劉洋 阮喜各 李淑英

食管癌是一種發(fā)病率和死亡率高的消化道惡性腫瘤，該疾病早期癥狀不典型，因此早期診斷率較低，患者確診時往往處于中晚期，大多數(shù)患者在根治手術后還需要輔以長期的放射治療[1]。然而放射治療對機體是一把雙刃劍，在殺滅癌細胞的同時，還會造成很多全身或局部的不良反應和損傷，如白細胞降低、放射性食管炎、皮炎等，再加上疾病本身的顯著癥狀，食管癌放療患者長期受疾病和治療副作用的困擾，往往會產(chǎn)生悲觀的治療心理，甚至還會放棄治療，導致患者預后變差[2]。癌癥患者的疾病自我效能感和自我護理能力將會對患者軀體、心理、社會功能的改善具有重要作用，然而僅僅依靠住院期間的常規(guī)性護理干預和健康指導往往難以使患者做到長期堅持自我管理。護理個案管理是一種綜合了多種學科參與、共同協(xié)調(diào)合作而提供持續(xù)性護理計劃以達到預期目標的護理模式，該模式在我國還處于初步探索階段，較多應用于糖尿病等慢性疾病中，近年來，腫瘤患者的個案管理也在不斷發(fā)展[3-4]?；诖?，本次研究在個案管理模式的基礎上，對我院近期收治的食管癌放療患者進行了延伸護理干預，探討其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年6月—2020年6月收治的80例食管癌放療患者為研究對象。納入條件：參照中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會編制的《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]，結(jié)合患者臨床癥狀，經(jīng)腫瘤標志物、影像學及術后病檢等檢查確診為食管癌；在我院接受放射治療，無放療禁忌證；患者語言溝通能力正常，意識狀態(tài)清楚，能配合本次研究；臨床病例資料完整；患者及家屬簽署知情同意書。排除條件：預計生存期限＜1年；合并嚴重內(nèi)外科疾??；合并嚴重語言障礙、精神障礙、認知功能障礙和視聽障礙等； 中途退出本研究者；無法配合本次研究者。按照組間匹配的原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男24例，女16例；平均年齡57.92±4.25歲；腫瘤部位：上段10例，中段20例，下段10例；腫瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅰ期17例，Ⅲ期18例。觀察組中男25例，女15例；平均年齡58.22±4.36歲；腫瘤部位：上段8例，中段21例，下段11例；腫瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅰ期18例，Ⅲ期16例。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位和腫瘤分期比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，常規(guī)入院宣教，向患者和家屬介紹病區(qū)環(huán)境、病房管理制度等；向患者講解放射治療的相關知識，包括治療前準備，治療周期中的注意事項以及可能會發(fā)生的不良反應等；觀察患者用藥效果和不良反應，動態(tài)觀察患者癥狀變化、有無胃腸道反應、吞咽困難嚴重程度、有無放射性皮炎等；指導患者放療期間營養(yǎng)均衡，多飲水；出院時告知患者定期復查，堅持治療，注意觀察和保護皮膚，出現(xiàn)異常癥狀時及時就診。患者出院后常規(guī)電話隨訪，每2周1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上進行個案管理的延伸護理干預，具體實施方案如下：

（1）建立個案管理延伸護理小組：選取1名護士長，5名有延續(xù)護理服務經(jīng)驗的臨床護士，2名腫瘤科醫(yī)師，1名營養(yǎng)科醫(yī)師和1名營養(yǎng)科護士，1名心理科醫(yī)師和1名心理科護士組成護理小組，組織小組成員進行食管癌相關知識、個案管理和延續(xù)護理模式等方面的學習和培訓。

（2）個體化評估：由護士與患者和家屬進行單獨一對一訪談，對每位患者進行詳細評估。訪談時重點為患者的病情、心理狀況、家庭和社會支持情況、疾病認知情況、疾病行為能力等方面，詳細掌握患者文化程度、生活背景、經(jīng)濟狀況、目前存在的每一項疾病癥狀及嚴重程度、個人營養(yǎng)狀況、飲食習慣、面對疾病的心理和態(tài)度、能夠獲得的支持、對疾病各方面的了解程度、居家療養(yǎng)過程中的疾病自我管理行為以及疾病護理需求等，訪談中患者存在的問題作為患者制定個案管理延伸護理方案的指導。

（3）個體化延續(xù)護理干預： ①建立檔案。在患者出院時建立個人檔案，檔案中除需詳細記錄患者病情、家庭住址、聯(lián)系方式等基本資料外，還需要將訪談記錄錄入到檔案中。隨后在每次隨訪和提供個體化延續(xù)護理服務時，需要將隨訪時間及方式、患者各方面的問題及改善情況、提供的延續(xù)護理指導等內(nèi)容持續(xù)記錄到個人檔案中。②延續(xù)護理途徑。每2周對患者進行1次電話隨訪，每1個月家庭隨訪1次，每1個月組織1次病友聯(lián)誼活動，通過微信建立病友交流區(qū)，與每位患者建立微信聯(lián)系方式，患者門診復查或來院進行放射治療時進行面對面交談指導。③個體化延續(xù)護理內(nèi)容。在每次隨訪時對每位患者的癥狀改善及嚴重程度、營養(yǎng)狀況、心理狀況以及疾病用藥、飲食、生活、皮膚等方面的自我管理行為進行隨訪調(diào)查，針對患者出現(xiàn)的個體問題與相關醫(yī)師聯(lián)系，為患者制定出改進方案。如患者癥狀在不斷加重時，護士在隨訪結(jié)束后應將該問題反饋給臨床醫(yī)師，探討患者病情進展的原因以及用藥方案、放療方案等是否需要調(diào)整；患者營養(yǎng)狀況在不斷下降時，護士應及時與醫(yī)師和營養(yǎng)師溝通，評估是否需要進行營養(yǎng)治療，同時為患者提供加強營養(yǎng)的飲食方案；隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者存在心理問題時，護士應及時與家屬溝通，了解患者存在心理問題的原因，同時以心理科醫(yī)師溝通，尋求有效的心理疏導手段，再與家屬配合，對患者進行心理引導，消除其不良情緒和態(tài)度；患者在疾病用藥、飲食、皮膚護理以及日常生活等方面存在錯誤的行為或健康行為不積極時，護理人員應根據(jù)患者的文化程度、理解能力，運用健康教育手冊、視頻、圖片和案例講解等方式引導患者培養(yǎng)健康行為和自我護理能力。

1.3 觀察指標

（1）自我效能：采用錢會娟等[6]修訂的中文版癌癥自我管理效能感量表（ SUPPH）于干預前和干預3個月后評估患者自我效能感，該量表包括自我決策（15個條目）、自我減壓（10個條目）、正性態(tài)度（3個條目）3個維度，共28個條目，每個條目采用1~5級評分，總分28~140分，得分越高表明患者自我效能感越高。

（2）自護能力：采用Yamashita編制的自我護理能力測定量表（ESCA）[7]于干預前和干預3個月后評估患者疾病自護能力，量表包括自我護理技能（10個條目）、自我責任感（14個條目）、自我概念（10個條目）、健康知識水平（9個條目）4個維度43個條目，每個條目采用5級評分，賦值為0~4分，總分0~172分，得分越高表明患者自護能力越高。

（3）生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量測定量表（QLQ-C30）[8]于干預前和干預3個月后評估患者生活質(zhì)量，該量表含5個維度，分別為軀體、角色、社會、情緒和認知，共30個條目，得分越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者自我效能評分比較

干預前，兩組患者自我決策、自我減壓、正性態(tài)度3個維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組患者自我決策、自我減壓、正性態(tài)度3個維度評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者自我效能評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者自護能力評分比較

干預前，兩組患者自我責任感、自我概念、健康知識水平、自我護理技能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組患者自我責任感、自我概念、健康知識水平、自我護理技能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者自護能力評分比較（分）

2.3 干預前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預前，兩組患者角色、社會、軀體、情緒、認知評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預3個月后，觀察組患者角色、社會、軀體、情緒、認知評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

食管癌作為消化道常見惡性腫瘤之一，其發(fā)生發(fā)展是在多種因素、多種基因參與和多個階段共同導致的復雜的病變過程[9]。近年來，隨著臨床診療技術的不斷發(fā)展，食管癌患者的生存期有所延長，尤其是早期患者5年生存率高達90%以上，但中晚期患者的生存率不容樂觀。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，臨床中對于癌癥患者的治療重點不再局限于延長生存期限，國內(nèi)外都在提倡努力改善癌癥患者的生活質(zhì)量。

自我效能感是個體對自我行為能否達成或達到何種程度的認知和評價，癌癥患者的自我效能感主要是指通過評估自身疾病知信行水平后形成的抗癌行為的信念，自我效能感的來源主要是直接和間接的經(jīng)驗，以及言語勸說和情緒狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過3個月的個案管理延伸護理服務后，患者自我效能感和自我護理能力評分均高于對照組（P<0.05），這一結(jié)果與蔣向玲等[11]研究結(jié)果一致。個案管理是一種需要多學科協(xié)作的管理方式，而本次研究通過組建多學科的護理服務小組，從護理團隊出發(fā)為整個護理服務的科學性和有效性奠定了基礎，而護理人員對患者的個體化、綜合全面的評估，準確掌握了患者在疾病治療護理中需要重點干預的問題，了解了患者的護理需求，這也為制定有效的個體化護理方案提供了指導；本次研究將個案管理和延伸護理兩種護理模式相結(jié)合，通過多種隨訪方式，為患者提供個體化的護理干預，一方面能夠隨時了解患者的病情變化、心理變化、自我管理行為變化，另一方面能夠在專業(yè)指導下及時糾正患者的不良心理和行為，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，從而培養(yǎng)患者較高的疾病自我效能感，引導患者堅持進行自我護理管理。呂文萍等[12]研究指出，對食管癌放療患者進行專科化、個體化的隨訪管理，隨著護理干預的不斷進展，對患者進行持續(xù)的護理指導是患者堅持治療和預防病情進展和惡化的關鍵。食管癌患者在放療過程中大多會出現(xiàn)不同程度的食管黏膜水腫、疼痛、惡心嘔吐等癥狀，而每位患者的表現(xiàn)程度和應對態(tài)度和能力都不同，因此對患者進行個性化、持續(xù)性地督導，幫助其及時解決問題，一方面使患者樹立了疾病治療的信心，促使患者自我效能感增強，一方面也讓患者不斷學習、掌握和堅持相關的疾病管理行為，促使患者自護能力的提升。

有研究表明，癌癥患者較難治愈和生存期不宜延長的特點大大影響了患者在生存期中的生活質(zhì)量，而生活質(zhì)量也逐漸發(fā)展為評價患者預后和護理效果的重要指標[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過3個月的個案管理的延伸護理服務后患者生活質(zhì)量評分均高于對照組（P<0.05），這一結(jié)果表明了個案管理的延伸護理能夠大大提升食管癌放療患者的生活質(zhì)量。鄭香琴[14]研究指出，從多方面對食管癌放療患者進行個性化指導，能有效改善患者疾病相關癥狀，使患者自我護理取得良好的效果，進一步提升患者的治療信心，從而讓患者軀體、心理、社會等方面保持良好的狀態(tài)，整體提升生活質(zhì)量。方雪琴等[15]研究也指出，自我效能在一定程度上決定了自我潛能的發(fā)揮，自我效能感的增強更有利于患者進行有效的自我護理，而自我護理取得的良好效果也進一步提高了患者的信念，在此過程中形成了良性循環(huán)，使患者在生活中的各方面更加協(xié)調(diào)，生活質(zhì)量得以提升。因此在本研究中，通過個案管理的延伸護理干預，給予患者持續(xù)性、多方面、個體化、專業(yè)性的護理指導，不斷強化患者的自我效能和自護能力，進而使患者的生活質(zhì)量也得到了較大改善。

綜上所述，基于個案管理的延伸護理干預應用于食管癌放療患者，可有效提高患者的自我效能感，提升自我護理能力，改善生活質(zhì)量。