史力方 龍丹平 黃柳芳

手術(shù)室是外科手術(shù)治療和急危重癥患者搶救的重要場(chǎng)所，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理是提高手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、減少護(hù)理缺陷和避免差錯(cuò)事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是為手術(shù)患者提供安全和高效手術(shù)護(hù)理服務(wù)的重要保障[1]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是一種保證高水平護(hù)理的測(cè)量手段，可以客觀、真實(shí)地反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量水平，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量具有重要作用[2]。近年來，我國衛(wèi)生行政管理部門出臺(tái)的相關(guān)管理規(guī)范與工作要求中，僅小部分涉及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)[3]。制定一套科學(xué)、實(shí)用的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，對(duì)手術(shù)室護(hù)理管理工作具有引導(dǎo)和促進(jìn)作用，還可規(guī)避評(píng)估環(huán)節(jié)產(chǎn)生的工作量，增強(qiáng)實(shí)際可操作性，真實(shí)反應(yīng)護(hù)理工作情況[4]。本次研究探討基于敏感度構(gòu)建手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系，旨在為有效提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院自2019年7月開始采用手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)估方法，選取2019年1—6月行手術(shù)治療的181例患者作為對(duì)照組，其中男89例，女92例；年齡20~63歲，平均41.7±6.9歲。選取2019年7—12月行手術(shù)治療的181例患者作為觀察組，其中男87例，女94例；年齡21~65歲，平均年齡42.0±6.7歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建方法

（1）指標(biāo)篩選：將與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)性、高護(hù)理特異性、可操作性作為敏感指標(biāo)甄選原則，理論指導(dǎo)為大量文獻(xiàn)資料，然后通過多次會(huì)議進(jìn)行討論，對(duì)手術(shù)室敏感指標(biāo)進(jìn)行歸類，分為過程、結(jié)構(gòu)、結(jié)果指標(biāo)。其中手術(shù)體位擺放合格率、手術(shù)設(shè)備齊全率、手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)量準(zhǔn)確率、針刺傷發(fā)生率、留置手術(shù)標(biāo)本合格率等過程指標(biāo)；危機(jī)值制度報(bào)告流程知曉率等結(jié)構(gòu)指標(biāo)；壓力性損傷發(fā)生率、護(hù)士滿意度、患者及家屬對(duì)手術(shù)室服務(wù)滿意度、手術(shù)切口感染發(fā)生率等結(jié)果指標(biāo)。

（2）收集意見：征集所有參與研究護(hù)士的建議，選出手術(shù)室護(hù)理工作的敏感指標(biāo)，在月度例會(huì)中對(duì)指標(biāo)體系的可行性進(jìn)行探討。具體操作為：敏感指標(biāo)甄選中，設(shè)備和貴重儀器損壞率也需要充分考慮，因?yàn)槭中g(shù)室設(shè)備和貴重儀器損壞程度較高也會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)程。所以經(jīng)討論后新增手術(shù)室設(shè)備和貴重儀器損壞率為敏感指標(biāo)。

（3）指標(biāo)確定：經(jīng)過意見收集、討論，敏感指標(biāo)最終確立為10項(xiàng)。以10項(xiàng)敏感指標(biāo)、專家信息、問卷說明、相關(guān)專家是否具備權(quán)威性等內(nèi)容為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)專家調(diào)研問卷，從合理性、敏感性、可能性3個(gè)維度對(duì)敏感指標(biāo)進(jìn)行歸類。采用5級(jí)評(píng)分法，分值1~5分，對(duì)10項(xiàng)敏感指標(biāo)進(jìn)行打分。從職稱、護(hù)齡、受教育層面進(jìn)行全方位考量，同時(shí)以自愿、典型性、專業(yè)性為原則，共甄選18名相關(guān)專家，其中7名護(hù)士長，護(hù)理工作年限均高于20年，職稱均在副主任護(hù)師及以上。通過小組討論的形式搜集調(diào)研專家的意見及相關(guān)評(píng)分結(jié)果。剔除或修正變異系數(shù)高于0.3、敏感度評(píng)分低于4分的指標(biāo)。經(jīng)手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)小組討論、反饋、修正后達(dá)成共識(shí)，問卷內(nèi)容增加了專家提供的增加項(xiàng)目。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理。

1.3.2 觀察組 采用手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)估方法，對(duì)最終確立的手術(shù)室護(hù)理工作相關(guān)的敏感指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容，由護(hù)士長組織手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，將相關(guān)內(nèi)容、注意事項(xiàng)等統(tǒng)一制定成冊(cè)。根據(jù)指標(biāo)體系分析每個(gè)月手術(shù)室護(hù)理結(jié)果，對(duì)各項(xiàng)問題出現(xiàn)的頻率、頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并將所反映的問題進(jìn)行排序，每月例會(huì)討論分析頻率較高的指標(biāo)并進(jìn)行優(yōu)先改進(jìn)，對(duì)手術(shù)室護(hù)理具體措施和計(jì)劃進(jìn)行持續(xù)整改。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)延誤、病理標(biāo)本漏送、錯(cuò)誤用藥、貴重儀器損壞、異物遺留、高危藥物外滲、器械數(shù)目不對(duì)、錯(cuò)收手術(shù)費(fèi)、壓力性損傷、錯(cuò)誤患者/手術(shù)等手術(shù)室不良事件發(fā)生率。比較兩組護(hù)理文書書寫合格率、分級(jí)護(hù)理落實(shí)率、患者健康教育知曉率、護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別率、護(hù)士?？萍寄?、規(guī)范化服務(wù)評(píng)分等護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)及評(píng)估方法

在首次確定手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)基礎(chǔ)上，刪除1個(gè)手術(shù)設(shè)備齊全率敏感指標(biāo)，增加外科手術(shù)消毒合格率、執(zhí)行三方核查制度正確率、手術(shù)患者低體溫發(fā)生率3個(gè)敏感指標(biāo)，最終手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)共14個(gè)，見表1。

表1 最終手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)及評(píng)估方法

2.2 兩組手術(shù)室不良事件發(fā)生率比較

手術(shù)室不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)室不良事件發(fā)生率比較

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組護(hù)理文書書寫合格率、分級(jí)護(hù)理落實(shí)率、患者健康教育知曉率、護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別率、護(hù)士?？萍寄堋⒁?guī)范化服務(wù)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分）

3 討論

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)提出，衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是支持臨床護(hù)理活動(dòng)和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要工具，是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量化管理和數(shù)量化測(cè)定的關(guān)鍵手段，護(hù)理質(zhì)量的管控需要科學(xué)的指標(biāo)體系作為導(dǎo)向[4-5]。手術(shù)室是為患者提供急救和治療的重要場(chǎng)所，是醫(yī)院特殊科室，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量水平，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系必須具備較高的可操作性、可靠性，最能反映手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量[6-7]。

護(hù)理質(zhì)量直接影響患者的生命安全，本次調(diào)研針對(duì)參與研究的護(hù)士提出的建議歸納出12項(xiàng)手術(shù)室護(hù)理工作相關(guān)的敏感指標(biāo)，第1輪專家函詢調(diào)研后，專家建議歸納如下：①以年為周期統(tǒng)計(jì)相關(guān)敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)會(huì)給統(tǒng)計(jì)與反饋工作造成負(fù)擔(dān)。將周期改為季度或月份，匯總時(shí)以年為周期。為便于確立下一步具體管理思路，便于領(lǐng)導(dǎo)層全方位掌握手術(shù)室工作狀況，采取季度或月份的方式進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)推行相關(guān)改善措施。②建議剔除手術(shù)設(shè)備齊全率。因?yàn)椴糠秩?、四類大手術(shù)需要使用很多物料；手術(shù)量大時(shí)，協(xié)調(diào)利用設(shè)備與貴重儀器的現(xiàn)象時(shí)常存在，不具備穩(wěn)定性，對(duì)該指標(biāo)所具備的敏感度存在質(zhì)疑[8]。③考慮到手術(shù)時(shí)體位擺放不符合規(guī)定，或相關(guān)儀器、設(shè)備使用不當(dāng)，極易導(dǎo)致患者燙傷、電灼傷等情況，因此建議增加手術(shù)燙傷、電灼傷發(fā)生率指標(biāo)[9]。④手術(shù)室首要原則是無菌原則，手術(shù)室硬性考核指標(biāo)是外科手術(shù)消毒，所有外科手術(shù)工作者、手術(shù)室工作的洗手護(hù)士、相關(guān)實(shí)習(xí)人員等均是檢測(cè)對(duì)象，外科手術(shù)消毒情況每月均會(huì)抽查檢驗(yàn)并公示檢查結(jié)果，因此建議增加外科手術(shù)消毒合格率指標(biāo)[10]。⑤術(shù)中低體溫問題會(huì)對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響，是學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注的一個(gè)問題。術(shù)中低體溫主要由院感護(hù)士采取定期抽樣統(tǒng)計(jì)方式進(jìn)行檢查，是重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目之一，因此，建議增加手術(shù)患者低體溫發(fā)生率指標(biāo)[11]。第2輪專家函詢調(diào)研后，最終確立外科手術(shù)消毒合格率、手術(shù)體位擺放合格率、執(zhí)行三方核查制度正確率、手術(shù)用物清點(diǎn)數(shù)量準(zhǔn)確率、留置手術(shù)標(biāo)本合格率、手術(shù)患者低體溫發(fā)生率、針刺傷發(fā)生率、手術(shù)切口感染發(fā)生率、危機(jī)值制度報(bào)告流程知曉率、手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間合格率、手術(shù)設(shè)備與貴重儀器損壞率、壓力性損傷發(fā)生率、患者及家屬對(duì)手術(shù)室服務(wù)滿意度、護(hù)士滿意度14項(xiàng)手術(shù)室護(hù)理工作相關(guān)的敏感指標(biāo)，上述指標(biāo)具備一定的可操作性，較為科學(xué)、合理，囊括了護(hù)理工作的具體工作項(xiàng)目、全部核心流程等。確立并構(gòu)建手術(shù)室敏感指標(biāo)，通過科學(xué)化的護(hù)理管理，有助于提高護(hù)理質(zhì)量水平，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作執(zhí)行力度，為質(zhì)量管理者提供有效的管理工具[12-13]。

本次研究，對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理，觀察組采用手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)估方法。數(shù)據(jù)顯示，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)室不良事件發(fā)生率更低，護(hù)理文書書寫合格率、患者健康教育知曉率、護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別率、分級(jí)護(hù)理落實(shí)率、護(hù)士?？萍寄?、規(guī)范化服務(wù)評(píng)分更高。表明基于敏感度的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建與應(yīng)用有助于維持良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)和完善，使手術(shù)室護(hù)理服務(wù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)室護(hù)理效果，提高患者及家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的滿意度。基于敏感度的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系的應(yīng)用促進(jìn)了手術(shù)室綜合護(hù)理效果的全面提升，為患者的生命安全提供更多保障，為手術(shù)室護(hù)理人員的工作提供了一定的指導(dǎo)及幫助，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平的不斷提高。

針對(duì)手術(shù)室護(hù)理敏感度的問題，國外諸多研究將臨床實(shí)踐和理論結(jié)合作為依據(jù)，形成一套成熟和完整的敏感度指標(biāo)機(jī)制[14]。而在我國針對(duì)手術(shù)室護(hù)理敏感度指標(biāo)的研究較少，臨床實(shí)踐層面的研究少見，主要以文獻(xiàn)總結(jié)、專家函詢的方式為主。此外，我國許多指標(biāo)數(shù)據(jù)搜集不完整，衛(wèi)生信息化技術(shù)水平不夠高，可操作性較弱。本次研究以手術(shù)室的護(hù)理工作為例，本著實(shí)用與精簡(jiǎn)的原則，對(duì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)估，實(shí)時(shí)監(jiān)控和評(píng)估手術(shù)室存在的護(hù)理弊端[15]。但研究不足之處在于并未深入探究護(hù)理問題的預(yù)防措施及相關(guān)指標(biāo)，因?yàn)槿珖煌瑢蛹?jí)、不同地域的醫(yī)院，在護(hù)理內(nèi)容上、護(hù)理管理機(jī)制上千差萬別。

綜上所述，護(hù)理管理的核心是護(hù)理質(zhì)量管理，基于敏感度構(gòu)建手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系，有助于明確下一步護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)。將手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)評(píng)估方法與常規(guī)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理相結(jié)合應(yīng)用在行手術(shù)治療患者護(hù)理管理中，有助于減少發(fā)生不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患、護(hù)理缺陷，確保手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量良好。