高云之

（廈門第一醫(yī)院思明分院整形外科，福建 廈門，361012）

隆鼻術是美容外科常見整形美容手術項目之一。目前隆鼻術主要使用的方式及材料包括自體軟骨、硅膠假體及膨體聚四氟乙烯等，目前的臨床研究較為成熟。但是對于皮膚菲薄患者而言，使用假體隆鼻術可能在患者鼻部美觀度、鼻部功能及并發(fā)癥等方面不能達到理想的臨床效果。

為進一步探討自體組織及硅膠假體在隆鼻效果上的對比差異，本研究采用自體筋膜包裹自體肋軟骨的方式開展假體隆鼻術，并對以往在我院接受過硅膠假體隆鼻術的患者進行資料整理及再次調查，證實自體肋軟骨聯(lián)合自體筋膜在鼻部皮膚菲薄患者的隆鼻術取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于我院自體移植患者中隨機抽取28例鼻部皮膚菲薄的患者為觀察組，性別：男/女=2/26，年齡（32.57±1.45）歲；選擇病歷資料庫中隨機抽取使用過硅膠假體隆鼻的皮膚菲薄患者28例為對照組，性別：男/女=1/27，年齡（30.92±1.84）歲。兩組患者的臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

臨床上界定皮膚菲薄主要是指患者鼻部皮膚緊繃，用手指捏起時，皮膚活動度小，皮膚量少，若使用假體填充，會呈現(xiàn)出假體輪廓。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）所有患者均接受自體軟肋骨和自體筋膜、其他假體填充鼻部整形術。（2）經醫(yī)院倫理委員會允許，患者自愿參與本研究。

排除標準：（1）排除存在手術禁忌證患者。（2）排除未全程參與的患者。（3）排除患有免疫類疾病的患者。

1.3 方法

術前：對照組患者資料顯示術前行局部浸潤麻醉，做好鼻腔和顏面消毒清潔后，確認硅膠假體的植入位置。觀察組行局部浸潤麻醉插管全麻，做好鼻腔和顏面消毒清潔后，確認自體筋膜包裹自體肋軟骨假體的植入位置。

術中：對照組按照硅膠假體隆鼻手術步驟開展術式。觀察組首先獲取肋軟骨和筋膜。于肋軟骨長軸切口，將皮下組織分離，充分暴露供區(qū)軟骨，取3cm×6cm 自體筋膜備用。切開腹外斜肌肌膜，分離腹外斜肌，沿著肌束方向，充分暴露第7肋軟骨，剝離軟骨膜，切取5～6cm 肋軟骨。并注意止血處理，使用水封法預防氣胸的發(fā)生。于術區(qū)放引流管，逐層縫合手術切口。使用5-0吸收縫線將淺筋膜固定在肋軟骨假體上，形成復合體。

將肋軟骨作為患者鼻中隔和鼻尖支撐，和外側軟骨形成三角形狀支架，肋軟骨作為鼻尖覆蓋，建立鼻尖軟骨復合體。根據(jù)鼻尖突出程度，調整復合體弧度和高度，將復合體尾部和鼻尖復合體固定住，逐層縫合創(chuàng)面，放置負壓引流管，使用熱塑板固定鼻背部。

術后：兩組均給予抗生素治療，連續(xù)治療3d。術后24h 視情況，可將負壓引流管拔除，術后7d可進行拆線。

1.4 觀察指標

（1）測量患者鼻唇角、鼻面角、額鼻角及鼻高度，觀察鼻部形態(tài)變化；（2）使用統(tǒng)一自制問卷調查患者對鼻部滿意度；（2）統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥；（4）使用美容心理狀態(tài)自評表（CMSS）評價患者整形前后心理狀態(tài)，0-3分/項，分數(shù)越高表示患者心理狀態(tài)越差。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，使用t和χ2檢驗資料，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組鼻部美學角度對比

對照組鼻面角（33.64±2.16）°。觀察組鼻面角（30.05±2.23）°。2組對比，差異顯著（P＜0.05），詳見表1：

表1 兩組鼻部美學角度對比

2.2 兩組患者滿意度對比

觀察組整形后患者鼻部外形滿意評分（94.47±2.25）分，鼻部高度滿意評分（93.74±2.30）分，整體滿意度（94.40±3.23）分。與對照組對比，差異顯著（P＜0.05），詳見表2：

表2 兩組患者滿意度對比

2.3 兩組患者并發(fā)癥對比

對照組合計并發(fā)癥10例（35.7%）。觀察組合計2例（7.1%），與對照組對比，差異顯著（P＜0.05），詳見表3：

表3 兩組患者并發(fā)癥對比[n（%）]

2.4 兩組鼻整形術后CMSS評分對比

觀察組患者自卑感、自我丑化意識、認為自己有容貌缺陷以及痛苦感評分均較對照組降低。2組對比，差異顯著（P＜0.05），詳見表4：

表4 兩組鼻整形術后CMSS評分對比

典型案例

患者，女，術后鼻背高度、鼻尖形態(tài)明顯改善，鼻尖挺拔自然，無生硬透光感，見圖1。

圖1 典型案例

3 討論

目前隆鼻主要使用硅膠、自體軟骨等手術方式，硅膠假體是鼻整形手術應用較多的材料，臨床經驗豐富，由于透光感、外露假體缺陷的暴露，人們更傾向于自體軟骨移植手術。鼻尖作為鼻部皮膚最厚的部位，移動皮膚難度更大，且鼻骨和軟骨皮膚是鼻部最薄的地方，皮下脂肪較少，若單獨使用假體填充，整形效果不自然，很容易出現(xiàn)透光感，可見明顯假體，鼻尖位置皮膚變白，甚至有鼻尖組織少的患者假體穿透鼻尖[2]。也有研究指出，使用硅膠假體整形，有14%的患者鼻尖處假體發(fā)生外露，嚴重影響患者面部美觀度。主要由于硅膠假體會影響鼻部血運，造成鼻尖皮膚組織變薄破損，導致假體外露。隨著自體軟骨移植逐漸成為一種趨勢，受到整形患者的歡迎。自體軟骨移植雖然具備無排斥反應的優(yōu)勢，但存在被吸收、變形以及成活率等方面的缺陷[1]。自體耳軟骨移植最為常見，但由于耳軟骨的來源更少，很難滿足鼻整形需要。

經過多年實踐發(fā)現(xiàn)，單純采取自體肋骨隆鼻，常出現(xiàn)干癟等并發(fā)癥，術后不自然，整形效果較差。尤其是皮膚菲薄患者，鼻部皮膚薄，對移植體要求更高[3]。自體筋膜組織質地較軟，在纖維化后能夠形成堅固屏障，增加鼻尖厚度，預防壓迫鼻尖皮膚，有利于提高隆鼻效果。將自體肋軟骨和筋膜聯(lián)合形成復合體，可增加鼻背皮膚厚度，讓鼻部線條更加流暢，提高整形效果。自體筋膜組織和鼻尖結合可形成皮膚屏障，增加皮膚厚度，避免肋骨對皮膚造成壓迫[4]。自體筋膜組織也有助于增加鼻尖皮膚張力，適當延長鼻尖，避免鼻假體出現(xiàn)外漏，從外形上看，鼻假體形狀不明顯，可改善整形效果[5]。本文對皮膚菲薄患者應用自體筋膜聯(lián)合自體軟肋骨，可有效提高整形效果，改善患者對整形效果的滿意度。經本文研究，觀察組患者對鼻部外形、高度、整體的滿意度評分明顯較對照組提高，患者心理狀態(tài)評分顯著優(yōu)于對照組。與對照組對比，差異顯著（P＜0.05）。但由于自體軟骨外形存在局限，有研究對自體軟骨移植的修飾效果存在爭議。本研究對比兩組整形后的鼻部美學角度，發(fā)現(xiàn)對照組鼻面角（33.64±2.16）°。觀察組鼻面角（30.05±2.23）°。2組對比，差異顯著（P＜0.05），其他指標無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？梢娮泽w復合體整形，可提高鼻尖自然感，更符合患者審美，讓輪廓更分明，顯著提高鼻部立體感[6]。使用自體組織復合體，可提高患者認可度，減輕患者的心理負擔，可在臨床中推廣應用，提高鼻部整形效果。

鼻部整形手術經過多年實踐，手術技術相對成熟，術后并發(fā)癥較少。在隆鼻術中應用自體肋軟骨填充，患者不宜產生排異反應等并發(fā)癥，感染風險更低，且固定牢固，不宜產生移動或變形。有研究指出，5.5%患者術后短期出現(xiàn)并發(fā)癥，其中最為常見的并發(fā)癥是血腫。血腫不僅影響術后鼻部美觀度，更會影響鼻部功能，若血腫長時間沒有得到解決，會出現(xiàn)纖維化，造成鼻部輪廓異常不規(guī)則。其次常見并發(fā)癥為感染，據(jù)相關文獻指出鼻整形手術術后感染率為0～3%，但感染范圍較廣，大部分患者為輕度蜂窩織炎，個別患者出現(xiàn)腦膜炎、腦膿腫，威脅其生命安全。在本研究中，觀察組并發(fā)癥數(shù)量明顯少于對照組，與對照組對比，差異顯著（P＜0.05）?？梢娮泽w肋軟骨和自體筋膜填充，患者術后并發(fā)癥較少，具有安全性保障。但采取自體肋軟骨以及筋膜鼻整形手術患者仍然要關注術后并發(fā)癥情況，給予患者預防性抗生素治療，預防術后感染的發(fā)生，嚴格遵循無菌操作，術中徹底止血，清除血腫。更要注意術后護理，加強健康宣教，指導患者術后自我護理，預防瘢痕的形成。

綜上所述，對鼻部皮膚菲薄患者使用自體肋軟骨以及自體筋膜整形，可有效提高整形效果，讓鼻部輪廓和外形更自然，符合東方女性鼻部特點，提高術后美觀度，讓患者更滿意術后效果，且術后出現(xiàn)并發(fā)癥概率較低，可推廣應用，具有突出優(yōu)勢。