苗兆帆 張強 楊秀清

（1.北京市朝陽區(qū)三間房社區(qū)衛(wèi)生服務中心 北京 100024；2.北京市通州區(qū)甘棠社區(qū)衛(wèi)生服務中心；3北京市通州區(qū)永樂店社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

1 前言

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是當前臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者的死亡率較高。COPD發(fā)病與患者肺部氣流流通受限有關，老年人群發(fā)生該疾病的概率較大[1-2]。近幾年臨床研究顯示，COPD患者接受吸入糖皮質激素不僅有效緩解臨床癥狀，而且還有助于降低患者疾病加重風險。但良好的服藥依從性是確保療效的前提，有研究表明，COPD患者的吸入治療的順應性較低[3-4]。本文對影響COPD患者吸入藥物的治療依從性進行分析，并探討提高患者治療依從性的有效方法，以期為相關人員提供參考。

2 資料與方法

2.1 一般資料

選取2019年2月—2020年12月，在北京市朝陽市三間房社區(qū)衛(wèi)生服務中心、北京市通州區(qū)甘棠社區(qū)衛(wèi)生服務中心和北京市通州區(qū)永樂店社區(qū)衛(wèi)生服務中心的COPD患者123例。其中，男性患者99例，女性患者24例，平均年齡（68.30±2.20）歲；平均病程（12.40±1.10）年。所有患者均接受隨訪，隨訪率100.00%。

患者均在三級醫(yī)院診治，均滿足中華醫(yī)學會慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）的COPD診斷標準?；颊呔邮芸咕幬?、支氣管舒張劑、祛痰藥等常規(guī)治療，還接受吸入性布地奈德混懸液2ml聯合吸入性異丙托溴銨2 ml霧化吸入，3次/d。穩(wěn)定期患者給予沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑（50g∶250g），1吸/次，2次/d；或使用布地奈德/福莫特羅吸入劑（160 g∶4.5 g），2吸/次，2次/d聯合噻托溴銨粉霧劑（18 g）1粒，1次/日。

納入標準：無精神疾病及心理疾?。唤?個月內未使用過精神藥品；具有一定的閱讀理解能力；神志清楚；本人愿意參與本次研究。排除標準：合并肝、心、腎、腦等功能嚴重障礙者；妊娠或哺乳期女性；不配合調查或資料不完整者。

2.2 方法

2.2.1 調查表

參考相關文獻，結合本科室多年總結的經驗，并向呼吸科專家咨詢后設計調查表。調查表包括性別、年齡、COPD病程、吸入治療的方案、依從性、影響依從性的參數（藥物作用不大、忘記服藥、經濟困難、未掌握吸入治療方法）及對藥物吸入治療方法掌握情況。其中依從性主要是指患者根據醫(yī)囑服用藥物的程度，使用依從性指數（compliance index，CI）進行評估，依從性好：CI＞85.0%；一般：CI 60.0%～85.0%；差：CI＜60.0%。調查表的信效度良好，信度系數為0.86。依從性較好=依從性好+依從性一般，依從性較差=依從性差。

2.2.2 調查方法

從醫(yī)院處獲得COPD患者的信息，在患者出院6個月后對其進行隨訪，在確認患者對調查表的各項內容均知悉后，由患者自行完成調查表。通過計算患者出院后服用藥物的劑量計算CI，判斷其依從性。

2.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0軟件，卡方檢驗計數資料，計數資料以例數或（%）表示。t檢驗計量資料，計量資料采用（±s）表示，P＜0.05表明差異存在統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 住院期間與出院后患者依從性情況分析

住院期間患者的依從性比出院后高（P＜0.05），詳見表1。

表1 住院期間與出院后患者依從性情況分析（例）

3.2 影響患者出院后吸入治療依從性的因素分析

單因素分析顯示，依從性較好組和依從性較差組的家庭人均收入、認為藥物作用不大、忘記服藥、經濟困難、未掌握吸入治療方法、害怕服藥后出現不良反應和頻繁去醫(yī)院開藥麻煩存在統(tǒng)計學差異，詳見表2。將表2存在統(tǒng)計學差異的指標分別賦值，以依從性作為因變量，多因素分析顯示，認為藥物作用不大、忘記服藥、經濟困難、未掌握吸入治療方法是影響患者吸入治療依從性的重要因素（P＜0.05），詳見表3。

表2 影響患者出院后吸入治療依從性的單因素分析

表3 影響患者吸入治療依從性的多因素分析

3.3 患者藥物吸入治療方法掌握情況分析

123例COPD患者中，掌握吸入劑分類及藥理作用的患者33例（26.83%）；正確掌握吸入方法的患者45例（36.59%）。其中獲取吸入方法的途徑來自于醫(yī)護人員的患者為42例（93.33%）；來自于說明書的患者為3例（6.67%）。

4 討論

COPD臨床表現主要為氣流受限、氣道合并有慢性炎癥、肺功能明顯下降、氣流受限、肺充氣過度，出現勞力性呼吸困難，嚴重影響患者的運動耐力，老年人群發(fā)病率較高。臨床治療COPD主要通過吸入給予糖皮質激素來減輕氣道炎癥、抗感染、解除支氣管平滑肌痙攣等。因治療COPD的周期較長，良好的治療依從性可明顯改善患者預后，提高患者生存質量。但臨床研究顯示，部分患者對吸入糖皮質激素治療的依從性較差，增加了COPD的復發(fā)風險，一定程度低影響了治療效果。本文研究結果顯示，住院期間患者對吸入糖皮質激素治療的依從性可達到100.00%，但出院后，依從性明顯降低，超過30%的患者依從性較差。因而探討影響COPD患者對吸入糖皮質激素治療的依從性的相關因素，并采取有效地措施針對性地處理，有助于提高患者治療依從性，確保治療效果，改善預后[5]。

經單因素和多因素分析顯示，導致患者對吸入糖皮質激素治療依從性較低的因素較多，其中認為藥物作用不大、忘記服藥、經濟困難是影響患者依從性的主要因素，與文獻報道類似[6-8]。由于部分患者對疾病與藥物的認識不足，錯誤地認為只在急性期積極接受治療即可，在穩(wěn)定期無需持續(xù)服藥，可停藥或減藥。另外，單因素分析亦顯示，由于掌握的知識有限，患者對吸入激素類藥物存在誤區(qū)，認為長期服用糖皮質激素類藥物會產生糖尿病、骨質疏松、消化道潰瘍、痤瘡、向心性肥胖等激素不良反應，為降低各種不良反應的發(fā)生，一旦臨床癥狀有所緩解則拒絕按醫(yī)囑長期吸入糖皮質激素類藥物。

在隨訪中，本文研究也發(fā)現部分患者沒有正確掌握使用吸入裝置的使用方法，一定程度降低了療效進而影響到患者的依從性。除認知誤區(qū)及吸入操作等因素，本文研究還顯示，COPD患者的病變具有病程長和易反復等特點，而吸入制劑的費用相對較高，治療的經濟負擔比較重，部分患者會因經濟條件方面的考量而減少或自行停用藥物[4]。此外還有部分患者對治療的重視度較低、年齡偏大時常忘記服用藥物或用藥不規(guī)律等，均影響到治療依從性。

為更好地提高COPD患者藥物治療依從性，確保治療效果，改善患者預后，針對影響COPD患者吸入糖皮質激素依從性的影響因素，可從4個方面進行干預。

（1）加強健康教育。本研究結果顯示，123例COPD患者中，僅33例患者掌握吸入劑分類及藥理作用，可見患者對COPD及服用的藥物的認知不足，建議根據患者的年齡和受教育程度，社區(qū)全科醫(yī)生通過社區(qū)活動、義診或復診等方式，定期為患者及患者家屬講解COPD疾病發(fā)生原因、治療方法、注意事項等，提高患者對疾病及藥物治療的認識，減少不良情緒。同時告知患者堅持服藥的重要性，講解吸入治療的優(yōu)勢，提高患者對吸入治療的依從性，尤其需向患者或家屬強化糖皮質激素吸入治療的機制，如糖皮質激素有助于松弛氣道平滑肌、抗炎等作用。如本研究結果所示，住院期間，COPD患者的依從性較高，而出院后COPD患者的依從性顯著降低，可見醫(yī)護人員的積極督促患者按時按量接受吸入治療具有顯著的臨床意義。

（2）護理人員耐心示范。本研究結果顯示，123例患者中，正確掌握吸入方法的患者僅45例（36.59%），獲取吸入方法的途徑主要來自于醫(yī)護人員，可見護理人員的示范指導有助于提高患者的依從性。護理人員應當分步驟講解，向患者示范正確的吸入治療方式，指導患者掌握正確的吸入技術、吸入藥物裝置安裝，讓患者重復步驟與操作，對操作中存在的問題進行及時糾正，確保每位患者均可以學會正確的吸入治療方式，每位患者可準確無誤的使用吸入方式后結束教學，同時告知患者在吸入藥物治療后要漱口，減少藥物在口腔中的殘留，以免影響飲食飲水。對于獨立完成吸入操作的患者，需培訓家屬掌握。

（3）適當地進行呼吸鍛煉。在護理人員的指導下，讓患者掌握正確的呼吸鍛煉方法，基于患者的肺功能情況，為患者制定有針對性、科學合理的呼吸鍛煉方法、時間、強度，確保鍛煉適宜。

（4）社會支持。呼吁家庭及社會給予COPD患者給予更多的幫助、理解及鼓勵，最大程度地緩解COPD患者的身心痛苦，讓患者積極接受治療，提高生活質量[9]。

綜上所述，影響COPD患者吸入治療依從性的原因較多，根據影響患者吸入糖皮質激素治療依從性的因素，給予針對性的干預，有助于提高治療效果與依從性。但本文研究還有不足之處，如納入的案例相對較少，隨訪時間也相對有限等，今后我們將會收集更多患者資料進行研究，以確保研究結果的準確性，為COPD患者服藥依從性的研究提供參考。