劉曉新 凌芳 楊惠花 朱桂菊 劉進煉 李麗

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要實現(xiàn)重建關(guān)節(jié)功能的改善, 需經(jīng)歷一個較為漫長的持續(xù)性術(shù)后康復(fù)過程[1]。置換關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)受多種因素影響，包括循序漸進的功能鍛煉，生活規(guī)范行為的建立及執(zhí)行，相關(guān)基礎(chǔ)疾病的控制，各類關(guān)節(jié)僵硬、假體脫位、松動、感染、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓等[2]。出院后半年內(nèi)的早期院后管理，在有效執(zhí)行康復(fù)鍛煉、建立規(guī)范行為和及早識別并發(fā)癥風(fēng)險因素方面的重要作用日益被重視。美國麻省總醫(yī)院骨科創(chuàng)新病房[3]開展的“院前－院中－院后”將院后管理納入標(biāo)準(zhǔn)化模式，國內(nèi)華西醫(yī)院關(guān)節(jié)外科[4]也開展了對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后1年內(nèi)隨訪時間、內(nèi)容等。鑒于此，本研究制訂了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期院后精細化管理方案，并初步評價其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年1月—2020年10月醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例為研究對象，其中2019年1—12月骨科出院的30例患者作為對照組，2020年1—10月出院的30例患者作為觀察組。排除條件：由于居住外地因交通制約無法來院；電話失聯(lián)；各種因素的認知障礙、無法溝通交流、有既往髖部病變史或者肢體運動障礙等導(dǎo)致不能配合評估或干預(yù)的患者。觀察組：男14例，女16例；年齡62~86歲，平均70.50±7.51歲；手術(shù)病因：股骨頸骨折23例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭無菌性壞死2例；置換位置：左側(cè)18例，右側(cè)12例；教育程度：小學(xué)及以下26例，初中2例，高中1例，大專及以上1例。對照組：男15例，女15例；年齡61～86歲，平均70.23±7.37歲；手術(shù)病因：股骨頸骨折24例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頭無菌性壞死2例；置換位置：左側(cè)17例，右側(cè)13例；教育程度：小學(xué)及以下25例，初中3例，高中1例，大專及以上1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理干預(yù)方法

患者均接受本院骨科同組醫(yī)生行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同一護理小組護理；出院指導(dǎo)包括切口管理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、規(guī)范性行為建立指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)及心理支持等，注意強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，增強依從性。兩組出院后干預(yù)時間點相同，分別在術(shù)后1個月、2個月、3個月和6個月。

1.2.1 對照組 實施了定期醫(yī)師門診復(fù)查和電話隨訪的常規(guī)回訪管理方式，包括癥狀咨詢、健康教育等各種回訪內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)回訪管理方式的基礎(chǔ)上實施早期院后精細化管理方案，具體方法如下：

（1）成立院后管理方案實施小組：成員包括骨科副主任護師2名、專科護士2名、康復(fù)師1名，骨科副主任醫(yī)師1名。研究者、護理部、科室護士長共同監(jiān)督，確保方案具體實施。

（2）干預(yù)方法 ：①評估，?？谱o士和康復(fù)師采用各種量表和模擬家庭設(shè)施共同評估患者關(guān)節(jié)功能、生活自理能力、活動能力、肌力、步態(tài)及相關(guān)癥狀，識別并發(fā)癥風(fēng)險因素。②功能訓(xùn)練和干預(yù)，本階段各指標(biāo)符合正常者，現(xiàn)場用視頻、圖片、適合個體高度及四肢長度的模擬家庭設(shè)施等工具，進行下一階段功能鍛煉及康復(fù)內(nèi)容的指導(dǎo)；本階段各指標(biāo)有偏差者，尋找原因，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題面對面指導(dǎo)個性化干預(yù)措施，直至患者完全掌握并能實施。包括體位、局部和雙下肢肌力訓(xùn)練、主動和抗阻力訓(xùn)練、站立和行走訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、輔助行走設(shè)施的使用及脫離等。③行為規(guī)范執(zhí)行和干預(yù)，運用模擬家庭設(shè)施，觀察患者穿鞋襪、洗腳、拾物、行走、上下樓梯、坐姿、睡姿等日常動作，評估生活自理能力恢復(fù)程度。對執(zhí)行有偏差的患者，采用現(xiàn)場示范輔以視頻、圖片等方式，進行個性化生活指導(dǎo)，教會患者正確姿勢，建立行為規(guī)范；無偏差者，繼續(xù)鞏固原有正確動作，指導(dǎo)患者由刻意練習(xí)直至過渡到正常自如的日常社交和活動，最終完成社會功能的重建工作。④并發(fā)癥預(yù)防和干預(yù)，識別并發(fā)癥風(fēng)險因素是否存在，采用圖文并茂、簡單易懂的圖片手冊，指導(dǎo)患者和家屬對存在的并發(fā)癥風(fēng)險因素、其可導(dǎo)致的后果產(chǎn)生基本認知，并教會相應(yīng)的干預(yù)措施。強調(diào)下一階段重點需預(yù)防的并發(fā)癥及相關(guān)知識，直至患者完全掌握。

1.3 評價指標(biāo)

（1）髖關(guān)節(jié)功能評價：采用Harris評分[5]評價，從畸形(4分)、疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)和功能性活動(47分)4個維度進行評估，總分100分。0~69分，功能狀況差；70~79分，功能狀況一般；80~89分，功能狀況良好；＞90分，功能狀況優(yōu)秀。

（2）生活質(zhì)量：采用Barthel評分[6]評價，從進食（10分）、洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、如廁（10分）、床椅轉(zhuǎn)移（15分）、平地行走（15分）和上下樓梯（10分）10個維度進行評估，總分100分。60分以上為良，生活基本自理；60～40分為中，患者有功能障礙，生活需要幫助；40分以下為差，患者有照顧依賴或完全依賴。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計關(guān)節(jié)僵硬、假體脫位、假體松動、關(guān)節(jié)感染、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓等中晚期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差” 表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6個月，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)后6個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

術(shù)后6個月，觀察組洗澡、如廁、平地行走和上下樓梯維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)后6個月兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后6個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 術(shù)后6個月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 管理方案對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能的影響

貫穿術(shù)后半年內(nèi)的康復(fù)鍛煉不到位、中晚期并發(fā)癥發(fā)生、相關(guān)基礎(chǔ)疾病控制不佳，均可導(dǎo)致置換的關(guān)節(jié)難以發(fā)揮出最佳功能。如果建立術(shù)后各階段功能鍛煉及行為規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)各項可變風(fēng)險因素，將并發(fā)癥發(fā)生概率最大化降低，有效控制基礎(chǔ)疾病，可保障或延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命，發(fā)揮關(guān)節(jié)最大效能。但是因其貫穿時間長，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者又以老年群體為主，思維、記憶能力下降。

加速康復(fù)外科理念推廣后，患者住院時間縮短到平均3~7 d，短期內(nèi)無法掌握大量的康復(fù)知識。醫(yī)師的門診復(fù)查和電話隨訪往往因時間短、表達及理解偏差等，指導(dǎo)、干預(yù)效果十分有限。本研究構(gòu)建的早期院后管理方案，由統(tǒng)一培訓(xùn)過的實施小組執(zhí)行，方法豐富多彩、直觀可視、實時動態(tài)、雙向?qū)?，且在各類量化指?biāo)的指引和管理小組的監(jiān)督下確保了方案的實施。促進肢體有效康復(fù)鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要手段，提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)疾病管理和康復(fù)訓(xùn)練依從性,能夠產(chǎn)生較為理想的康復(fù)效果,可作為康復(fù)期健康管理的有效途徑[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)秀率明顯高于對照組，說明管理方案能夠改善髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

3.2 管理方案對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生活質(zhì)量的影響

康復(fù)鍛煉不到位、肌力恢復(fù)差、關(guān)節(jié)功能的非良性恢復(fù),對患者行走、日?；顒拥榷喙δ茉斐捎绊慬8-9]，降低患者生活質(zhì)量；活動時懼怕再受傷、各種不適癥狀及隨之帶來的焦慮均是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量不能有效恢復(fù)的重要因素。契合家庭化場景的功能鍛煉、正確的行為規(guī)范指導(dǎo)有利于提高信心和依從性。本研究構(gòu)建的方案中，通過運用模擬家庭設(shè)施，如康復(fù)樓梯、水槽、床、桌子及可調(diào)節(jié)高度的座椅等設(shè)施，判別患者不適及錯誤動作，從貼合患者日常生活的動作來指導(dǎo)患者。觀察患者穿鞋襪、洗腳、拾物、行走、上下樓梯、坐姿、睡姿等日常動作，評估生活自理能力恢復(fù)程度。通過觀察執(zhí)行情況，有偏差者采用現(xiàn)場示范輔以視頻、圖片等方式進行個性化指導(dǎo)，教會患者正確姿勢，建立行為規(guī)范；無偏差者繼續(xù)鞏固正確動作，指導(dǎo)患者由刻意練習(xí)過渡到正常自如的日常社交和活動。對改善患者預(yù)后和生命質(zhì)量具有重要意義。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組洗澡、如廁、平地行走和上下樓梯等維度得分明顯高于對照組，說明管理方案對生活質(zhì)量有明顯改善作用。此結(jié)果與楊古月等[10]報道一致。

3.3 管理方案對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中晚期并發(fā)癥發(fā)生情況的影響

常規(guī)的出院電話隨訪及醫(yī)師門診復(fù)診，僅僅關(guān)注于淺表的不適主訴，對康復(fù)鍛煉、生活自理能力恢復(fù)程度、并發(fā)癥風(fēng)險因素分析、相關(guān)基礎(chǔ)疾病的控制往往關(guān)注很少，甚至零關(guān)注，難以及時發(fā)現(xiàn)細節(jié)問題，失去采取早期干預(yù)措施的機會。而在院后精細化管理方案中，可以面對面地評估患者，傾聽并了解其自我效能、治療情況、用藥情況、生理情況、心理狀況、常識掌握、康復(fù)訓(xùn)練效能等，采用多種量表及時逐個篩查中晚期并發(fā)癥風(fēng)險因素，及時發(fā)現(xiàn)并采取干預(yù)措施，對降低中晚期并發(fā)癥發(fā)生、最大化恢復(fù)關(guān)節(jié)功能起到了一定的作用。本研究中，術(shù)后6個月兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，明顯低于對照組的13.33%，說明管理方案對降低中晚期并發(fā)癥發(fā)生率有一定程度的效果。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善中晚期髖關(guān)節(jié)疾患及股骨頸骨折患者生存質(zhì)量的重要治療方式，置換的目的在于解除患者痛苦、重建關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。早期院后精細化管理方案，能有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量，在一定程度上降低并發(fā)癥，給患者帶來最大的收益。但是，本研究僅是對管理方案進行了初步評價，樣本量較少，隨訪時間較短，研究結(jié)果還需要進一步觀察及證實。此外，由于醫(yī)院的人力、設(shè)備、環(huán)境等限制，院后管理方案仍有需要完善和改進之處。