(fā)皮損;無效:皮損消退%＜30%,或有新皮損出現(xiàn)?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

(3)兩組治療后6個月復發(fā)情況：復發(fā)率=復發(fā)人數(shù)/有效總?cè)藬?shù)×100%。

(4)起效時間：兩組患者皮損消退20%所需要的時間。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以［例（%）］表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)臨癥積分

治療前對照組和治療組中醫(yī)臨癥積分無顯著差異（P＞0.05），具有可比性；治療后對照組與治療組中醫(yī)臨癥積分均降低，與本組治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組降低更多，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組治療前后中醫(yī)臨癥積分比較(,分)

表1 2 組治療前后中醫(yī)臨癥積分比較(,分)

注：與本組治療前比較,△P ＜0.05;治療組與對照組治療后比較,▲P＜0.05

2.2 臨床療效

臨床痊愈人數(shù)對照組10例，治療組15例；顯效人數(shù)對照組11例，治療組15例，有效人數(shù)對照組10例，治療組9例，無效人數(shù)對照組9例，治療組1例。對照組總有效率77.50%；治療組總有效率97.50%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2 組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 復發(fā)率

6個月后對照組復發(fā)人數(shù)10例，復發(fā)率32.26%；治療組復發(fā)人數(shù)4例，復發(fā)率10.26%。兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 起效時間

對照組起效時間≤10天的9人，10＜起效時間≤20天的17人，20＜起效時間≤30天的14人，平均起效時間17.58±7.14天，治療組起效時間≤10天的22人，10＜起效時間≤20天的15人，20＜起效時間≤30天的3人，平均起效時間11.38±6.08天。兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

痤瘡是一種多因素綜合作用產(chǎn)生的疾病，主要與性激素水平、皮脂的大量分泌、痤瘡丙酸桿菌繁殖及毛囊皮脂腺導管異常角化等因素相關(guān)。其中痤瘡丙酸桿菌能趨化炎癥細胞和介質(zhì)從而誘導并加重炎癥反應(yīng)，是炎性痤瘡的首要發(fā)病因素[1][6]。目前痤瘡的治療原則有殺菌、去脂、溶解角質(zhì)、抗炎和調(diào)節(jié)激素水平[7]。這些治療有一定的療效，然而由于抗生素的濫用，痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生率逐漸上升，在許多國家達到65%[8]，嚴重影響臨床療效。而口服維A酸類藥物又可能帶來嚴重不良反應(yīng)，如皮膚干燥、致畸、血脂異常、肝腎功能損害等，也有極少數(shù)人服用后出現(xiàn)抑郁狀態(tài)[9]。所以對于痤瘡的治療，應(yīng)充分兼顧療效和安全性，盡量減少不良反應(yīng)。

近年來，隨著醫(yī)學美容的快速發(fā)展，強脈沖光治療痤瘡成為一種較新穎且安全有效的方法。強脈沖光治療痤瘡主要是通過殺滅痤瘡丙酸桿菌和減少皮脂分泌。痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的內(nèi)源性光敏物質(zhì)卟啉，其吸收高峰為500-700 nm，本研究選用的640-1200nm 波長包含吸收峰值，可以在不損傷表皮的情況下穿透皮膚，直接作用于卟啉，產(chǎn)生單肽氧自由基，選擇性地與細菌細胞膜上的受體結(jié)合以破壞細胞膜，殺滅痤瘡丙酸桿菌；強脈沖光的光熱作用可使毛孔擴張，更多氧氣進入，產(chǎn)生等細胞毒作用可進一步抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖[10-11]；同時，強脈沖光還可改變細胞內(nèi)酸堿度，干擾跨膜蛋白轉(zhuǎn)運，從而殺滅痤瘡丙酸桿菌[12]。另一方面，根據(jù)選擇性光熱作用原理，強脈沖光作用于血管中的血紅蛋白，可使血管壁凝固，皮脂腺血供減少，從而抑制皮脂腺的分泌，減少皮脂推積，痤瘡形成的微環(huán)境受到影響，炎癥消退加快，痤瘡癥狀緩解[13-14]。同時，強脈沖光的光熱效應(yīng)可以幫助炎性痤瘡后期紅色印痕消退[3]，也可以激活成纖維細胞，刺激膠原纖維和彈力纖維再生，受損肌膚逐漸修復，起到改善痘坑、恢復皮膚彈性的作用[15]。

中醫(yī)學認為痤瘡發(fā)病病機主要有風熱、濕熱、熱毒、血瘀、痰郁等多種形式。熱毒蘊結(jié)型以素體陽熱為基礎(chǔ)，兼夾濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，皮損表現(xiàn)主要為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多種形式，皮疹色紅可伴疼痛，此起彼伏，同時可伴有大便干，小便黃。故治療中以清熱解毒湯為基礎(chǔ)方，辨證加用祛濕、化痰、活血化瘀之法。方中金銀花、連翹、野菊花、蒲公英、地丁草共同發(fā)揮清熱解毒的作用；取赤芍、丹皮、丹參涼血活血，化瘀散結(jié)的功效；蜈蚣、夏枯草、白芷合用，加強消腫散結(jié)之功；薏苡仁即可健脾利濕，又能消腫透膿。諸藥配伍應(yīng)用，共同發(fā)揮清熱解毒，涼血散結(jié)之效。蜈蚣善于搜風攻毒，能通十二經(jīng)，是一味佳品。本方蜈蚣整條入藥，用量較大，意在取其息風鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)之功效。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，無論哪型痤瘡，加入蜈蚣均可明顯收效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，丹參提取物丹參酮，具有明顯的抗雄激素作用，可充分抑制皮脂分泌[16]。蒲公英、金銀花、連翹、野菊花具有抑制痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌等多種菌群生長的作用，同時蒲公英可幫助結(jié)腸平滑肌有效收縮，加強腸道蠕動，改善便秘[17]。

本研究結(jié)果顯示，對照組和治療組對于熱毒蘊結(jié)型痤瘡的治療均有效，其中治療組起效更快，中醫(yī)臨癥積分的改善及總有效率也明顯優(yōu)于對照組，且6個月后復發(fā)率低于對照組。說明強脈沖光聯(lián)合清熱解毒湯加減治療熱毒蘊結(jié)型痤瘡，即能發(fā)揮強脈沖光的光熱作用，又能清除患者體內(nèi)的熱、瘀、濕、痰等病理產(chǎn)物，兼顧內(nèi)外，標本同治，能夠顯著提高臨床療效，降低復發(fā)率。同時，強脈沖光能量均衡穩(wěn)定，強度可調(diào)節(jié)，損傷極小，且安全系數(shù)高，恢復快無停工期。綜上所述，強脈沖光聯(lián)合清熱解毒湯加減治療熱毒蘊結(jié)型痤瘡臨床療效確切，復發(fā)率低，不良反應(yīng)小，具有一定的臨床應(yīng)用價值。