楊慧敏 潘衛(wèi)宇 謝煜 李黎明

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosiss，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary embolism，PE），是住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和重要死亡原因之一[1-2]，成為僅次于急性心肌梗死和腦卒中的第三大血管疾病[3]。近年來(lái)，VTE發(fā)病率和病死率不斷上升[4]。根據(jù)2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)的急性肺栓塞診斷與管理指南，VTE的誘發(fā)因素根據(jù)致栓強(qiáng)度分為高危因素、中危因素和低危因素，近3個(gè)月心肌梗死、心力衰竭及房顫、下肢骨折為最常見(jiàn)高危因素；感染、惡性腫瘤和呼吸衰竭為中危因素前三位；年齡增長(zhǎng)、高血壓、糖尿病是低危因素，屬于最常見(jiàn)的誘發(fā)因素[5-6]。國(guó)內(nèi)外多家組織[7-11]不斷出臺(tái)VTE預(yù)防和治療指南，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士在預(yù)防和治療VTE中的重要作用[12]，因此，為了VTE患者管理系統(tǒng)化、規(guī)范化，我院于2018年5月，成立了VTE護(hù)理學(xué)組，采用院內(nèi)多專(zhuān)科一體化VTE學(xué)組管理模式，通過(guò)系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，達(dá)到全院護(hù)士 VTE 護(hù)理的規(guī)范化，為患者提供同質(zhì)的高質(zhì)量護(hù)理，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以我院2018年5月28日完成培訓(xùn)前相關(guān)知識(shí)考核的109名VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士為研究對(duì)象。

1.2 院內(nèi)多專(zhuān)科一體化VTE學(xué)組管理模式

1.2.1 學(xué)組的構(gòu)建 VTE 護(hù)理學(xué)組共有學(xué)組成員123名，其中以8名核心護(hù)士為輻射點(diǎn)，分布于骨科、腫瘤內(nèi)科、血管外科、婦產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等科室和腦血管病醫(yī)院，分別管理各自病區(qū)VTE護(hù)理管理，如：腦血管病醫(yī)院的核心成員管理腦血管病醫(yī)院各個(gè)病區(qū)的VTE護(hù)理工作。學(xué)組設(shè)總負(fù)責(zé)人1名，組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)2名，秘書(shū)2名，核心成員8名。核心成員護(hù)士基本條件為：大專(zhuān)及以上學(xué)歷、工作 3 年以上、護(hù)師及以上職稱(chēng)、熱愛(ài)VTE護(hù)理工作、有良好的職業(yè)素質(zhì)、責(zé)任心強(qiáng)、善于學(xué)習(xí)、掌握基本的文獻(xiàn)檢索方法、具備良好的溝通能力。各病區(qū)上報(bào)人選后由護(hù)理部和VTE護(hù)理學(xué)組負(fù)責(zé)人共同商討確定，學(xué)組成員采取自愿報(bào)名，雙向選擇。

1.2.2 明確學(xué)組成員工作職責(zé) VTE 專(zhuān)科護(hù)理學(xué)組在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)院內(nèi) VTE防護(hù)、管理、相關(guān)內(nèi)容科學(xué)研究。VTE學(xué)組各成員職責(zé)見(jiàn)表1。

表1 VTE學(xué)組各成員職責(zé)

1.2.3 學(xué)組管理模式的實(shí)施

（1）實(shí)施“三階梯培訓(xùn)”模式：在護(hù)理部的指導(dǎo)下，VTE專(zhuān)科護(hù)理學(xué)組實(shí)施“三階梯”培訓(xùn)模式，將VTE培訓(xùn)工作在全院護(hù)士中層層推進(jìn)，被培訓(xùn)人員分布呈階梯狀，形成VTE預(yù)防的“VTE核心護(hù)士、VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士及病房護(hù)士”三階梯架構(gòu)[13]。 第一階梯：對(duì)VTE核心護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括院內(nèi)、院外VTE護(hù)理專(zhuān)科培訓(xùn)，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容及臨床護(hù)士學(xué)習(xí)需求制定下個(gè)階梯培訓(xùn)計(jì)劃[13]。第二階梯：對(duì)血栓防治聯(lián)絡(luò)護(hù)士以知識(shí)講座的方式進(jìn)行培訓(xùn)。第三階梯：由第二階梯的護(hù)士利用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化課件在各科室進(jìn)行授課，使臨床全體護(hù)士均接受培訓(xùn)。由于護(hù)士班次多樣，可根據(jù)實(shí)際情況安排不同形式的培訓(xùn)，如：微信版每日一課、護(hù)世界等。

（2）培訓(xùn)內(nèi)容

1） VTE相關(guān)知識(shí)：通過(guò)培訓(xùn)，掌握VTE基本概念、危險(xiǎn)因素、預(yù)防知識(shí)及血栓后的處理等。解讀各專(zhuān)科VTE指南，核心成員以循證為基礎(chǔ)，全面 檢 索 Cochrane Library、Pubmed、CNKI、CBM、WANFANG等綜合數(shù)據(jù)庫(kù)，美國(guó)國(guó)立圖書(shū)館、蘇格蘭校際圖書(shū)館、澳大利亞PEDro等指南資源，獲取VTE指南資源。VTE學(xué)組組長(zhǎng)與不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家溝通，邀請(qǐng)他們針對(duì)不同專(zhuān)科的VTE指南進(jìn)行解讀，包括骨科、創(chuàng)傷骨科、婦科、腫瘤科、普外科、泌尿外科、ICU深靜脈血栓形成預(yù)防指南，建立我院各個(gè)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單與預(yù)防規(guī)范。

2）Caprini量表的正確評(píng)估：VTE學(xué)組分派1名核心護(hù)士參加北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家組織的“臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥規(guī)范化護(hù)理干預(yù)模式的構(gòu)建”項(xiàng)目組培訓(xùn)，學(xué)習(xí)“Caprini量表解讀規(guī)范”， 由這名核心護(hù)士對(duì)VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，各病區(qū)VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士再培訓(xùn)本病區(qū)護(hù)士。

3）VTE基本預(yù)防措施的質(zhì)控：通過(guò)前期VTE相關(guān)知識(shí)及指南的學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)計(jì)VTE基本預(yù)防措施實(shí)施質(zhì)控單，以質(zhì)控臨床護(hù)士對(duì)VTE基本預(yù)防措施實(shí)施率。

1.3 效果評(píng)價(jià)

比較培訓(xùn)前后109名VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士VTE相關(guān)知識(shí)掌握情況、Caprini量表評(píng)估正確率和VTE基本預(yù)防措施實(shí)施情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)前后，109名VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)VTE的知識(shí)掌握水平從60.48±10.5分提高至85.36±6.6分；對(duì)Caprini量表評(píng)估正確率由69.72%提高到98.16%；VTE基本預(yù)防措施實(shí)施率由59.63%提高至89.91%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士的VTE相關(guān)知識(shí)、Caprini量表評(píng)估正確率、VTE基本預(yù)防措施實(shí)施率比較

3 討論

3.1 多專(zhuān)科一體化VTE學(xué)組管理模式提高了VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士的VTE相關(guān)知識(shí)

VTE患者越來(lái)越多，越來(lái)越年輕化，非VTE專(zhuān)科護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握水平參差不齊，有的患者得不到專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和護(hù)理，影響其護(hù)理質(zhì)量和治療效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者痛苦。婁方麗[14]研究指出，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平與患者的護(hù)理質(zhì)量存在正相關(guān)。本研究中多專(zhuān)科一體化VTE學(xué)組對(duì)各病區(qū)VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行了VTE相關(guān)知識(shí)的全面系統(tǒng)培訓(xùn)及考核，VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士又對(duì)本病區(qū)護(hù)士進(jìn)行了培訓(xùn)考核，結(jié)果明顯提高了聯(lián)絡(luò)護(hù)士的VTE相關(guān)知識(shí)掌握水平，有助于提高對(duì)患者的管理水平，提高護(hù)理質(zhì)量。VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士來(lái)自院內(nèi)各個(gè)病區(qū)的骨干護(hù)士，臨床護(hù)士每天班次不同，根據(jù)培訓(xùn)需要，培訓(xùn)時(shí)采用“一課雙講”和線(xiàn)上培訓(xùn)模式，利用“微課堂”和“護(hù)世界”學(xué)習(xí)，讓臨床護(hù)士利用碎片時(shí)間學(xué)習(xí)，以達(dá)到全員培訓(xùn)效果。為了檢測(cè)學(xué)習(xí)效果，學(xué)習(xí)后進(jìn)行課后測(cè)試，培訓(xùn)后可獲得Ⅱ類(lèi)學(xué)分。VTE學(xué)組申請(qǐng)了河南省人民醫(yī)院VTE學(xué)組微信公眾號(hào)，利用公眾號(hào)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外VTE的診治、預(yù)防指南，各項(xiàng)操作視頻和科普知識(shí)的宣傳，公眾號(hào)內(nèi)的VTE相關(guān)知識(shí)可用來(lái)永久學(xué)習(xí)與傳播。

3.2 多專(zhuān)科一體化VTE學(xué)組管理模式有助于院內(nèi)VTE管理系統(tǒng)化、同質(zhì)化

非VTE學(xué)組成員對(duì)VTE患者防控管理不足，不能及時(shí)對(duì)VTE患者實(shí)施有效預(yù)防措施。為提高全院護(hù)士對(duì)VTE患者的防控管理，本研究實(shí)施了院內(nèi)多專(zhuān)科一體化VTE學(xué)組管理模式，使全院各個(gè)科室護(hù)士得到了專(zhuān)科化培訓(xùn)，結(jié)果顯示，VTE聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)Caprini量表評(píng)估正確率和VTE基本預(yù)防措施實(shí)施率明顯提高，說(shuō)明實(shí)施此模式有效提高了VTE管理質(zhì)量。本院多專(zhuān)科一體化VTE學(xué)組由護(hù)理部牽頭領(lǐng)導(dǎo)，VTE高?？剖易o(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，高危科室骨干護(hù)士作為核心護(hù)士，能夠發(fā)揮護(hù)理良好的管理能力和執(zhí)行能力，整合資源，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的力量，縮小不同專(zhuān)科在靜脈血栓栓塞癥防治內(nèi)容上的差別，促進(jìn)院內(nèi)VTE防控管理的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，有計(jì)劃、分階段、循序漸進(jìn)地推進(jìn)VTE管理專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)VTE患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和操作技能進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)[15]。在VTE學(xué)組組長(zhǎng)的負(fù)責(zé)下，學(xué)組核心護(hù)士、各病區(qū)聯(lián)絡(luò)護(hù)士組成了一體化VTE管理架構(gòu)。VTE學(xué)組每季度進(jìn)行質(zhì)量控制，根據(jù)質(zhì)控問(wèn)題進(jìn)行追蹤分析，不斷進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，使院內(nèi)VTE管理更加全面、系統(tǒng)、規(guī)范。實(shí)行“三階梯培訓(xùn)”，使全院每一名護(hù)士都能接受到統(tǒng)一、專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，從 VTE 基礎(chǔ)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其是專(zhuān)業(yè)技能方面，規(guī)范了護(hù)士間歇充氣加壓泵、梯度壓力帶（彈力襪）和低分子肝素皮下注射的操作流程。每個(gè)科室的VTE 專(zhuān)科護(hù)理學(xué)組成員，將所學(xué)知識(shí)分享給身邊的同事，以點(diǎn)帶線(xiàn)，以線(xiàn)帶面，規(guī)范了護(hù)士行為，達(dá)到全院護(hù)士 VTE 護(hù)理的規(guī)范化，為患者提供了同質(zhì)的高質(zhì)量護(hù)理。

4 小結(jié)

以護(hù)士主導(dǎo)的多專(zhuān)科一體化VTE學(xué)組管理模式，充分發(fā)揮了護(hù)士良好的管理能力和執(zhí)行能力，規(guī)范了VTE護(hù)理行為，提高護(hù)理人員對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，推動(dòng)院內(nèi)VTE防治的科學(xué)化和規(guī)范化。推行多專(zhuān)科合作全程管理，提高院內(nèi)VTE管理水平，使院內(nèi)VTE管理更加全面系統(tǒng)、規(guī)范。