趙盼利 濮曉歡 李貝貝

維持性血液透析（MHD）是用于治療終末期腎臟病的重要手段，其在延長患者生存周期、改善生存質(zhì)量方面取得良好的效果[1]。終末期腎臟病患者血液透析時間較長，在治療過程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。據(jù)全球透析預后與實踐模式研究顯示，各國進行MHD患者高磷血癥控制仍然較低，而我國血液透析患者控制效果更不理想。經(jīng)橫截面調(diào)查顯示，MHD患者出現(xiàn)高磷血癥發(fā)病率高達80%[2]。高磷血癥作為MHD嚴重并發(fā)癥，可導致患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病、腎性骨營養(yǎng)不良、甲狀腺旁腺功能亢進等疾病的危害，嚴重威脅患者的生命安全。因此需要對MHD患者實施嚴格的血磷控制管理措施[3]。醫(yī)護一體化護理模式是將醫(yī)護人員與營養(yǎng)師編入醫(yī)療小組，通過醫(yī)-護-營養(yǎng)師之間密切合作，為患者提供全程護理服務以及教育管理。該干預模式在高血壓、糖尿病等慢性病中廣泛應用，效果頗佳。為此，本文就醫(yī)護一體化護理模式對MHD患者營養(yǎng)指標及生存質(zhì)量的影響進行深入研究 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年1月收入我院行MHD治療的127例患者作為研究對象，納入條件：患者接受MHD時間≥6個月；預計生存期＞6個月；每周透析次數(shù)在3次或以上；患者和家屬對本次研究內(nèi)容知曉，簽署知情同意書，并獲得倫理委員會批準；具有正常的閱讀能力；年齡在18周歲以上。排除條件：合并其他軀體疾病；病情不穩(wěn)定者；急性感染、腦血管后遺癥等危重癥者；精神疾病史；存在認知功能、肢體功能障礙者；生活不能自理者；嚴重耳聾者；資料缺失或依從性不高者；合并全身惡性腫瘤者；合并免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙者。根據(jù)患者入院先后順序分為對照組（n=59）與觀察組（n=68）。對照組男39例，女20例；年齡48~72歲，平均59.36±6.31歲；血液透析時長5~36個月，平均17.36±9.36個月；疾病情況：高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病21例，多囊腎病11例。觀察組男41例，女27例；年齡49~73歲，平均56.87±6.51歲；血液透析時長5~36個月，平均18.65±10.21個月；疾病情況：高血壓腎病15例，慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病23例，多囊腎病13例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)干預模式，參考MHD患者管理手冊對患者實施飲食干預，并向患者講解營養(yǎng)相關知識，可采用一對一、集體教育模式、發(fā)放教育手冊方式實施干預[4]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施醫(yī)護一體化干預模式，構建醫(yī)護一體化管理團隊，主要成員為1名主治醫(yī)生、1名護士長、3名?？谱o士、1名營養(yǎng)師組成。團隊人員共同制作MHD患者健康教育流程，主要針對飲食知識以及高磷血癥危害，合理使用磷結合劑等知識。組織成員學習相關培訓方案，并對患者實施一對一指導，步驟如下：

（1）食物各成分含量分析與指導：營養(yǎng)師根據(jù)中國食物成分表將食物分為谷薯類、豆類、肉蛋奶類、蔬菜水果類、堅果油脂類中磷含量，根據(jù)含量高低對食物進行排序[5]。如：海參中磷與蛋白比值為1.7 mg:1 g、雞蛋白中磷與蛋白比值為1.6 mg:1 g、豬皮中磷與蛋白比值為1.4 mg:1 g、鵝蛋白中磷與蛋白比值為1.2 mg:1 g等。指導患者在飲食過程中注意避免攝入高磷食物，如蛋黃、巧克力、乳酪、堅果類以及動物內(nèi)臟等[6]。患者每日攝入熱量維持在35~40 kcal/kg，其碳水化合物與脂肪比例控制在3:2。同時適當補充蛋白質(zhì)與氨基酸，攝入量分別在1.2 g/kg、1.5 g/kg。富含蛋白質(zhì)與氨基酸食物為蛋白、牛羊魚肉、奶類等，在食用肉類食物時應先做焯水處理。

（2）病情發(fā)展與用藥監(jiān)督：主治醫(yī)生負責查房，主要對患者病情發(fā)展進行了解、并發(fā)癥評估等，并制訂治療方案。針對部分高血磷癥狀患者及時調(diào)整治療方案，包括透析方式、治療時間、透析膜面積自己治療頻次等，同時給予患者磷結合劑等藥物治療[7]。告知患者避免出現(xiàn)磷結合劑漏服或錯服，指導藥物需要在餐中或餐后立即服用，不同種類藥物需要選擇不同服用方式，如：用水送服、沖服以及嚼服等。定期采集患者血液標本進行病原菌培養(yǎng)，對于潛在感染風險患者給予廣譜抗生素進行預見性抗感染治療[8]。

（3）行為管理：飲食教育對象主要針對患者與為患者提供飲食護理的家屬。每3 d對患者進行飲食回顧，包括連續(xù)透析日、非透析日以及周末飲食情況。借助飲食成分計算軟件計算磷與蛋白比值以及各個營養(yǎng)物質(zhì)，如：蛋白質(zhì)、維生素、轉(zhuǎn)鐵蛋白等物質(zhì)[9]。護士告知患者飲食管理的重要性，指出不良飲食習慣的危害，對于配合程度較低的患者實施個別訪談，強化其自我飲食管理意愿。對患者實施飲食管理，包括蛋白質(zhì)、鈣磷鉀攝入、鈉鹽控制、液體限制等。加強MHD期間巡視力度，并詢問患者主觀感受，指導家屬多陪伴患者開展戶外運動，如有氧運動、太極拳、跑步等。對于血液循環(huán)較差患者指導家屬采取手法按摩方式按摩患者四肢與全身各關節(jié)，采用溫水泡腳、熱毛巾局部濕敷方式促進患者肢體血液循環(huán)[10]。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)指標：干預前后，測量患者體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度以及上臂圍。

（2）實驗室生化指標：干預前后，采集患者空腹靜脈血3 ml，應用全自動生化分析儀測定患者血磷、鈣磷乘積水平、血清總蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平[11]。

（3）生存質(zhì)量：采用腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表（KDQOL-SF），該量表主要包含了腎病相關負擔量表（KDTA）及健康調(diào)查量表（SF-36）兩個方面，其中KDTA量表主要是反饋患者腎臟疾病對日常生活的影響；SF-36量表則是反映患者一般健康生活質(zhì)量，總分值100分，數(shù)值高代表患者生活質(zhì)量佳。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)指標水平比較

干預前，兩組營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度以及上臂圍均有所提升，且觀察組提升效果優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標水平比較

2.2 兩組實驗室生化指標比較

干預前，兩組實驗室生化指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組血磷、鈣磷乘積水平明顯下降，血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均有所提升，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組實驗室生化指標比較

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

干預前，兩組生存質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者生存質(zhì)量評分明顯提升，且觀察組高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較(分)

3 討論

近幾年來，隨著終末期腎臟病患者數(shù)量的增加，導致MHD治療頻次有所升高。研究發(fā)現(xiàn)，69%以上接受MHD治療的終末期腎臟病患者對含高磷食物的危害尚不完全了解，導致高磷血癥并發(fā)癥明顯升高。此外，患者接受MHD治療可導致機體內(nèi)微量元素、水溶性維生素、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，繼而加快體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失速度。此外，長期的血液透析以及與透析膜接觸增加身體的炎癥反應，在自身代謝紊亂與微炎狀態(tài)下全加重患者營養(yǎng)不良狀況[12]。因此，實施有效的飲食干預，對降低患者機體內(nèi)血磷水平，提高患者營養(yǎng)水平及提高其生存質(zhì)量具有積極的意義。常規(guī)血液透析患者飲食管理通常以口頭宣教為主，而由于患者記憶力有限，很難完全掌握宣教內(nèi)容，導致患者對高磷血癥以及營養(yǎng)相關知識掌握程度普遍偏低，其宣教效果不佳[13]。

醫(yī)護一體化護理模式是以患者為中心，通過醫(yī)護之間緊密的協(xié)同工作，形成一體化治療護理模式。該干預模式有助于優(yōu)化對MHD患者的護理治療模式以及工作效率，并強調(diào)不同措施之間的協(xié)同效果，有效推動各項護理工作的有效落實，提高患者預后，降低并發(fā)癥發(fā)生。本研究中實施醫(yī)護一體化護理模式，通過醫(yī)生、護士與營養(yǎng)師之間的協(xié)作，借助不同專業(yè)人員的不同側重點，形成團隊內(nèi)取長補短的優(yōu)勢[14]。通過營養(yǎng)師推薦中國食物成分表與低磷食物金字塔，助于患者自主選擇低磷食物。并幫助患者計算飲食攝入量，規(guī)定患者每日食物輸入量。同時醫(yī)生積極督促患者服用磷結合劑，有效提高患者服用磷結合劑的正確性和積極性。對表現(xiàn)良好或進步患者給予表揚和肯定，促使患者積極參與到自身飲食管理中。護士負責監(jiān)督患者飲食行為與自我管理水平，保證干預方式的時效性與針對性，利用行為轉(zhuǎn)變理論與行為轉(zhuǎn)變策略更易于促進患者自我管理依從性的形成，有效降低磷攝入量，提高機體營養(yǎng)水平。結果顯示，干預前，兩組營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后，觀察組體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度及上臂圍優(yōu)于對照組（P<0.05）。干預前，兩組實驗室生化指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組血磷、鈣磷乘積水平明顯下降，血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平優(yōu)于對照組（P<0.05）。這與沈政等[15]研究中，醫(yī)護患一體化健康教育能夠提高胃癌根治術后營養(yǎng)水平的研究結果相吻合，醫(yī)護一體化護理模式通過團隊的共同努力，促使患者及其家屬對疾病有了更深入的了解，督促患者改變不良飲食以及生活習慣，提高患者自我管理依從性，有助于改善患者營養(yǎng)狀況，降低鈣磷乘積，提高生化指標水平，逐漸扭轉(zhuǎn)疾病所致不良生活質(zhì)量，由此證明干預后，患者生存質(zhì)量評分高于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，醫(yī)護一體化護理模式有助于提高MHD患者營養(yǎng)指標，改善生存質(zhì)量。