陳 化 馬 永 慧

作為一個方興未艾的研究領(lǐng)域，生命倫理學(xué)已經(jīng)引起學(xué)界日益增多的關(guān)注。學(xué)者們從不同角度建構(gòu)其生命倫理學(xué)的框架體系，在眾多的聲音中，以湯姆·比徹姆(Tom Beauchamp)為代表的常識道德(common morality)①進路尤其值得關(guān)注。它秉承的共同理念為生命倫理學(xué)不外乎是常識道德在臨床事務(wù)中的應(yīng)用。而常識道德的基本主張是“存在原初的、先于理論的道德洞見，它們被一切正常的和慎重對待道德的人所共享”②。阿爾伯特·瓊森(Albert Josen)等的《臨床倫理學(xué)：臨床生命倫理決策的實踐路徑》作為常識道德的實踐版本，提出四主題臨床決策框架：醫(yī)療指針、病人偏好、生命質(zhì)量和決策語境。③鑒于常識道德在生命倫理學(xué)理論中扮演了起始點的作用，羅伯特·維奇(Robert Veatch)將其看作“是生命倫理學(xué)理論最令人興奮和最重要的發(fā)展”④。然而，生命倫理學(xué)者羅薩蒙德·羅茲(Rosamond Rhodes)質(zhì)疑常識道德對于生命倫理的闡釋力，并以實踐為基礎(chǔ)提出生命倫理學(xué)的專業(yè)倫理進路。盡管雙方承認享有部分共識，強調(diào)對方工作具有啟發(fā)性，但是對于生命倫理的本質(zhì)則存在根本分歧。本文在梳理生命倫理學(xué)的常識道德進路及其論證基礎(chǔ)上，概括常識道德面臨的挑戰(zhàn)，尤其是羅茲對常識道德理論的詰難以及比徹姆的回應(yīng)意見。筆者認為，應(yīng)跳出二元對峙的思維窠臼，因為單一的理論進路不能完全回答生命倫理學(xué)的動態(tài)發(fā)展進程。常識道德為生命倫理學(xué)提供相對穩(wěn)定的形式元素，而專業(yè)倫理則為生命倫理學(xué)提供具體的質(zhì)料范疇。

一、常識道德進路的理論建構(gòu)

常識道德進路遵循應(yīng)用倫理的邏輯，主張生命倫理學(xué)本質(zhì)上是將常識道德應(yīng)用于生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并非一種特殊的倫理學(xué)。它最早由丹納·克勞澤(Danner Clouser)提及。1978年，他在《生命倫理學(xué)百科全書》的“生命倫理學(xué)”中指出：“生命倫理學(xué)并非新事物，而是同樣古老的倫理學(xué)在特定領(lǐng)域中的應(yīng)用?！雹蓦S后，他在《生命倫理學(xué)：回歸基本原理》和《生命倫理學(xué)：一種系統(tǒng)性路徑》中提出十條道德規(guī)則，如不要殺戮、剝奪自由、欺騙等，為生命倫理學(xué)提供解釋。他強調(diào)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不同于常識道德之處在于“盡你的職責(zé)”，“許多職業(yè)義務(wù)僅僅是常識道德規(guī)則(對所有人在所有地方和時間均有效)在特殊職業(yè)環(huán)境、實踐、關(guān)系和目的中的專門應(yīng)用”⑥。但是，他既未賦能常識道德，也未展開系統(tǒng)論證。

真正完成該使命的是比徹姆和邱卓思的《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》。它聚焦生物醫(yī)學(xué)的倫理推理，因“原則主義”進路而成為“招募”常識道德最有影響力的生命倫理經(jīng)典。在此需要說明的是，他們關(guān)于常識道德的闡述并非一蹴而就。自20世紀70年代末以來，他們提出相關(guān)主張，但因過于薄弱，以至我們難以看出它與生命倫理之間豐富的關(guān)聯(lián)。之后數(shù)十年間，比徹姆在回應(yīng)各種批評與博采眾長的基礎(chǔ)上，建構(gòu)了系統(tǒng)的理論框架。2019年，在提出原則主義40周年之際，他重申“常識道德”問題，認為“在不放棄基礎(chǔ)主義者方法(foundationalist approach)結(jié)合‘融貫路徑’(coherentist approach)的基礎(chǔ)上，原則主義能夠而且應(yīng)當(dāng)歷史地和哲學(xué)地來源于常識道德，或者說常識道德日漸成為原則主義整體的一部分”⑦。正是常識道德在著作中的地位，引發(fā)了關(guān)于它作為“適宜的審慎判斷”始基的倫理正當(dāng)性的廣泛討論。比徹姆從概念界定、理論內(nèi)容和權(quán)威性三個向度建構(gòu)常識道德的理論框架。

其一，常識道德本質(zhì)上是普世抽象和內(nèi)容稀缺的系列規(guī)范。關(guān)于常識道德有兩種理解范式：性情說和信念說。⑧前者源于蘇格拉底對“我應(yīng)該如何生活”的倫理回答，強調(diào)倫理學(xué)關(guān)注根深蒂固的思維、情感等性格維度；后者源于西季威克對古希臘傳統(tǒng)問題的重構(gòu)，將倫理學(xué)轉(zhuǎn)向“一個人應(yīng)該如何做”，依托信仰、信念的表達方式。比徹姆采取信念說，主張常識道德是“所有忠實于道德的人共享的系列規(guī)范……由抽象普世的和內(nèi)容稀缺的規(guī)范構(gòu)成，超越了個體生活和特殊文化”⑨，能以不同方式創(chuàng)構(gòu)具有自洽性的實踐指南和指導(dǎo)程序。同時，常識道德又不同于習(xí)俗道德和單獨的原則：在某種程度上，習(xí)俗道德具有常識道德的元素，但只是常識道德的組成部分；單獨的原則及其衍生規(guī)則只是常識道德的合理表達方式，并不構(gòu)成常識道德的基本內(nèi)容。

其二，常識道德理論融合了功利論、康德主義、權(quán)利論和德性論。一般而言，“應(yīng)當(dāng)做什么”的判斷，在原則上最終植根于道德理論。在比徹姆看來，一種具有闡釋力和自足性的倫理學(xué)理論，需要滿足八個條件——“清晰、自洽性、廣泛性、簡潔、闡釋力、辯護力、輸出功率(output power)與實踐性”⑩。為建構(gòu)符合上述要求的常識道德理論，比徹姆從義務(wù)論和功利論切入，拓展到四大經(jīng)典理論(增加權(quán)利論和德性論)。在早期階段，他賦予義務(wù)論和功利論同等重要的地位，認為一個理論若能獲得其他兩個基礎(chǔ)理論共同支持的道德感，在實踐層面就能消解理論沖突并得出彼此可以接受的結(jié)論。為此，他首次提及常識道德并將它作為一個約定俗成的概念：“它們確定的原則和規(guī)范能被多數(shù)義務(wù)論所接受，也能在常識道德中體現(xiàn)。”但是，這一簡短論述并未引起學(xué)界太多關(guān)注和討論。1994年，為回應(yīng)理論遭遇的質(zhì)疑，并達成理論最大限度的一致性，比徹姆提出常識道德辯護的三種方法：自上而下的演繹法(以原則為基礎(chǔ))、自下而上的歸納法(以案例為基礎(chǔ))以及結(jié)合二者的融貫法。2001年，他們調(diào)整論證順序，形成了常識道德的“閉環(huán)模式”：始于道德規(guī)范討論，終于常識道德論證。通過這種方式，“常識道德”逐步奠定了原則主義理論框架中的基礎(chǔ)性地位。2013年(第七版)，比徹姆修訂了道德理論的內(nèi)容，將個人自由主義修訂為權(quán)利論，補充德性論，從而形成了融合四種理論的“常識道德理論”。然而，作為一個“厚概念”，常識道德的內(nèi)容過于單薄，未能有效回應(yīng)常識道德的普遍性與社會道德多元性之間的沖突。正如有學(xué)者所言，“他們在論證中似乎‘迷失了’，未能回答好常識道德‘所謂的地位高、內(nèi)容薄’的問題，未能充分解釋常識道德規(guī)范性與‘世界上合法的道德多樣性’之間如何保持一致性”。這是形而上學(xué)理論的關(guān)鍵，而該問題的存在導(dǎo)致原則主義在實踐中受挫。

其三，常識道德理論的權(quán)威性成為它建構(gòu)生命倫理學(xué)的基礎(chǔ)。倫理理論能否提供辯護是生命倫理學(xué)需要持續(xù)解決的難題，為此，比徹姆依托常識道德“理論權(quán)威性”證明以解決其辯護性問題。權(quán)威性論證有兩個主張：一是生命倫理規(guī)范以客觀方式產(chǎn)生于常識道德。常識道德能對所有人具有約束力，是評價行為正確與否的標準，為理論建構(gòu)提供了值得信任的基礎(chǔ)。“如果一種道德理論與常識道德的規(guī)范和審慎判斷保持全面一致，我們就應(yīng)該對此充滿信心。”盡管他們并未宣稱，生命倫理規(guī)范源自常識道德而自然構(gòu)成常識道德的一部分，或者他們的闡釋攜帶常識道德的權(quán)威，但是他們主張“衍生的道德規(guī)范在某種程度上具有臨時約束力而不適合純粹特殊的道德”。由于生命倫理道德規(guī)范源自常識道德，可以看作是具有普遍約束力的常識道德的延伸。二是他們客觀地攜帶超越于特殊道德規(guī)范的權(quán)威性。特殊道德并不具有普遍約束力和權(quán)威性，而專業(yè)倫理學(xué)作為特殊道德“與所有其他得到辯護的特殊道德共享常識道德規(guī)范”，將“尊重自主、不傷害、有利和公正四原則”當(dāng)作是審慎判斷和道德思考廣泛認同的支點。他們將不傷害、有利和公正追溯到戴維·羅斯的《正當(dāng)與善》，而尊重自主原則援引《貝爾盟報告》的“尊重人”原則。

不難看出，比徹姆用常識道德聯(lián)姻并解釋生命倫理學(xué)，盡管這并不表明可以在二者之間畫等號。從生命倫理學(xué)看，除了善惡之外，義務(wù)、責(zé)任和專業(yè)精神也可以用來刻畫生命倫理學(xué)的本質(zhì)。但是由于二者的理論目標有別：常識道德注重善惡評價，而生命倫理學(xué)更注重職責(zé)、義務(wù)，它不同于常識道德之處在于“盡你的職責(zé)”。對生命倫理學(xué)而言，責(zé)任比純粹的善惡評價更為重要。在此意義上說，生命倫理學(xué)可以作為常識道德的一個方面。

二、常識道德進路的合理性辯護

常識道德成為生命倫理學(xué)的研究進路，比徹姆為此提供了實證主義、規(guī)范理論、概念論證和方法論四種論證。

其一，實證主義論證。實證研究并不具有普遍性，因為在所有人群中開展經(jīng)驗性研究，既不現(xiàn)實也不可能。但是，實證論證通過嚴格的實驗設(shè)計展開，從而論證常識道德的可能性?！叭绻麑嵶C調(diào)查能表明在道德信仰中存在普世性的內(nèi)容，那么常識道德將得到經(jīng)驗性辯護。”為此，比徹姆借用羅爾斯的“原初假設(shè)”——所有忠實于道德和客觀道德判斷的人，都接受他們提出的規(guī)范作為常識道德的核心方法——開展經(jīng)驗性論證。參與實證研究的道德主體，具有經(jīng)得起審慎判斷檢驗的信仰和客觀的道德判斷能力。以不傷害原則為例，它能成為常識道德的合理內(nèi)容，是因為任何忠實于道德的人都不會拒斥這項普遍性原則。當(dāng)然，實證主義也可以證明常識道德不存在的可能性。對常識道德而言，經(jīng)驗性論證雖不構(gòu)成規(guī)范性證成，但有助于我們利用“反思平衡法”避免道德判斷的主觀性和道德偏見。

其二，規(guī)范性的理論辯護。道德規(guī)范的合理性辯護在于它們能實現(xiàn)道德目標上的有效性，換言之，實用主義能為常識道德提供目的性辯護。在比徹姆看來，道德規(guī)范滿足實用主義的條件是，當(dāng)且僅當(dāng)所有因素如人類的有限性、脆弱性等都納入考慮范圍時，它們才是實現(xiàn)可知目標的最好方式。為此，他融合功利論、義務(wù)論、權(quán)利論和德性論為常識道德規(guī)范提供辯護。雖然這些理論在某些方面互相排斥，但是我們不應(yīng)該夸大理論之間的差別。實際上，它們在案例評估和政策塑造中也存在理論上的趨同和共識，比如說承諾、感恩父母、不傷害他人以及提升他者福祉，不同的學(xué)者使用不同的語詞表達，羅斯用“初始義務(wù)”，邊沁用“效用”，美德論者用“德性”。為尋找理論趨同和共識，需要借助人類理性。所有理性人都意識到，我們理性的行為是因為不應(yīng)該實施非理性的行為。“理性人避免死亡、疼痛、殘疾，以及自由和快樂的缺失。他們不僅知道他們的易錯性和脆弱性”，而且知道會被他者傷害和欺騙。如果對他人實施不道德行為，會增加他人被傷害的風(fēng)險。因此，從理性視角看，常識道德成為一種規(guī)范是基于它能讓人類避免傷害并促進社會繁榮發(fā)展。

其三，概念性論證。概念性論證從道德的定義切入，如正當(dāng)、義務(wù)和責(zé)任等規(guī)范概念，闡釋道德概念的重要意義。如菲利帕·富特(Philippa Foot)所言：“一個道德系統(tǒng)似乎有必要消除特別的危險和獲得特定的受益，因此從道德視角看某些事物必然作為系列行為的目標而顯得十分重要或不重要，這種判斷的起點由道德概念確定。我們可以稱之為道德善惡的‘概念標準’。”比徹姆認為，我們接受道德概念包含規(guī)范性范疇，是因為道德內(nèi)在地涵蓋某些行為指南和具體的道德指導(dǎo)。在規(guī)范意義上，道德規(guī)范是明確道德責(zé)任的必要條件。如果道德規(guī)范拒斥權(quán)利等規(guī)范性范疇，即便描述性意義上的道德允許容納此類道德規(guī)范，都不利于明確道德實踐中的社會責(zé)任。原則主義能提供規(guī)范性的框架，并在常識道德的起點中占據(jù)一席之地，恰恰因為這些規(guī)范是道德概念的關(guān)鍵元素；而純粹的道德規(guī)范則并非如此重要，即使他們與常識道德是完全一致的。

其四，反思平衡法的方法論證明。比徹姆強調(diào)，生命倫理源自常識道德并在某種程度上攜帶常識道德的權(quán)威，但是他們并未對常識道德與其衍生內(nèi)容之間做出區(qū)分，沒有闡述作為常識道德衍生品的生命倫理學(xué)具有何種程度的權(quán)威。為了鏈接常識道德與其衍生品之間的關(guān)系，他們運用了“細分”和“平衡”兩種方法。細分是將常識道德規(guī)范縮小并應(yīng)用到特定環(huán)境中，只要與賦予規(guī)范道德權(quán)威的原初規(guī)范保持某些清楚的聯(lián)系就可以永久地持續(xù)下去。當(dāng)多個普遍規(guī)范應(yīng)用于特定事務(wù)且存在互競價值時，則需要使用權(quán)衡規(guī)則?！爱?dāng)個體或群體的主流道德與他們審慎判斷發(fā)生沖突，為了達到平衡他們必須做出調(diào)整……反思平衡的目的是匹配、刪減和調(diào)整審慎判斷、規(guī)范和信念以達成內(nèi)在一致?！碧芈逄厥①澅葟啬穼⒎此计胶夥ㄓ行?yīng)用于他們的普通框架中：“將反思平衡當(dāng)作一個不斷規(guī)范和平衡的過程，這是探究道德反思非常合理的觀點。他們依靠充滿智慧的反思平衡法，幾乎超越了理論生命倫理學(xué)主體中的學(xué)術(shù)限制?！?/p>

三、常識道德進路遭遇的批評

經(jīng)過比徹姆的細致闡發(fā)，常識道德進路不斷走向生命倫理學(xué)的學(xué)術(shù)前臺，很快引發(fā)學(xué)者的關(guān)注和熱議。但也遭遇他者的批評，它們主要聚焦常識道德的權(quán)威性難題以及它與臨床實踐的相容性困境。

1.常識道德的權(quán)威性遭遇文化多樣性和道德流變的挑戰(zhàn)

常識道德的權(quán)威性強調(diào)道德的共性和普世性，遺忘了文化多樣性和道德流變。大衛(wèi)·德格拉齊亞(David DeGrazia)區(qū)分了常識道德的兩種意思：第一種是指系列廣泛共享的道德信念；第二種意指被部分人共享的系列道德信念，他們將自己的道德見解提煉為審慎的道德判斷，并將他們的道德思想與評估道德理論的標準保持一致。第二種理解會導(dǎo)致人們屈服于錯誤的道德共識，即為追求常識道德而遺忘少數(shù)群體的道德訴求，以致產(chǎn)生不合理的道德共識。更為重要的是，常識道德在生命倫理學(xué)領(lǐng)域中的合理性預(yù)設(shè)面臨挑戰(zhàn)。生命倫理學(xué)家通常認為，常識道德構(gòu)成了基本一致的規(guī)范體系。但是，在一般的規(guī)范倫理學(xué)中，該預(yù)設(shè)并非理所當(dāng)然。常識道德有三個假設(shè)：一是普遍的、跨越歷史的常識道德，可以作為判斷各種行為的規(guī)范基線；二是常識道德處于一種相對穩(wěn)定有序的均衡狀態(tài)；三是原則主義者和其他常識道德方法的支持者認為，常識道德可以作為具體政策和實際建議的基礎(chǔ)。這些預(yù)設(shè)遺忘了跨文化情景下、道德流變中不同道德認知和道德決策情況。

其一，文化多樣性挑戰(zhàn)常識道德的權(quán)威性。按照比徹姆的觀點，常識道德權(quán)威性存在于反思平衡的所有元素中，那么“審慎判斷”也應(yīng)該攜帶常識道德的權(quán)威。然而，生命倫理中的審慎判斷源于西方的政治著作，并不能反映人類的多樣性視角。以病人自主選擇為例，盡管他們認為自主意味著做出知情選擇的權(quán)利，但是病人自主會遭遇跨文化的挑戰(zhàn)。例如，由于受儒家文化的影響，我國不少患者的治療并非個體自主，而是獲得“家庭知情同意”。事實上，羅爾斯在嘗試應(yīng)用反思平衡時已意識到文化價值的影響，并反對將他的理論應(yīng)用于西方民主之外的價值領(lǐng)域。如果關(guān)于自主權(quán)的審慎判斷依賴于西方道德文化場景，它們并非常識道德權(quán)威的延伸，那么，比徹姆宣稱的“選擇權(quán)”并不必然攜帶常識道德的權(quán)威。即便是在西方多元文化價值體系中，對于公共倫理問題也強調(diào)共濟和互惠原則。特洛特指出，道德權(quán)威的重要源頭只能被良知等模糊感知，道德權(quán)威會以多元的形式產(chǎn)生多樣化的道德，他們具有普遍內(nèi)容(如果存在的話)；而且將常識道德權(quán)威延伸至普遍規(guī)范之外也有困難。鑒于此，我們有充分的理由拒絕他們關(guān)于生命倫理攜帶常識道德權(quán)威的論斷。

其二，道德流變也會影響常識道德的權(quán)威性。醫(yī)學(xué)、金融和商業(yè)等社會領(lǐng)域會影響價值觀的道德感知程度。聚集法和網(wǎng)絡(luò)分析法實證研究表明：生命倫理學(xué)原則作為主要工具，具有深思熟慮的理由，但并非根植于普遍的常識道德。比徹姆將人類歷史上存在數(shù)十年的“尊重自主”作為一個廣泛接受的常識道德范疇并不妥當(dāng)，因為該原則存在“時間長度、穩(wěn)定性和適用性”的問題。自主性在人類道德心理學(xué)中僅僅具有脆弱的基礎(chǔ)，相比于其他道德價值，自主原則并不是一種內(nèi)在價值。當(dāng)人們參與涉及反思性思考的決策過程時，生命倫理能為道德判斷提供一種有用的框架和方法。認知能力在道德判斷中發(fā)揮作用依賴于一定條件，如精神負擔(dān)輕或時間壓力小等；而機會缺乏時如時間緊張、精神負荷強度高的情況下，則依賴于內(nèi)化和具有創(chuàng)造性的價值觀。盡管比徹姆進行了不斷修正和調(diào)適，將不傷害他人作為確定道德承諾人的合理標準，不斷吸收弗蘭克納、羅斯和格特的理論元素，但是其忽略了理論建構(gòu)應(yīng)立足于實踐的“非哲學(xué)路徑”，為達到其普遍性造成了所謂現(xiàn)實與歷史斷裂、地緣政治的道德困境。

2.常識道德與臨床實踐存在的不相容性

生命倫理學(xué)是一個自治領(lǐng)域而非公域或私域。作為獨立的道德王國，其專業(yè)承諾和特殊要求唯有通過醫(yī)學(xué)專業(yè)人員合理且理性的“重疊共識”才能得以闡釋。常識道德與生命倫理學(xué)不相容，與良善的臨床實踐完全不具有內(nèi)在的一致性，提出這一挑戰(zhàn)的是美國生命倫理學(xué)者羅薩蒙德·羅茲。

其一，從否定層面看，二者的實踐邏輯存在不自洽性。按照邏輯規(guī)則，反例個案可以用來反駁普遍性。如果用常識道德解釋生命倫理，那么醫(yī)學(xué)專業(yè)人員與常識語境下的行為要求也必然相同。然而，事實并非如此。羅茲列舉了七個反例，包括照顧自己的利益、自主選擇、共享信息、判斷他者價值、假定他者具有自主性等。在常識道德和醫(yī)學(xué)專業(yè)道德中，它們分別表現(xiàn)為道德理想和道德義務(wù)、允許行為和禁止行為，甚至是禁止行為和道德義務(wù)。具體言之，日常生活中，提供幫助是一種理想狀態(tài)，你可以拒絕為他人提供幫助，但是在醫(yī)療語境下，對于他者的醫(yī)療訴求，醫(yī)者有義務(wù)提供幫助。日常狀態(tài)下，我們推斷他者是否具有自主能力是一種冒犯，但是在臨床語境下，評估他者能力則是一項義務(wù)。這種差異表明，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員不能依賴常識道德指導(dǎo)臨床實踐、解決臨床難題。比徹姆等雖提及在特殊環(huán)境下如專業(yè)環(huán)境，道德理想轉(zhuǎn)變?yōu)榈赖铝x務(wù)，但是他們并沒有解釋從道德理想到嚴格義務(wù)的重大轉(zhuǎn)變所發(fā)生的根源和機理，忽視了醫(yī)療領(lǐng)域評估患者決策能力的道德責(zé)任。換言之，醫(yī)學(xué)專業(yè)產(chǎn)生的道德義務(wù)對非該專業(yè)人員缺乏約束力，醫(yī)療過失的發(fā)生也在于專業(yè)責(zé)任而非常識道德。

其二，角色與專業(yè)差異決定了生命倫理學(xué)需要回歸專業(yè)倫理學(xué)。常識道德與專業(yè)倫理不契合的邏輯起點在于角色和專業(yè)的差異。盡管常識道德也倡導(dǎo)專業(yè)責(zé)任，但是它們明確否定專業(yè)的中心性。角色倫理與常識道德在邏輯上具有一致性，任何人都可以實施與其角色相應(yīng)的行為，所有與角色相關(guān)的義務(wù)都受常識道德支配，但是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員是一種專業(yè)而非角色。社會學(xué)家塔爾科特·帕森斯(Talcott Parsons)將專業(yè)界定為“在職人員履行某些社會中具有價值職能的角色集合，具有他們的行為規(guī)范和誓言、他們自身的技術(shù)語言，甚或有時統(tǒng)一的服裝”。當(dāng)然，這種界定并未闡釋專業(yè)與角色的差異及其發(fā)生原因。專業(yè)與角色的差異在于社會給予專業(yè)人員不同于普通公民的權(quán)力，如新冠肺炎暴發(fā)期間醫(yī)務(wù)人員救治病人和實施核酸檢測的權(quán)力。專業(yè)人員的特殊自由來自特定的環(huán)境，這種環(huán)境禁止普通公民而允許專業(yè)人員實施這種行為。這表明，社會賦權(quán)專業(yè)人員的使命并非來自外在專業(yè)的常識道德。為了讓專業(yè)人員享有特定的自由，每個專業(yè)包括醫(yī)生、軍人和教師等，都必須為該專業(yè)闡明特定的道德規(guī)范和對于相應(yīng)成員的專業(yè)特征。

其三，醫(yī)學(xué)專業(yè)的特權(quán)來自個體對于獨特道德義務(wù)的接納。醫(yī)學(xué)專業(yè)人員擁有大量專業(yè)知識和技能，但是這些知識技能并未賦予他們權(quán)力和責(zé)任，專業(yè)權(quán)力植根于他們對獨一無二的義務(wù)的接納。羅茲認為，生命倫理學(xué)涉及眾多義務(wù)，但是核心義務(wù)包含“獲得信任并值得信任”“利用醫(yī)學(xué)知識和權(quán)力促進患者和社會利益”，這兩項義務(wù)為生命倫理學(xué)提供奠基性論證。專業(yè)人員履行核心責(zé)任需要依托特定的權(quán)力，若缺乏特定權(quán)力的保證，則不可能履行相應(yīng)的責(zé)任。換言之，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員通過接納專業(yè)義務(wù)而問診和檢查患者，以一種值得信任的方式使用社會賦予的權(quán)力促進患者和社會利益，醫(yī)者對道德義務(wù)的履行和他們值得信任的雙重承諾使他們獲得了社會的信任。在《值得信任的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)倫理與專業(yè)精神》一書中，羅茲強調(diào)，“公開承諾維系患者利益，并運用他們的專業(yè)推理能力獲得社會對于醫(yī)生專業(yè)的信任。需要獲得醫(yī)學(xué)幫助的群體因為信任醫(yī)學(xué)人員和醫(yī)療機構(gòu)，信任的前提在于他們值得信任”?？傊?，醫(yī)療專業(yè)人員的獨特義務(wù)而不是常識道德，成為他們獲得職業(yè)特權(quán)和社會信任的基石。

四、比徹姆對常識道德進路的回應(yīng)及本文的思考

自提出以來，常識道德進路就面臨各種質(zhì)疑，相關(guān)學(xué)者在回應(yīng)各種質(zhì)疑中不斷豐富完善常識道德進路。需要說明的是，關(guān)于常識道德的權(quán)威性質(zhì)疑和理論預(yù)設(shè)，比徹姆給出了“道德目標、目標實現(xiàn)的規(guī)范性解釋與規(guī)范正當(dāng)性(適用性和連貫性)”的辯護。關(guān)于常識道德與臨床實踐不相容性的挑戰(zhàn)，則開啟了生命倫理在專業(yè)倫理進路的思考。

1.比徹姆對羅茲的回應(yīng)

在羅茲質(zhì)疑常識道德對于臨床實踐的指導(dǎo)性之后，比徹姆認為她的兩種觀點都是失敗的。

其一，羅茲沒有分析作為專業(yè)的生命倫理學(xué)的內(nèi)涵，也沒有提供“醫(yī)學(xué)專業(yè)精神”的內(nèi)容。比徹姆雖然沒有賦予常識道德以精確的專業(yè)意蘊，但是并未擱置對于醫(yī)生專業(yè)倫理概念的分析。他聚焦醫(yī)生的專業(yè)道德的范例，如以《貝爾盟報告》為例闡述醫(yī)生的道德源于常識道德：該報告對于醫(yī)生尤其是參與臨床試驗的醫(yī)生產(chǎn)生了巨大影響，對于醫(yī)生以及其他健康專業(yè)人員必須優(yōu)先考慮公共利益和病人利益，其基本原則就是“病人福祉、病人自主和社會公正”，而這些內(nèi)容是一般的道德原則。

其二，羅茲忽視了生命倫理學(xué)領(lǐng)域義務(wù)、德性和權(quán)利的闡釋。關(guān)于常識道德的解釋中，比徹姆給予大量篇幅解讀相關(guān)道德理論及其在醫(yī)療領(lǐng)域中的具體應(yīng)用。比如說，他們在道德品格和道德理論兩個部分考察了德性理論，在道德品格部分在介紹美德概念基礎(chǔ)上，剖析了專業(yè)角色中的德性：照護德性和同情、良知、誠信等德性。在道德理論部分再次解讀德性，提出德性不同于規(guī)則的特殊地位。

其三，羅茲忽視了比徹姆等對于“細化和具體化”的解釋。比徹姆認為，具體化是他們花費大量精力闡釋的一個范疇，他們不厭其煩地討論原則、人權(quán)以及相關(guān)促進生命倫理和研究倫理范疇的具體化。他們借鑒了理查德森的“細分理論”，用以解釋如何將抽象的普遍性原理應(yīng)用于生命倫理的具體決策中，而羅茲似乎完全置之不理。

2.本文的思考：生命倫理學(xué)進路的現(xiàn)代轉(zhuǎn)型

在實踐倫理學(xué)領(lǐng)域，最基本的挑戰(zhàn)在于為有爭議的倫理問題提供合理的規(guī)范和倫理決策框架。這種框架必須在經(jīng)驗的不確定性和“合理的多元主義”的事實之間發(fā)揮作用，并融合形式倫理和質(zhì)料倫理兩個向度。規(guī)范倫理學(xué)和元倫理學(xué)長期存在的問題涉及判斷依據(jù)的根源，實踐倫理學(xué)的關(guān)注點是尋找產(chǎn)生這種依據(jù)的方法，而不是首先解決關(guān)于規(guī)范的性質(zhì)和來源等具有爭議的哲學(xué)問題。

比徹姆和羅茲關(guān)于生命倫理基礎(chǔ)的理論看似彼此抵牾，但實際上二者鏈接構(gòu)成了一幅完整的關(guān)于生命倫理學(xué)的畫面：常識道德和專業(yè)倫理共同構(gòu)成生命倫理的兩個面向。比徹姆以常識道德作為生命倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)和邏輯起點，用傳統(tǒng)倫理學(xué)理論解釋一切社會行為，沿襲了西方哲學(xué)“發(fā)現(xiàn)確定性”的論證路徑。該路徑依托設(shè)計來發(fā)現(xiàn)獨立于人類思維和判斷的概念，使它們對于每個人具有知識和道德上的權(quán)威。這些永恒的概念跨越文化、國界和宗教信仰，如柏拉圖的“形式”、斯特勞森的“文化結(jié)構(gòu)”以及佩里格里諾為了回應(yīng)疾病催生的脆弱性而提出的“疾病事實”和“專業(yè)行為”。然而，永恒概念的發(fā)現(xiàn)必須解決它們的本體論和認識論問題，因為它意味著我們具有擺脫偏見的知識和能力。在西方醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中，《希波克拉底誓言》似乎表達了生命倫理概念的永恒形式，且被現(xiàn)代人所繼承。

但是，時代發(fā)展和語境變遷的現(xiàn)實表明，永恒的醫(yī)學(xué)專業(yè)倫理觀并不在希波克拉底的文本中，更不在希波克拉底傳統(tǒng)的想象中。盡管該誓言為建構(gòu)醫(yī)學(xué)專業(yè)精神提供了樸素的理念，卻并不是現(xiàn)代生命倫理學(xué)的源泉，因為它遺忘了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)屬性和倫理的質(zhì)料向度。傳統(tǒng)社會處于角色模式中，社會分工并未實現(xiàn)。醫(yī)生并非純粹的專業(yè)，而是社會角色，常識道德可以解釋抽象的善惡判斷和提供行為對錯的基礎(chǔ)。自近代以降，醫(yī)學(xué)發(fā)展成為具有自身目的、價值與實踐的專業(yè)，常識道德在闡釋現(xiàn)代醫(yī)生專業(yè)行為方面遭遇“普遍主義的貧困”：忽視醫(yī)學(xué)實踐和醫(yī)學(xué)專業(yè)倫理推理內(nèi)在的復(fù)雜性，遺忘醫(yī)生專業(yè)的特殊性。醫(yī)學(xué)專業(yè)的具體內(nèi)容成為生命倫理的質(zhì)料和內(nèi)容，如果抽離這些內(nèi)容而空洞地談?wù)摰赖?，就會陷入道德虛無主義和形式主義的窠臼?！霸谀撤N程度上，訴諸常識道德來闡釋辯護性議題，造成一種以危險的臨時性印象，對解釋共同規(guī)范性的合法性未給予足夠的反饋?！睉?yīng)該說，比徹姆意識到該問題的存在，從而采取了細分等方法進行補充，并做出了必要的妥協(xié)。正如有學(xué)者指出的那樣，常識道德理論是作者意識到傳統(tǒng)基礎(chǔ)主義模式在現(xiàn)代社會倫理中遭遇尷尬境地而轉(zhuǎn)向的理論支撐，但是它融合了“反思平衡”“融貫主義”和“重疊共識”等方法，實質(zhì)上是對基礎(chǔ)主義的一種妥協(xié)。

遺憾的是，這種妥協(xié)不能完全回答生命倫理學(xué)的專業(yè)屬性，未能窮盡生命倫理學(xué)內(nèi)在的本質(zhì)，只是將專業(yè)倫理作為生命倫理學(xué)的點綴。以醫(yī)學(xué)科研倫理審查為例，僅僅理解審查中的風(fēng)險—受益、知情同意、受試者選擇公平等要素，并不足以理解內(nèi)在于程序中的具體質(zhì)料。只有清楚那些藥物的臨床應(yīng)用帶來何種風(fēng)險和具體受益，方可以進行風(fēng)險—受益評估。如果沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的介入，倫理審查就會成為一種擺設(shè)和形式。為此，“羅茲另辟蹊徑，主張從專業(yè)倫理本身討論生命倫理學(xué)，而不能從常識道德推演出醫(yī)生專業(yè)倫理，具有合理性”。與其說常識道德與醫(yī)生專業(yè)倫理不相容，毋寧是，僅用常識道德解釋醫(yī)學(xué)專業(yè)倫理是不恰當(dāng)?shù)?、站不住腳的。按照羅爾斯“社會結(jié)構(gòu)中各部分不同的目的與作用解釋了不同種類的不同原則”的觀點，醫(yī)學(xué)倫理可以作為一種追求可靠性的創(chuàng)造。18世紀，兩名醫(yī)學(xué)家約翰·格里高利(John Gregory)和托馬斯·帕茨瓦爾(Thomas Percival)“發(fā)明”了作為專業(yè)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)概念，該路徑奠基于休謨“同情心”的情感理論。它要求醫(yī)生有三個承諾：具有科學(xué)上和臨床上的能力，以病人健康相關(guān)利益為重，將個體利益、系統(tǒng)性維護集團或行業(yè)協(xié)會的自身利益居于次要地位。格里高利的《關(guān)于醫(yī)生職責(zé)和資格的講座》(1772年)和帕茨瓦爾的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》(1803年)先后被介紹到美國，形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的首個國家專業(yè)規(guī)范——1847年美國醫(yī)學(xué)會的《醫(yī)學(xué)倫理準則》。至此，醫(yī)學(xué)倫理成為具有跨文化、跨宗教和跨國界的現(xiàn)實概念。

生命倫理學(xué)作為生物技術(shù)時代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的新范式，拓展了醫(yī)學(xué)應(yīng)用的空間，延續(xù)了醫(yī)學(xué)的疾病、健康理念和專業(yè)性特征。作為專業(yè)性的生命倫理學(xué)范疇，具有不同于常識道德的兩個特征：一是專業(yè)美德包括誠信、謙遜、同情、自我犧牲等，是醫(yī)學(xué)履行專業(yè)承諾且因此優(yōu)先于倫理原則的必要條件。生命倫理的四原則通過為醫(yī)學(xué)專業(yè)提供行為規(guī)范完善專業(yè)美德，醫(yī)德規(guī)范必須源自醫(yī)生行為的特殊性，并通過醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的理性和合理化的“重疊共識”給予詮釋。二是創(chuàng)構(gòu)概念的脆弱性。不同于永恒概念的超越性，創(chuàng)構(gòu)概念是脆弱的。如果太多醫(yī)生違反醫(yī)學(xué)的道德承諾，就不會再有醫(yī)學(xué)專業(yè)了。因此，將醫(yī)學(xué)倫理建立在專業(yè)的基礎(chǔ)上，使醫(yī)生堅守專業(yè)操守，能夠為醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)自治提供道德方向。

五、結(jié)語：從常識道德到專業(yè)倫理

生命倫理學(xué)自產(chǎn)生伊始就成為普遍主義和特殊主義之爭的重要場域。常識道德遵循普遍主義邏輯，為醫(yī)療專業(yè)行為提供了善惡判斷標準。醫(yī)生作為“人”的角色和“醫(yī)生”職業(yè)的關(guān)系，很好地詮釋了常識道德與專業(yè)倫理的內(nèi)在聯(lián)系。人的角色要求醫(yī)者首先要明確日常生活中的對錯善惡，而醫(yī)生專業(yè)對于在臨床決策的判斷則增加了專業(yè)技術(shù)。二者既相通又有不同之處，完全將二者割裂開來也不現(xiàn)實。在這個意義上說，生命倫理與常識道德并無顯著不同。但是，隨著醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵不斷豐富、外延不斷拓展，因常識道德而建構(gòu)的善惡標準已經(jīng)無法完全闡釋醫(yī)學(xué)專業(yè)道德的專業(yè)性，因此需要用歷史的眼光和動態(tài)的視野考察專業(yè)道德的本質(zhì)。

隨著醫(yī)學(xué)的專業(yè)化、機構(gòu)化和法治化，醫(yī)學(xué)道德的發(fā)展面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。早在20世紀80年代，就有學(xué)者提出重新審視醫(yī)學(xué)的哲學(xué)和倫理學(xué)。在醫(yī)療實踐中，技術(shù)、社會以及經(jīng)濟的快速發(fā)展要求我們清楚自己的目標和責(zé)任。為了回應(yīng)醫(yī)療保健制度、官僚化、過失行為以及日益增長的醫(yī)療費用和其他議題，有必要關(guān)注醫(yī)學(xué)的哲學(xué)和倫理學(xué)。佩里格里諾也多次聲明“重構(gòu)醫(yī)學(xué)道德”的觀點。他認為，醫(yī)德的核心是治療關(guān)系，它由三種現(xiàn)象來定義：疾病事實、專業(yè)行為和醫(yī)學(xué)行為。疾病事實使患者處于脆弱和依賴的地位會導(dǎo)致不平等的關(guān)系；專業(yè)行為意味著承諾提供幫助；醫(yī)學(xué)行為是促使醫(yī)學(xué)做出最有利于病人的治療決定的行動。因此，既需要用倫理學(xué)的理論審視醫(yī)學(xué)實踐中的道德問題，又需要挖掘醫(yī)學(xué)實踐的特殊本質(zhì)，方可打通從常識道德到專業(yè)倫理之間的壁壘，實現(xiàn)二者的可通約性。羅茲提出的專業(yè)倫理進路無疑豐富和拓展了生命倫理的學(xué)術(shù)視野和教育方式，對于開展生命倫理教育提供重要啟示：常識道德的教育模式已經(jīng)不足以回答現(xiàn)實臨床的專業(yè)性和復(fù)雜性，回到醫(yī)學(xué)專業(yè)本身方可建構(gòu)解釋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)道德的理論進路。

注釋

①涉及該詞的生命倫理學(xué)著作或解讀對于“common morality”譯法不一。有學(xué)者翻譯為“共同道德”或“公共道德”，本文采納“常識道德”的譯法。比徹姆主張將common morality與general morality, universal morality替換使用，且相對于special morality或professional morality而言。事實上，在西季威克著、廖申白譯的《倫理學(xué)體系》中的“morality of common-sense”和斯洛特著、周亮譯的《從道德到美德》中的“ common-sense morality”，均將“common-sense morality”翻譯為“常識道德”。從格特和比徹姆的著作中，我們可以窺見，盡管他們使用的是common morality，但是在參考書目中提及common morality與common-sense morality相近，因此翻譯為“常識道德”更為貼切。②⑨⑩Tom Beauchamp, James Childress.PrinciplesofBiomedicalEthics, Oxford University Press, 2013, p.3, pp.4-5, pp.352-354, p.34, p.38, p.410, pp.407-408, p.416,p.405.③Akbert Jonsen, Mark Siegler, William Winslade.ClinicalEthics:APracticalApproachtoEthicalDecisionsinClinicalMedicine, 8thed, Mc Graw-Hill Education, 2015, p.4.④Robert Veatch. Is There a Common Morality?KennedyInstituteofEthicsJournal. 2003, vol.13, No.3, pp.189-192.⑤Danner Clouser.Bioethics, In: W. Reich, ed.EncyclopediaofBioethics, 1sted, The Free Press, 1978, pp.532-542.⑥Bernard Gert, Charles Culver, Danner Clouser.Bioethics:ASystematicApproach, Oxford University Press, 2006, p.89.⑦Tom Beauchamp, James Childress. Principles of Biomedical Ethics: Marking Its Fortieth Anniversary.TheAmericanJournalofBioethics. 2019, vol.19, No.11, pp.9-12.⑧Nakul Krishna. Two Conceptions of Common-Sense Morality.Philosophy. 2016, vol.91, No.3, pp.391-409.Lee Marvin J. The Problem of "Thick in Status, Thin in Content" in Beauchamp and Childress′ Principlism.JournalofMedicalEthics. 2010, vol.36, No.9, pp.525-528.又稱之為《保護參加科研的人體實驗對象的道德原則和方針》。在20世紀60年代，生物研究的快速發(fā)展疊加不斷暴露的研究丑聞如轟動一時的Tuskegee梅毒研究，使美國政府迫切需要回答如何保護生物醫(yī)學(xué)及行為研究中的人體受試者問題。1974年，美國成立了全國生物及行為研究人體受試者保護委員會。1979年，該委員會針對進行生物醫(yī)學(xué)和行為科學(xué)研究的人體受試者提出保護原則，發(fā)表《貝爾盟報告》，提出涉及三個與人體對象的科研相關(guān)的原則：對人的尊重(respect for persons)、行善(beneficence)和公正(justice)。參見https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/belmont-report/index.html.Bernard Gert.CommonMorality:DecidingWhattoDo, Oxford University Press, 2004, p.84.Philippa Foot.MoralDilemmas, Oxford University, 2002, pp.6-7.Trotter Griffin. The Authority of the Common Morality.TheJournalofMedicineandPhilosophy. 2020, Vol.45, No.4, pp.427-440.David DeGrazia. Common Morality, Coherence and the Principles of Biomedical Ethics.KennedyInstituteofEthicsJournal. 2003, vol.13, No.3, pp.219-232.Leigh Turner. Zones of Consensus and Zones of Conflict: Questioning the "Common Morality" Presumption in Bioethics.KennedyInstituteofEthicsJournal. 2003, vol.13, No.3, pp.193-218.Markus Christen, Christian Ineichen and Carmen Tanner.How"moral"aretheprinciplesofbiomedicalethics? —across-domainevaluationofthecommonmoralityhypothesis. 2014, vol.15, No.1, pp.35- 47.Karlsen, J.R.a; Solbakk, J.H.b. A Waste of Time: The Problem of Common Morality in Principles of Biomedical Ethics.JournalofMedicalEthics. 2011, vol.37, No.10, pp.588-591.Rosamond Rhodes. Medical Ethics: Common or Uncommon Morality.CambridgeQuarterlyofHealthcareEthics. 2020, vol.29, No.3, pp.404-420.Talcott Parsons.EssaysinSociologicalTheory,Reviseded, The Free Press, 1993, p.372.Rosamond Rhodes. Defense of Medical Ethics as Uncommon Morality.JournalofMedicalEthics. 2019, vol.45, No.12, pp.792-793.Rosamond Rhodes.TheTrustedDoctor,MedicalEthicsandProfessionalism, Oxford University Press, 2020, P.26.Tom Beauchamp. A Defense of the Common Morality.KennedyInstituteofEthicsJournal. 2003, vol.13, No.3, pp.259-274.Tom Beauchamp. On Rhodes′s Failure to Appreciate the Connections between Common Morality Theory and Professional Biomedical Ethics.JournalofMedicalEthics. 2019, vol.45, No.12, pp.790-791.Alex John London. Uncommon Misconceptions and Common Morality.JournalofMedicalEthics. 2019, vol.45, No.12, pp.778-779.范瑞平、叢亞麗等：《關(guān)于生命倫理學(xué)四原則理論的新討論》，《中國生命倫理學(xué)》2021年第11期。Leslie, Francis. Commentary: Beyond Common or Uncommon Morality.CambridgeQuarterlyofHealthcareEthics. 2020, vol.29, No.3, pp.426-428.Laurence McCullough. The Ethical Concept of Medicine as a Profession Discovery or Invention?JournalofMedicalEthics. 2019, vol.45, No.12, p.786.Laurence McCullough, John Coverdale, Frank Chervenak.ProfessionalEthicsinObstetricsandGynecology, Cambridge University Press, 2020, pp.1-23.Ruth Macklin. Common Morality and Medical Ethics: Not so Different After All.JournalofMedicalEthics. 2019, vol.45, No.12, pp.780-781.Edmund D. Pellegrino. Toward a Reconstruction of Medical Morality.TheAmericanJournalofBioethics. 2006, vol.6, No.2, pp.65-71.