王 翠，馬軍燕，胡琳燕，高 亮

（焦作煤業(yè)集團有限責(zé)任公司中央醫(yī)院眼科，河南 焦作，454000）

先天性上瞼下垂是臨床較為常見的眼科疾病，患兒上瞼緣位置低于角膜緣和瞳孔上緣之間的中線水平，造成上瞼部分或全部遮擋瞳孔，不進行有效的治療可造成視線受阻和形覺剝奪性弱視，影響患兒容貌的同時還影響頸部肌肉或者頸椎的正常發(fā)育[1-2]。提上瞼肌發(fā)育異常與疾病的發(fā)生密切相關(guān)，額肌懸吊術(shù)是目前臨床手術(shù)的主要類型，但術(shù)中各種材料的應(yīng)用效果存在差異性，膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）臨床應(yīng)用優(yōu)勢多，例如微創(chuàng)效果好，理化性質(zhì)穩(wěn)定，取材方便及組織相容性等[3-4]。本研究探討額肌懸吊術(shù)應(yīng)用e-PTFE 治療先天性上瞼下垂患兒的手術(shù)效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年9月-2020年6月收治的72例（72眼）先天性上瞼下垂患兒。納入標準：符合《眼科學(xué)基礎(chǔ)實訓(xùn)教程》中的診斷標準；患兒上瞼緣遮蓋角膜＞3 mm 者；中度上瞼下垂；貝爾氏（Bell）征陽性；均完成術(shù)前常規(guī)眼科檢查。排除標準：伴有其他眼科疾病者；后天因素導(dǎo)致的疾??；重癥肌無力者。依據(jù)患兒手術(shù)將其分為試驗組（n=36）與對照組（n=36）。對照組中男患兒21例，女患兒15例；年齡2～10歲，平均（3.68±1.22）歲；左側(cè)/右側(cè)分別為32例、4例。試驗組中男患兒20例，女患兒16例；年齡2～10歲，平均（3.66±1.38）歲；左側(cè)/右側(cè)分別為31例、5例。2組資料比較后，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患兒接受額肌瓣懸吊術(shù)，術(shù)后采用仰臥位，全身麻醉（吸入七氟烷），麻醉成功后，作深達骨膜的眉弓三切口，在距上眼瞼緣上瞼緣上方6～8 mm處繪制重瞼線，輕輕將上瞼皮膚上推，沿著此線切開皮膚組織，分離皮下組織及眼輪匝肌，在眼輪匝肌于眼眶間向上分離至眶上緣，暴露分離好的額肌。牽起重瞼切口上創(chuàng)緣和眶隔，自眶隔后用眼科剪間隙刺破眶隔進入眉下切口，擴大眶隔切口，形成1個隧道，使額肌瓣可達重瞼切口處。額肌瓣通過隧道后，按照內(nèi)、中、外3個固定點用4-0慕絲線將額肌瓣固定于瞼板中上處，患兒全身麻醉，無法睜眼，以經(jīng)驗進行瞼緣高度調(diào)整，多以對側(cè)正常上瞼緣位置過度矯正2mm左右為宜，縫合切口形成重瞼，最后包扎術(shù)眼和額部，結(jié)膜涂抹抗生素眼膏[5]。

試驗組患者接受我院e-PTFE 額肌懸吊術(shù)，患兒術(shù)中體位和麻醉方法同對照組，麻醉成功后，作深達骨膜的眉弓三切口，在距上眼瞼緣上瞼緣上方6～8m m處繪制重瞼線，輕輕將上瞼皮膚上推，沿著此線切開皮膚組織，分離皮下組織及眼輪匝肌，于眉弓鼻側(cè)、顳側(cè)及上方中央位置分別作橫形皮膚切口（長約5.0 mm），用于引導(dǎo)埋藏懸吊材料；瞼板以7-0聚丙烯合成縫線固定e-PTFE 補片，兩端自眉弓兩側(cè)切口穿出，并從自眉弓上方切口穿出，調(diào)整眼瞼高度，縫合懸吊材料的2個斷端，上瞼緣位于角膜上緣或上瞼緣與角膜光反射間距離2.5～3.0 mm 為適宜高度，以5-0絲線與補片交叉結(jié)扎，線結(jié)深埋皮下。術(shù)后在術(shù)側(cè)單眼及額部加壓包扎，以防止出血和血腫。24h后觀察角膜、術(shù)后腫脹情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，48h去除加壓包扎。白天以滴眼液持續(xù)滴眼，夜間涂以金霉素眼膏。術(shù)后7d拆線，并進行額肌鍛煉[6]。

1.3 觀察指標

（1）分析治療效果：矯正良好，矯正尚可，矯正不足，未矯正及過度矯正。（2）分別于術(shù)后1個月、3個月檢測美學(xué)效果，總分均為0～3分，分數(shù)越高美學(xué)效果越高；包括雙眼瞼高度對稱、雙眼瞼寬度對稱、上瞼輪廓。（3）分析典型病例手術(shù)前后的矯正效果。（4）統(tǒng)計2組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 矯正率比較

試驗組術(shù)后矯正率為94.44%，較對照組的88.89%升高（P＜0.05）。2組患者均未出現(xiàn)過度矯正和未矯正情況的發(fā)生。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后矯正率比較[眼(%)]

2.2 瞼裂高度

術(shù)后2組瞼裂高度先升高后降低，差異顯著（P＜0.05），但是兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組瞼裂高度比較（）mm

表2 2 組瞼裂高度比較（）mm

2.3 美學(xué)效果

術(shù)后3個月2組患者美學(xué)效果評分（雙眼瞼寬度對稱、雙眼瞼高度對稱、上瞼輪廓）較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），術(shù)后3個月試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組美學(xué)效果比較（）分

表3 2 組美學(xué)效果比較（）分

注：與對照組比較，#P＜0.05。

2.4 典型病例

患者男，8歲，重度上瞼下垂，遮蓋瞳孔，行e-PTFE 額肌懸吊術(shù)治療，1a 為術(shù)前睜眼位，1b為術(shù)后3個月睜眼位，矯正狀態(tài)評估良好，雙眼瞼寬度對稱、雙眼瞼高度對稱、上瞼輪廓均較好，見圖1。

圖1 1a 為術(shù)前睜眼位；1b 為術(shù)后3 個月睜眼位

2.5 并發(fā)癥

治療期間，對照組患兒發(fā)生2例暴露性角膜炎，1例線結(jié)排斥反應(yīng)，1例眼瞼內(nèi)、外翻，試驗組發(fā)生1例暴露性角膜炎，1例線結(jié)排斥反應(yīng)，1例眼瞼內(nèi)、外翻，對照組和試驗組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異性（11.11%vs 8.33%，P＞0.05）。

3 討論

上瞼下垂患兒在平視前方時通常上瞼覆蓋角膜上方超過2 mm，部分或全部遮住瞳孔，屬于一種常見的眼科畸形，且影響患兒視覺功能和美觀，同時對其正常的生活質(zhì)量也造成了一定的干擾；上瞼提肌發(fā)育不全是疾病的主要發(fā)病機制，另外可能與眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全可存在一定的相關(guān)性[7-8]。盡早手術(shù)矯正恢復(fù)患兒視覺功能，提升生活質(zhì)量是目前臨床的主要治療策略，采用何種手術(shù)治療也成為臨床研究的熱點。

額肌懸吊術(shù)是將帶蒂的額肌組織瓣直接下移至眼瞼固定提起上瞼，與臨床常見的上瞼提肌縮短術(shù)相比較，額肌瓣彈性好，肌力大，在臨床操作中醫(yī)師可根據(jù)患者的實際情況調(diào)節(jié)瞼板的弧度，術(shù)后美觀且效果持久[9]。額肌懸吊術(shù)中通常使用自體筋膜庫、異體鞏膜及硅膠條等傳統(tǒng)材料，不同材料的手術(shù)效果存在一定的差異，但是目前臨床尚未有定論，爭議較多。e-PTFE 是一種高分子合成材料，是聚四氟乙烯經(jīng)過特殊工藝膨化制成的微孔狀結(jié)構(gòu)材料，被應(yīng)用于普外科、心臟、人造血管、和整形外科的手術(shù)縫合等治療中，和滌綸人工血管材料等相比，e-PTFE 的優(yōu)勢突出，如化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、伸展性與生物相容性更好，降解速度慢，留存時間長，有效促進患兒眼瞼功能的盡快恢復(fù)[10-11]。王媛等[12]的研究通過觀察患兒手術(shù)前后眼表形態(tài)變化，結(jié)果顯示，相較于對照組，術(shù)后1月觀察組患者角膜熒光素染色評分降低，提示e-PTFE 額肌懸吊術(shù)可進一步改善患兒的眼表形態(tài)，減輕術(shù)后排斥反應(yīng)，減輕眼局部腫脹程度，促進術(shù)后盡快恢復(fù)。

額肌可協(xié)同提上瞼肌抬起上瞼，是提高上瞼的一個重要肌肉組織，在提上瞼肌肌力不佳的情況下，其發(fā)揮了重要的作用；額肌瓣屬于自體組織，不僅血供豐富，而且有神經(jīng)支配，肌力強，同時因為和周圍組織有纖維交織相連，因此不易發(fā)生肌瓣松弛現(xiàn)象，利于額肌瓣修復(fù)的效果更佳。臨床中對于重度上瞼下垂患者，通常是提上瞼肌肌力＜4mm，下垂量＞4mm以上的患者，在手術(shù)設(shè)計中可將額肌作為提高上瞼的動力，進行額肌筋膜瓣的懸吊術(shù)[14]。利用額肌瓣進行懸吊力量強，療效持久，術(shù)后患者重瞼弧度形成較好，外形自然；同時額肌瓣在手術(shù)操作過程中具有良好的動度，患者可隨額肌與眼輪匝肌的運動而睜閉眼，利于手術(shù)操作[15-16]。本研究中，試驗組術(shù)后矯正率為94.44%，較對照組的88.89%升高。兩組間瞼裂高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月2組患者美學(xué)效果評分較術(shù)前顯著升高，術(shù)后3個月試驗組高于對照組；兩組并發(fā)癥比較，無明顯差異性。提示先天性上瞼下垂患兒的臨床治療中采用e-PTFE 額肌懸吊術(shù)治療效果顯著，可有效改善患兒眼瞼狀況，且改善患兒外觀，同時手術(shù)并發(fā)癥相對較少。e-PTFE 相對質(zhì)量較輕，術(shù)中對額肌血管循環(huán)影響小，且術(shù)后不用再次取出懸吊材料，患兒額肌力的損傷更小[17-18]。

手術(shù)中有一些體會和需要注意的地方：①術(shù)中額肌瓣應(yīng)向上分離約3 cm，術(shù)中在額肌深、淺面銳性剝離時外側(cè)向上剪開時須注意保護面神經(jīng)額肌支不受損害，內(nèi)側(cè)不能超過眶上孔，減輕手術(shù)對外側(cè)神經(jīng)分支及對額肌收縮功能的影響[19]。②制備眶隔與眼輪匝肌之間的隧道要注意距離，過窄會降低額肌瓣血運。③額肌瓣固定過程中要注意內(nèi)、中、外3點固定于瞼板，均勻分散上提力量，使瞼板弧度更加流暢，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，如瞼球分離、瞼緣外翻、內(nèi)翻倒睫等。④在剝離額肌時患者易出血，要注意及時壓迫已剝離區(qū)域，減少出血量；要多點縫合額肌皮瓣與瞼板前筋膜，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。⑤手術(shù)過程中，在保證麻醉效果滿意的同時，應(yīng)盡量減少局部麻醉藥物的使用量，減輕藥物對額肌麻痹或肌力的影響，使麻醉藥物的使用不影響手術(shù)者的術(shù)中判斷。⑥術(shù)中將上瞼緣矯正到角膜上緣上方1～1.5 mm 的位置，作輕度過矯，若和健側(cè)完全對稱，一段時間后額肌經(jīng)過牽拉松弛變長，可造成矯正不足。若發(fā)生重度眼瞼閉合不全，必須再次手術(shù)降低上瞼位置[20]。⑦術(shù)畢對術(shù)側(cè)單眼及額部加壓包扎，加快患者恢復(fù)。為預(yù)防角膜干燥和暴露性角膜炎等并發(fā)癥，可囑患者白天持續(xù)滴眼，夜間涂以金霉素眼膏[21]。

綜上，先天性上瞼下垂患兒的臨床治療中采用e-PTFE 額肌懸吊術(shù)治療效果顯著，可有效改善患兒眼瞼狀況，且改善患兒外觀，同時手術(shù)并發(fā)癥相對較少，臨床可進行推廣應(yīng)用。