陸立嵐 董佩龍 喬婷婷 吳旭華

隨著社會(huì)的進(jìn)步、交通的發(fā)展以及人口老齡化等因素，骨科手術(shù)患者逐年增加，常見(jiàn)的骨科手術(shù)有四肢骨折內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、脊柱內(nèi)固定手術(shù)等，這些骨科手術(shù)常需要在患者體內(nèi)放置鋼板、融合器或假體等內(nèi)固定材料[1]，要完成這些復(fù)雜的內(nèi)固定手術(shù)，需要一系列配套手術(shù)器械，這種特殊的手術(shù)器械價(jià)格昂貴，專業(yè)性較強(qiáng)，更新快，維修保養(yǎng)費(fèi)用高，大部分醫(yī)院從廠家租賃或免費(fèi)提供[2-3]。這類器械往往設(shè)計(jì)精密，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單個(gè)體積較大，數(shù)目繁多[4]，大大增加了骨科器械臺(tái)管理的難度。如何正確規(guī)范使用這些器械，迅速準(zhǔn)備好器械臺(tái)，更準(zhǔn)確、高效率精準(zhǔn)配合醫(yī)生高質(zhì)量安全的完成手術(shù)[5]，是手術(shù)室器械護(hù)士的工作重點(diǎn)。品管圈（QCC）是指工作相近或相關(guān)的人員組成一個(gè)小組，按照規(guī)定的程序，解決問(wèn)題，改進(jìn)工作質(zhì)量[6]。我院手術(shù)室于2019年3月開(kāi)展品管圈活動(dòng)，應(yīng)用在骨科手術(shù)器械臺(tái)規(guī)范化管理中，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3—4月（活動(dòng)前）骨科手術(shù)121臺(tái)為對(duì)照組，其中四肢內(nèi)固定手術(shù)60臺(tái)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)35臺(tái)，脊柱內(nèi)固定手術(shù)26臺(tái)；將2019年5—6月（活動(dòng)后）骨科手術(shù)119臺(tái)為觀察組， 其中四肢內(nèi)固定手術(shù)67臺(tái)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)27臺(tái)，脊柱內(nèi)固定手術(shù)25臺(tái)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 活動(dòng)方法

對(duì)照組按常規(guī)流程擺放器械臺(tái)；觀察組采用品管圈活動(dòng)，具體方法如下：

（1）成立品管圈小組：在上期品管圈小組活動(dòng)基礎(chǔ)上微信群號(hào)召，召集小組成員，自發(fā)組成10人的品管圈小組，圈名、圈徽還延用上期的“攜手圈”，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)品管圈的指導(dǎo)和監(jiān)督工作，由高年資護(hù)士任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織召開(kāi)品管圈活動(dòng)，及時(shí)反饋工作完成情況，圈員分工明確，負(fù)責(zé)各項(xiàng)具體工作。

（2）選定主題：在上期品管圈活動(dòng)的基礎(chǔ)上，全體成員按主題評(píng)價(jià)法再次投票打分，最終確定“降低骨科手術(shù)器械臺(tái)擺放缺陷率”為主題。

（3）現(xiàn)狀調(diào)查：通過(guò)查閱文獻(xiàn)和《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》等要求，從器械數(shù)量及擺放位置、一次性物品擺放位置、無(wú)菌操作規(guī)范性等方面制定查檢表，全體圈員對(duì)對(duì)照組骨科手術(shù)器械臺(tái)擺放規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示對(duì)照組共開(kāi)展骨科手術(shù)121臺(tái)，其中存在缺陷74臺(tái)，缺陷率61.16%。根據(jù)調(diào)查分析，依據(jù)80/20法則，得出器械位置放置不正確、器械數(shù)量不正確、一次性物品放置不準(zhǔn)確為本次活動(dòng)改善的重點(diǎn)，見(jiàn)圖1。

圖1 柏拉圖

（4）目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)現(xiàn)狀值、圈能力、改善重點(diǎn)計(jì)算目標(biāo)值，擬定圈能力為62.26%，計(jì)算目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)）=61.16%-（61.16%×62.26%×80.18%）=30.63%。

（5）解析：全體圈員進(jìn)行特性要因分析，從人、法、物、環(huán)應(yīng)用頭腦風(fēng)暴展開(kāi)討論，共找出63項(xiàng)小原因并分別進(jìn)行打分，根據(jù)打分結(jié)果進(jìn)行排序，得出10項(xiàng)主要原因，再次對(duì)這些要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，結(jié)果得出導(dǎo)致器械位置放置不正確、器械數(shù)量不正確、一次性物品位置放置不準(zhǔn)確的根本原因是沒(méi)有規(guī)范各類器械的擺放流程，年輕護(hù)士對(duì)外來(lái)器械的功能使用方法不熟悉，?？破餍蛋鼪](méi)有注明名稱和數(shù)量等。

（6）制定對(duì)策與實(shí)施：全體圈員針對(duì)存在的問(wèn)題再次根據(jù)人、機(jī)、料、法、環(huán)的影響因素，采用頭腦風(fēng)暴依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，以80/20定律 ，120分以上為實(shí)行對(duì)策，參考相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)相同環(huán)節(jié)對(duì)策進(jìn)行整合，最終選定以下對(duì)策：

1）規(guī)范操作流程，修改骨科手術(shù)器械臺(tái)擺放流程：根據(jù)真因驗(yàn)證結(jié)果，骨科手術(shù)器械臺(tái)擺放無(wú)規(guī)范流程，護(hù)士根據(jù)自己習(xí)慣操作。針對(duì)該問(wèn)題科室討論將骨科手術(shù)所用的器械分為普通器械和外來(lái)器械，將器械分類擺放，不同器械擺放的要求和方法進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范，修改器械臺(tái)擺放流程，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作。

2）加強(qiáng)器械臺(tái)擺放操作流程培訓(xùn)，提高專科技術(shù)水平：針對(duì)新入科和輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)外來(lái)器械不熟悉，制定培訓(xùn)計(jì)劃，專人帶教，確定考核方式和目標(biāo) ；同時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生進(jìn)行?？剖中g(shù)PPT授課，外來(lái)器械公司對(duì)新的器械進(jìn)行培訓(xùn)，以情景模擬的方式，進(jìn)行手術(shù)配合過(guò)程演練。將改進(jìn)后的擺放流程進(jìn)行集中培訓(xùn)，同時(shí)由?？平M長(zhǎng)錄制操作VCR，通過(guò)科內(nèi)微信平臺(tái)上傳，護(hù)士自行下載學(xué)習(xí)，提高護(hù)士?？婆浜夏芰?， 減少器械臺(tái)擺放的時(shí)間，提高工作效率。

3）器械臺(tái)上各類物品固定擺放位置，制成卡片：根據(jù)器械臺(tái)物品擺放凌亂未明確分區(qū)，討論不同的手術(shù)制定相應(yīng)的圖文并茂的器械臺(tái)擺放示意圖，明確各類物品擺放位置（包括外來(lái)器械、一次性物品），制定示意圖后進(jìn)行塑封，放于骨科手術(shù)間內(nèi)，便于學(xué)習(xí)。

4）制作外來(lái)器械包內(nèi)器械圖譜：針對(duì)外來(lái)器械多、復(fù)雜，經(jīng)常更換廠家，護(hù)士對(duì)器械的名稱和用途不熟悉，將外來(lái)器械的名稱統(tǒng)一標(biāo)注，并拍成照片，打印出來(lái)，每個(gè)外來(lái)器械包消毒時(shí)放入包內(nèi)，便于護(hù)士上臺(tái)時(shí)熟練使用，提高手術(shù)配合質(zhì)量，提高醫(yī)生滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組器械臺(tái)擺放缺陷的發(fā)生率 。②比較兩組器械臺(tái)整理準(zhǔn)備的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)器械臺(tái)擺放缺陷率比較

開(kāi)展活動(dòng)后，觀察組手術(shù)器械臺(tái)擺放缺陷率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)器械臺(tái)擺放缺陷率比較

2.2 兩組手術(shù)器械臺(tái)整理準(zhǔn)備時(shí)間比較

開(kāi)展活動(dòng)后，觀察組手術(shù)器械臺(tái)整理準(zhǔn)備時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)器械臺(tái)整理準(zhǔn)備時(shí)間比較（min）

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)可提高工作質(zhì)量和專科業(yè)務(wù)水平

骨科內(nèi)固定手術(shù)需要放置植入物，這類手術(shù)過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，特別是外來(lái)器械，操作復(fù)雜，更新快，流動(dòng)性強(qiáng)，培訓(xùn)時(shí)間不足，加上人員編制不足[7]，手術(shù)室護(hù)士多為年輕護(hù)士，學(xué)習(xí)接受的能力相對(duì)不足，對(duì)于帶有外來(lái)器械的器械臺(tái)經(jīng)常出現(xiàn)擺放凌亂，影響傳遞速度，而且對(duì)物品的清點(diǎn)工作帶來(lái)很大的影響，容易有異物遺留的隱患，解決手術(shù)室護(hù)士器械臺(tái)擺放存在的問(wèn)題是手術(shù)室護(hù)理工作中亟需解決的問(wèn)題；通過(guò)品管圈活動(dòng)，規(guī)范了器械臺(tái)擺放的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)反復(fù)的培訓(xùn)和考核，骨科護(hù)士對(duì)外來(lái)器械能夠熟練掌握，提高了手術(shù)配合的質(zhì)量，通過(guò)本次活動(dòng)最終器械臺(tái)擺放的缺陷率從 61.16%下降到28.57%，大大提高了工作質(zhì)量，提高了?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)水平。

3.2 品管圈活動(dòng)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程可縮短器械臺(tái)準(zhǔn)備時(shí)間，提高工作效率

通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，針對(duì)性采取對(duì)策，在規(guī)定的時(shí)間和空間范圍內(nèi)完成高效率、高質(zhì)量的鋪臺(tái)操作[8]，同時(shí)設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化的擺放流程，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理后，器械擺放整齊規(guī)范，提升了護(hù)理品質(zhì)[9]；手術(shù)室護(hù)士大多為年輕護(hù)士，根據(jù)崗位培訓(xùn)的要求，需要定期輪轉(zhuǎn)，將本次品管圈活動(dòng)的成果即標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程進(jìn)行推廣使用到各個(gè)?？?，可有效提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)器械臺(tái)擺放的質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)化的流程使得護(hù)士知道每一步的操作流程，可以大大縮短器械臺(tái)整理的時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)臺(tái)周轉(zhuǎn)的效率，節(jié)約了醫(yī)療資源。

3.3 通過(guò)品管圈活動(dòng)規(guī)范手術(shù)室管理，保證手術(shù)患者的安全

骨科外來(lái)器械大多屬租賃器械，為滿足手術(shù)需要，器械本身設(shè)計(jì)比較精密復(fù)雜[10]，對(duì)于新開(kāi)展手術(shù)所用的器械，一般醫(yī)院的做法會(huì)有器械工程師到醫(yī)院跟臺(tái)指導(dǎo)器械的使用方法，廠家大部分人員不是正規(guī)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，對(duì)手術(shù)室的管理要求，尤其院感的要求不能完全掌握，這樣就對(duì)手術(shù)室管理造成的安全隱患。通過(guò)品管圈活動(dòng)，手術(shù)室成立骨科專科小組，通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)掌握外來(lái)器械的使用，嚴(yán)格控制器械商進(jìn)入手術(shù)室，大大降低了院感的安全隱患，確保手術(shù)安全。

3.4 品管圈活動(dòng)可加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力，提高創(chuàng)新意識(shí)

品管圈活動(dòng)是圈員運(yùn)用圈能力，針對(duì)調(diào)查現(xiàn)狀討論分析存在的問(wèn)題及原因，制定改進(jìn)措施，及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析有無(wú)不足，再次進(jìn)行討論，以維持改進(jìn)的效果。品管圈活動(dòng)能夠提高護(hù)理人員參與管理的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性[11]，圈員的積極參與能夠體現(xiàn)圈員實(shí)現(xiàn)自我的價(jià)值，對(duì)品管手法、積極性、凝聚力、解決問(wèn)題能力等明顯提高[12]，團(tuán)隊(duì)精神促進(jìn)了PDCA循環(huán)的改進(jìn)。本次活動(dòng)的不足之處：手術(shù)室護(hù)理人力資源相對(duì)不足，護(hù)士因懷孕等因素，不宜參加骨科透視手術(shù)，因此人員流動(dòng)性大；另外對(duì)于特殊復(fù)雜手術(shù)臨時(shí)需要的特殊器械，廠家供應(yīng)不及時(shí)，培訓(xùn)時(shí)間相對(duì)不足，不能熟練配合，從而影響培訓(xùn)效果。

綜上所述，品管圈活動(dòng)提高了骨科手術(shù)的工作質(zhì)量，規(guī)范了外來(lái)器械的管理，減少了手術(shù)的安全隱患，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)通過(guò)品管圈活動(dòng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，提高了手術(shù)室護(hù)士評(píng)判性思維能力及科研思維能力，提高了亞?？谱o(hù)理工作質(zhì)量。