張三利

終末期腎病是各類慢性腎病發(fā)展的最終階段，患者因腎衰竭而實(shí)施維持性血液透析，即通過(guò)儀器代替腎臟原有功能，將機(jī)體內(nèi)無(wú)法及時(shí)排除的毒素排出體外，以避免因毒素淤積而導(dǎo)致的惡心、嘔吐、水腫等一系列并發(fā)癥，延續(xù)患者生命[1]。殘余腎功能即腎損傷后健存的腎單位，石麗麗等[2]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行維持性血液透析治療患者，機(jī)體殘余腎功能有所降低，其受患者個(gè)體差異及外部環(huán)境等因素影響，降低速度不等，最終導(dǎo)致腎功能完全喪失。因此，采取有效措施避免或減緩患者殘余腎功能下降，對(duì)改善患者癥狀、維持生命延續(xù)具有重要意義[3-4]。為此，本研究探討維持性血液透析患者殘余腎功能下降的危險(xiǎn)因素，為制定護(hù)理對(duì)策，避免或延緩殘余腎功能下降的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年2月—2019年10月在我院進(jìn)行維持性血液透析治療的159例患者，其中男94例，女65例；年齡45~73歲，平均55.43±6.37歲。納入條件：伴有長(zhǎng)期腎病，且已發(fā)展至終末期；符合血液透析治療相應(yīng)指征，且透析頻率為2~3次/周；對(duì)本次研究知情并自愿參與，且能夠按時(shí)接受相應(yīng)調(diào)查及檢測(cè)。排除條件：因急性腎衰竭而進(jìn)行血液透析治療；預(yù)期壽命＜6個(gè)月；伴有腫瘤或其他危重癥疾??；患者進(jìn)行腎移植治療或腎功能完全喪失；在本次治療研究前接受過(guò)腹膜透析。根據(jù)3個(gè)月內(nèi)患者血液透析期間尿素氮（BUN）清除速率，將患者分為高殘余腎功組、低殘余腎功組及無(wú)殘余腎功組。無(wú)殘余腎功組：RRF下降速率<1.0 ml/min；低殘余腎功組：RRF下降速率≥1.0 ml/min，RRF下降速率≥0.5 ml/（min·月）；高殘余腎功組：RRF下降速率≥1.0 ml/min，RRF下降速率<0.5 ml/（min·月）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

①基礎(chǔ)資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）；②疾病資料：各類型腎臟原發(fā)疾病、高血壓、糖尿病等入組時(shí)伴發(fā)疾??；③ 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血紅蛋白、血白蛋白、合并糖尿病、血β2微球蛋白（β2-MG）；④記錄患者透析期間總尿量、透析時(shí)間、透析期間尿素氮（ BUN）濃度、初次透析后BUN濃度、再次透析前BUN濃度；⑤BUN清除率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比較采用多樣本比較的χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者殘余腎功能現(xiàn)狀

高殘余腎功組患者最多，占58.49%，高于低殘余腎功組及無(wú)殘余腎功組，見(jiàn)表1。

表1 維持性血液透析患者殘余腎功能現(xiàn)狀

2.2 影響殘余腎功能下降因素的單因素分析

3組患者性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、血清白蛋白、β2-MG指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響殘余腎功能下降因素的單因素分析

續(xù)表

2.3 影響殘余腎功能下降因素的多因素分析

以殘余腎功能水平作為因變量，將在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析模型，變量賦值表見(jiàn)表3。多因素分析結(jié)果顯示，合并高血壓、血清白蛋白、合并糖尿病、β2-MG均是導(dǎo)致維持性血液透析患者殘余腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

表3 變量賦值表

表4 影響殘余腎功能下降因素的多因素分析

3 討論

血液透析是常用的替代療法之一，但卻不能保護(hù)RRF ，相反，很多患者在接受血液透析后腎功能迅速喪失，使得其不得不依賴透析，有的還出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。 目前，尚無(wú)有效方法逆轉(zhuǎn)患者的腎衰竭發(fā)展趨勢(shì)[6]。了解殘余腎功能下降的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而采取有效干預(yù)措施，對(duì)延緩病情惡化具有重要意義。本研究依據(jù)患者RRF水平將患者分為高殘余腎功組、低殘余腎功組及無(wú)殘余腎功組，其中高殘余腎功表明患者殘余腎功能下降速度較慢，低殘余腎功表明患者殘余腎功能下降速度較快，而無(wú)殘余腎功表明患者腎功能完全喪失[7]。研究結(jié)果顯示，此類患者中以高殘余腎功組患者最多，但僅占全部患者的58.49%，高于低殘余腎功組及無(wú)殘余腎功組，且無(wú)殘余腎功組患者占全部患者的12.58%，與張躍男等[8]學(xué)者研究結(jié)果相符，表明目前透析患者殘余腎功能下降速度較快。

RRF是慢性腎衰竭終末期腎臟仍然保留的少于正常功能的 10% 以下部分腎功能，不足以維持生命，但對(duì)維持營(yíng)養(yǎng)和血壓仍然有著很大的作用[5]。本研究顯示，合并高血壓、合并糖尿病、血清白蛋白及β2-MG為導(dǎo)致患者殘余腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析如下：

（1）合并高血壓：血壓升高與殘余腎功能下降速度呈正相關(guān)，血壓升高，殘存的腎單位高血流、高灌注程度進(jìn)一步加重[9]；隨著高血壓病程及嚴(yán)重程度的加重，發(fā)生腎臟小動(dòng)脈硬化、管壁增厚、管腔狹窄等體征的概率也隨之提高，進(jìn)而加重腎臟功能的損傷；黃少珍[10]等學(xué)者指出，血壓升高還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，相鄰的腎單位進(jìn)一步出現(xiàn)高灌注現(xiàn)象，使患者腎功能進(jìn)一步降低。

（2）合并糖尿?。禾諠齕11]等指出，高血糖可誘導(dǎo)機(jī)體高血脂、高血壓及心血管疾病的發(fā)生，殘存腎單位因供血不足而影響其原有功能；另外，多數(shù)終末期腎病患者病情源自糖尿病，合并糖尿病水平越高，表明腎功能越差，而腎功能的喪失又導(dǎo)致血液中的糖分難以被機(jī)體吸收，造成血糖的繼續(xù)升高，形成惡性循環(huán)，最終可導(dǎo)致患者腎功能完全喪失[12]。

（3）血清白蛋白：隨著血清白蛋白水平的降低，血液膠體滲透壓逐漸降低，組織內(nèi)水分向組織液轉(zhuǎn)移，使組織液含量增加，影響血管再充盈能力，殘余腎單位因有效循環(huán)血量的減少而出現(xiàn)缺血性損傷。同時(shí)，趙茜蕓等[12]研究發(fā)現(xiàn)，透析治療期間殘余腎功能的下降與炎癥反應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)，而血清白蛋白為體內(nèi)負(fù)性急性期延遲反應(yīng)蛋白，能夠在一定范圍內(nèi)避免殘余腎小球因炎癥反應(yīng)而受到破壞，以達(dá)到避免殘余腎功能下降速度過(guò)快的目的；

（4）β2-MG：有研究發(fā)現(xiàn)[13]，β2微球蛋白毒素（β2-MG）的升高可導(dǎo)致左心功能不全或心輸出量降低，腎臟循環(huán)血量減少，進(jìn)一步影響腎功能。

根據(jù)以上情況，護(hù)理人員要加強(qiáng)透析前血壓、血糖及血清白蛋白水平的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)合并糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的監(jiān)護(hù)；由于多數(shù)患者長(zhǎng)期忍受疾病帶來(lái)的身心痛苦，透析期間，加強(qiáng)心理干預(yù)，播放舒緩的音樂(lè)，邀請(qǐng)治療效果好的患者“現(xiàn)身說(shuō)法”，給患者以希望；講解情緒與機(jī)體免疫力的關(guān)系[14]。殘余腎功能的降低主要與腎單位缺血有關(guān)，指導(dǎo)患者合理膳食，糾正腎性貧血，如：攝入充足蛋白質(zhì)，以每天 1.2~1.48 g/(kg·d)動(dòng)物蛋白為主；攝入充足熱量，保持在 522.5~606.1 kJ/(kg·d)，主要以脂肪和糖類提供為主；限制鈉鹽與水的攝入量，每日進(jìn)水總量(ml) = 前 24 h 尿量+500 ml，透析當(dāng)日可增加透析超濾量，每日鈉鹽攝入量不得超過(guò) 5 g，無(wú)尿時(shí)每日 1~2 g，禁食咸菜、醬等腌制品，過(guò)量可增加發(fā)生高血壓、水腫的概率；限制鉀元素?cái)z入量，禁食蘑菇、濃茶、肉湯、巧克力、堅(jiān)果等含鉀元素高食品；限制進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、黃豆、奶類、花生類等磷含量高的食物[15]。通過(guò)以上措施，以延緩殘余腎功能降低速度。

綜上所述，維持性血液透析患者殘余腎功能下降危險(xiǎn)因素包括患者年齡、合并高血壓、β2-MG、合并糖尿病，而血清白蛋白為保護(hù)因素，應(yīng)加強(qiáng)透析治療前評(píng)估工作，保證患者透析期間心態(tài)平穩(wěn)及適當(dāng)擴(kuò)容等，以降低患者透析期間殘余腎功能降低速度。