莫明添，陸 鋼，黃志群，谷世行

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 整形美容外科，廣西壯族自治區(qū)，533000）

疤痕是因各種創(chuàng)傷，造成的皮膚組織外觀形態(tài)以及組織病理學(xué)改變的一個統(tǒng)稱，疤痕是機體在進行創(chuàng)傷修復(fù)過程中的一個必然的產(chǎn)物[1]。在進行傷口愈合的過程中，膠原蛋白的合成代謝，膠原蛋白的降解代謝，當(dāng)二者的平衡被破壞以后，就會形成病理性瘢痕[2]。一般研究認為，病理性瘢痕，又可以分為增生性瘢痕、瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩主要是表現(xiàn)為持續(xù)性強大增生力的瘢痕，高低不平，形狀不規(guī)則，邊界欠清，往往存在灼痛、奇癢難忍的情況。瘢痕疙瘩是由膠原纖維束構(gòu)成，生成因素復(fù)雜，病因不明[3]。單純的手術(shù)切除后縫合，容易復(fù)發(fā)，給患者帶來了較大的影響。我院開展了瘢痕疙瘩切除美容縫合術(shù)后配合90鍶敷貼治療與術(shù)后注射曲安奈德的臨床療效研究。匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形美容科2019年3月至2021年3月接受治療的104例患者臨床資料。按照隨機拋硬幣的方法，將患者分為觀察組52例和對照組52例。對照組實施手術(shù)切除縫合術(shù)后1個月內(nèi)曲安奈德注射，觀察組實施手術(shù)切除美容縫合術(shù)后3天內(nèi)結(jié)合90鍶敷貼治療。觀察組：男19例，女33例；年齡為7～58歲，平均年齡為（38.47±5.98）歲；耳廓12例，前胸壁17例，上臂8例，頸背部6例，腹部5例，臀部4例。對照組：男18例，女34例；年齡為7～58歲，平均年齡為（38.85±5.91）歲；耳廓12例，前胸壁18例，上臂8例，頸背部6例，腹部5例，臀部3例。兩組患者的上述基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：瘢痕疙瘩切除美容縫合術(shù)：完整切除瘢痕疙瘩后適當(dāng)游離周圍皮下組織，讓皮膚縫合時張力盡量降低，遵循無張力縫合。皮下尼龍線（考慮到術(shù)后術(shù)口的張力問題，盡量不使用可吸收線）間斷美容內(nèi)縫合（深部埋置環(huán)形褥式縫合），結(jié)線于皮下，分層縫合，不留死腔，是切口縫合處組織微高于周邊皮膚，術(shù)后在張力的作用下自然展平，皮膚外層盡量不縫線，可使用α-氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用粘合劑外用。

觀察組：90鍶敷貼治療照射方法。照射量依據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小決定。一療程量一般15-20Gy。術(shù)后3天內(nèi)照射第一次，后每隔1周照射一次，4次為一療程。間隔1到2個月后復(fù)診行第二、三療程照射?？偗煶虨?個療程。

對照組：曲安奈德注射方法。手術(shù)切口創(chuàng)面愈合后1個月內(nèi)術(shù)口瘢痕皮內(nèi)注射第1次每隔一月注射一次，三次為一療程，必要時增加1到2次注射。每次注射量依創(chuàng)口瘢痕決定，曲安奈德與利多卡因配比比例按1：3稀釋。

1.3 觀察指標

對比兩組療效[4]、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率及1個月、3個月、6個月后的VSS評分、兩組術(shù)后切口感染、皮膚壞死、術(shù)口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率。

VSS評分[5]：主要評價了患者的色澤、血管、柔軟性、厚度、疼痛、瘙癢方面的情況，分值范圍為0～15分，分值越高，表明患者的疤痕恢復(fù)越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 療效對比

觀察組總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 療效對比[n(%)]

2.2 VSS 評分對比

觀察組術(shù)后1個月、3個月、6個月的VSS評分低于對照組同時期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3個月、6個月的VSS評分均低于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表2。

表2 VSS 評分對比[分，]

表2 VSS 評分對比[分，]

2.3 并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 并發(fā)癥對比[n(%)]

2.4 典型案例

患者，男，胸壁瘢痕疙瘩（見圖1、2），術(shù)前按瘢痕走向，設(shè)定手術(shù)切口線，梭形完整切除瘢痕疙瘩組織后適當(dāng)游離周圍皮下組織，讓皮膚縫合時張力盡量降低，遵循無張力縫合。分層縫合，不留死腔，皮下3-0尼龍線作間斷皮內(nèi)縫合，線結(jié)于皮下深層（防止線頭反應(yīng)外露），使切口縫合處組織微高于周邊皮膚，（以對抗術(shù)后術(shù)口皮膚張力，3～6個月后皮膚平整），皮膚外層使用6-0尼龍縫線，術(shù)后第二天給予拆除，使用α-氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用粘合劑外用。術(shù)后第3天行90鍶敷貼治療照射，后每隔1周照射一次，4次為一療程。間隔1到2個月后復(fù)診行第二、三療程照射，總療程為3個療程。術(shù)后第4天開始使用硅酮敷料外噴，一日2次，堅持使用3到6個月。

圖1 術(shù)前胸壁瘢痕疙瘩明顯

圖2 術(shù)后胸壁瘢痕疙瘩切除切美容縫合

3 討論

瘢痕疙瘩，也叫作疤痕疙瘩，指的是皮膚傷口愈合或不明原因等，造成的皮膚損傷愈合后所形成的過度生長的異常瘢痕組織[6-8]。瘢痕疙瘩臨床表現(xiàn)為[9-11]：①病變超過原始皮膚損傷范圍；②呈持續(xù)性生長；③高起皮膚表面、質(zhì)硬韌、顏色發(fā)紅的結(jié)節(jié)狀、條索狀或片狀腫塊?；颊叩钠つw在損傷愈合過程中，膠原合成代謝機能失去正常的約束控制，造成其處于一種持續(xù)亢進的狀態(tài)，使得膠原纖維過度增生，因此也稱為結(jié)締組織增生癥。一般情況下，可以將瘢痕疙瘩大體可分為原發(fā)型和繼發(fā)型兩大類[12]。其中，原發(fā)型瘢痕疙瘩，其發(fā)病部位多在胸前或肩后，患者在發(fā)病的開始，起小紅點伴癢，逐漸由小到大，同時，由軟變硬，色紅或暗紅，存在索條狀、蝴蝶狀、圓形、不規(guī)則形等。對于繼發(fā)型瘢痕疙瘩，也就是臨床中的增生型瘢痕疙瘩，具體又可以分為痤瘡性瘢痕疙瘩和瘢痕癌。瘢痕疙瘩的發(fā)生，多和燒燙傷、創(chuàng)傷、痤瘡、感染化膿或因采用手術(shù)、激光、冷凍、植皮、激素藥物封閉后都會引起受損組織過度增生和皮下組織破壞變性，凸出皮膚，色紅或暗紅伴癢或刺痛，部分有明顯向外延伸的毛細血管，飲酒或吃辛辣等刺激性食物后癥狀有加重傾向[13]。瘢痕疙瘩的形成，和傷口愈合過程中的大量異常增生有關(guān)系，另外，傷口周圍皮膚的張力，也增加了其發(fā)生的風(fēng)險[14-16]。瘢痕疙瘩的主要情況是痛、癢，持續(xù)性增長，積極的治療，改善患者的臨床癥狀，是十分必要的。

目前臨床上瘢痕疙瘩的治療仍是較為棘手的一個問題，當(dāng)前最快速有效去除病變、緩解癥狀的方式通過外科手術(shù)切除病變，但單純手術(shù)切除后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約在45%-100%之間，且復(fù)發(fā)后皮下組織受到的侵犯之前更為嚴重，不能取得令人滿意的效果[17-19]。傳統(tǒng)的治療方法，主要包括手術(shù)治療、放射治療、藥物治療、激光治療、壓力治療等。對于一些影響功能的疤痕，還有一些非手術(shù)治療效果欠佳的瘢痕，可以通過手術(shù)治療進行干預(yù)。當(dāng)瘢痕較小的時候，切除后直接縫合；當(dāng)瘢痕面積較大的時候，通過游離皮片移植、擴張皮瓣等。對于增生傾向的病理性瘢痕，在實施手術(shù)以后，還需要配合放療、藥物注射等進行治療，以減少復(fù)發(fā)情況。手術(shù)后，需要注意減少皮膚傷口的張力。在張力比較大的地方，容易發(fā)生瘢痕變寬甚至增生的情況，通過減張措施，能夠有效抑制瘢痕的增生。放射治療方面，電子線、淺表X射線、近距離放射治療等，均對瘢痕治療有一定的療效，放射治療是手術(shù)去除瘢痕之后所需要采取的輔助治療措施，以減少瘢痕的復(fù)發(fā)。放療配合手術(shù)切除是治療瘢痕疙瘩的最為有效的方式，其中，主要是電子線放射治療，其主要的風(fēng)險就是可能會造成惡性腫瘤情況的發(fā)生，尤其是對于放射高度敏感的位置，包括乳腺、甲狀腺等。放射劑量的控制，則需要結(jié)合實際情況，最大限度地減少復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。藥物治療方面，主要是采取積雪苷片、曲尼司特等，有一定的效果，但臨床藥物治療均缺乏明顯的效果。激光治療方面，可以作為治療瘢痕疙瘩的措施，主要原理是封閉瘢痕血供，重啟皮膚的修復(fù)過程?？梢允菃渭兊募す庵委煟部梢允锹?lián)合其他方式進行治療。雖然該措施有一定的效果，但依然存在局限性。一些新興的治療方法，包括脂肪移植、干細胞移植、肉毒素注射等，均有不同的療效。

瘢痕疙瘩切除美容縫合術(shù)后配合90鍶敷貼治療術(shù)或者注射曲安奈德均可使瘢痕疙瘩增生程度降低，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性[20]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明患者的治療效果較好，復(fù)發(fā)率比較低。觀察組術(shù)后1個月、3個月、6個月的VSS評分低于對照組同時期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3個月、6個月的VSS評分均低于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明患者的VSS評分得到控制。而且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組差異不顯著，說明患者的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。若能術(shù)后配合使用6個月以上的防瘢痕的硅酮敷料類外用外涂加上局部加壓包扎或使用瘢痕張力貼，效果更佳。90鍶敷貼的治療原理是，病變組織對電離輻射更為敏感，接受一定劑量的電離輻射后，會受到破壞；還有的病變組織在接受電離輻射后，微血管發(fā)生萎縮；部分患者在病變組織經(jīng)照射后，局部血管滲透性該病，白細胞增加，吞噬作用加強，使得疾病得到治療。張寶牛等[21]研究了瘢痕疙瘩手術(shù)切除后～(90)Sr-～(90)Y敷貼器預(yù)防性的療效，結(jié)果表明，患者的治療效果較好。這也和本文的研究結(jié)果一致。

總之，瘢痕疙瘩切除美容縫合術(shù)后配合90鍶敷貼治療效果較好，能降低1年內(nèi)復(fù)發(fā)率及1個月、3個月、6個月后的VSS評分，降低術(shù)后切口感染、皮膚壞死、術(shù)口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。瘢痕作為醫(yī)學(xué)界的治療難題，效果難以令人滿意。這就需要醫(yī)學(xué)工作者不斷創(chuàng)新技術(shù)，探索病理病機，獲得標準的治療流程，預(yù)防治療后的復(fù)發(fā)情況。近幾年，國內(nèi)外的研究進展緩慢，需要不斷探索，可以從全身內(nèi)分泌因素、免疫因素等方面進行探索，取得治療瘢痕疙瘩的新的進展，以提高醫(yī)學(xué)治療效果。