朱浩源 揭惠娜 王小建 鄭艷玲 孫海康 肖遙 方亮

肝癌是常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計我國每年超30萬人死于肝癌，占癌癥死亡原因第二位[1]。肝移植是治療終末期肝病的唯一有效手段，兼具去除腫瘤及產(chǎn)生肝癌的基礎(chǔ)肝病[2]。麻醉是肝移植手術(shù)的重要組成部分，而手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激及患者自身病理生理改變，可造成其血流動力學(xué)的劇烈波動和內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴(yán)重影響患者圍麻醉期安全[3]。因此，制定肝移植術(shù)中精準(zhǔn)麻醉管理方案具有重要意義。腦電雙頻指數(shù)（BIS）是目前麻醉深度及腦功能狀態(tài)監(jiān)測中敏感度和特異度較好的指標(biāo)之一，大量研究證實BIS監(jiān)測可減少手術(shù)中麻醉藥物的用量、提高麻醉質(zhì)量[4]。但臨床工作中也發(fā)現(xiàn)其對術(shù)中鎮(zhèn)靜深度評估的精確度具有一定局限性[5]。爆發(fā)抑制（BS）是一種特殊腦電波形，在臨床麻醉中時有發(fā)生，近年來有學(xué)者認(rèn)為其可作為術(shù)中全麻藥物保護(hù)腦組織合適劑量的指示[6]。本研究通過監(jiān)測肝移植手術(shù)中的爆發(fā)抑制率（BSR），探討其在麻醉管理中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年1月我院移植科行肝移植手術(shù)患者52例為研究對象，納入條件：年齡≥18歲且＜70歲，均符合肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有肝移植手術(shù)適應(yīng)證，行同種異體原位肝移植術(shù)，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及其家屬愿意參加本研究并簽訂知情同意書。排除條件：長期服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，存在神經(jīng)、精神疾病或癲癇病史，術(shù)前存在肝性腦病、肝昏迷，存在嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者。按照性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肝功能Child-Pugh分級、終末期肝病模型（MELD）評分、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級匹配的原則分為觀察組和對照組，每組26例。觀察組中男16例，女10例；年齡37~67歲，平均52.18±4.59歲；BMI 18.5~27.9，平均22.64±2.51；肝功能Child-Pugh分級：A級15例，B 級11例；MELD評分15.2~36.4分，平均22.51±2.80分；ASA分級：Ⅲ級14例，Ⅳ級12例。對照組中男17例，女9例；年齡39~68歲，平均53.47±5.03歲；BMI 18.2~27.3，平均23.18±3.23；肝功能Child-Pugh分級：A級16例，B 級10例；MELD評分14.5~35.1分，平均22.97±2.85分；ASA分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 監(jiān)測方法

兩組患者均由同組手術(shù)及麻醉醫(yī)生操作，均采用靜-吸復(fù)合麻醉，麻醉深度監(jiān)測儀器采用深圳美格爾醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的BISpro腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀?；颊呷胧液箝_放靜脈通道，經(jīng)鼻管持續(xù)以3 ml/min的流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括心電圖、血壓、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）等，以苯巴比妥100 mg及阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。麻醉誘導(dǎo)：予以患者咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈推注，面罩控制呼吸，待血流動力學(xué)平穩(wěn)后行氣管插管連接呼吸機輔助通氣。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚（呼氣末濃度為1%），靜脈微泵持續(xù)泵入瑞芬太尼2~4 μg/（kg·h）、羅庫溴銨0.3~0.4 mg/（kg·h）；丙泊酚以起始劑量為4 mg/（kg·h）的速度泵注，對照組給予持續(xù)監(jiān)測BIS，即將BSR隱藏，只依據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚泵入速度，使BIS值維持在40~50，觀察組給予持續(xù)監(jiān)測BSR和BIS，BIS值>40時將BIS值作為參考數(shù)值，BIS值<40時即將BSR作為參考數(shù)值，當(dāng)BSR值>10%并持續(xù)1 min，依據(jù)BSR值調(diào)節(jié)丙泊酚泵入速度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、補液量。

（2）生命體征：比較兩組患者誘導(dǎo)前（T0期）、無肝前期（開腹后0.5 h，T1期）、無肝期（切除病肝后0.5 h，T2期）、新肝期（肝動脈吻合后0.5 h，T3期）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2。

（3）麻醉相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者丙泊酚用量、喚醒時間、拔除氣管插管時間及體動次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、補液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者不同時間點生命體征指標(biāo)比較

兩組患者T0、T3的MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者T1、T2的MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）； 兩組患者T0、T3 HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組T1、T2的HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者各時間點SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點生命體征指標(biāo)比較

2.3 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組丙泊酚用量、喚醒時間、拔除氣管插管時間、體動次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

肝移植是肝癌根治性治療的重要手段，手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，加之大部分病患常合并全身臟器功能損傷及內(nèi)環(huán)境紊亂，且新移植臟器面臨再灌注損傷及排異反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的多系統(tǒng)病理生理改變，使得其麻醉深度不易控制，麻醉風(fēng)險增加[7-9]。因此，肝移植過程中麻醉深度的調(diào)控與監(jiān)測越來越受到關(guān)注，其恰當(dāng)與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一[10]。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及麻醉管理的成熟，人們對麻醉深度監(jiān)測儀的研究開發(fā)越來越多。BIS是最早被認(rèn)可的用于監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)，能較為準(zhǔn)確地評價患者的意識水平、鎮(zhèn)靜程度以及術(shù)中知曉情況，近年來廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜麻醉的監(jiān)測[11-14]。但也有研究BIS對術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的精確性提出不同意見[15]。BS是一種特殊腦電波形，該狀態(tài)下皮層電活動嚴(yán)重受抑制，表現(xiàn)為高振幅慢波與抑制性腦電活動交替出現(xiàn)[16]。多數(shù)的靜脈和吸入麻醉藥通過增強γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體使BS腦電圖出現(xiàn)，因此其可看作深麻醉的標(biāo)志，在麻醉深度監(jiān)測、腦保護(hù)等方面都具有應(yīng)用價值[17-20]。本研究建立基于BSR值上的肝移植精準(zhǔn)麻醉管理流程，結(jié)果顯示觀察組T1、T2的MAP、HR低于對照組（P<0.05），提示相較于單獨使用BIS，BSR聯(lián)合BIS監(jiān)測在肝移植手術(shù)中更能適時指導(dǎo)麻醉深度的調(diào)節(jié)，減少循環(huán)波動；此外，觀察組丙泊酚用量、喚醒時間、拔除氣管插管時間、體動次數(shù)低于對照組（P<0.05），表明該監(jiān)測方式可減少術(shù)中丙泊酚的用量，加快患者術(shù)后蘇醒，麻醉效果良好。

綜上所述，BSR持續(xù)監(jiān)測在肝移植手術(shù)中麻醉管理效果顯著，能更好指導(dǎo)術(shù)中麻醉用藥、維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定、減少麻醉藥物用量、改善麻醉蘇醒質(zhì)量。