伍 迪，秦華萍，林 燕，王金容，趙麗娟，葉建州※

（1.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.曲靖市婦幼保健院，云南 曲靖 655000）

痤瘡是由毛囊皮脂腺炎癥引起的一種慢性皮膚病，主要發(fā)生在面部、胸背部[1]。它在臨床上表現(xiàn)為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和其他多形性皮膚損害，并經(jīng)常伴有皮脂溢出。在2015年，痤瘡影響了超過6.3億人，是全球第八大最常見的疾病[2]。另外，痤瘡會引起情緒和心理障礙，導致復雜的感覺，如焦慮、自卑、抑郁、社交恐懼癥甚至自殺意圖[3]。在臨床治療上許多患者是在西醫(yī)治療效果欠佳，對抗生素耐藥以及不能耐受藥物的副作用的情況下，期待有更加安全有效的其他替代療法。中醫(yī)中藥治療痤瘡歷史悠久，療效確切。“芩樓合劑”是葉建州教授根據(jù)已故名醫(yī)劉復興教授驗方“加味枇杷清肺飲”研制開發(fā)的中醫(yī)復方合劑，作為云南省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑數(shù)十年治療痤瘡，安全有效，具有清熱解毒、涼血消腫的功效。本研究收集2019年1月至12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診患者共60例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有觀察病例均源于云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，嚴格按照納入、排除標準入組。同意實驗者需簽署知情同意書，并定期填寫臨床療效觀察表。采用隨機數(shù)字表方法，總納入60例，每組30例。將納入病例分為芩樓合劑治療組及鹽酸多西環(huán)素對照組。治療組完成29例，脫落1例，主要因患者不能耐受外用過氧笨甲酰凝膠后出現(xiàn)的皮膚干燥、脫屑等刺激反應而中途退出；對照組完成29例，脫落1例，患者因服用鹽酸多西環(huán)素膠囊后面部產(chǎn)生灼熱及惡心嘔吐等癥狀而難以堅持服藥。治療組納入男性15例，女性14例，年齡（15～25）歲，平均年齡（20.00±2.30）歲，病程（3～26）個月，病程平均（8.21±2.45）個月，病情程度Ⅱ級8例，Ⅲ級14例，Ⅳ級7例；對照組納入男性17例，女性12例，年齡（16～25）歲，平均年齡（20.21±2.37）歲，病程（3～24）個月，病程平均（8.07±2.53）個月。病情程度Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例。各組患者的性別、年齡、病程、痤瘡嚴重程度分級無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 診斷標準 ① 西醫(yī)診斷標準：參考國際改良痤瘡分級法和Pillsbury，并結(jié)合由趙辨編著的《中國臨床皮膚病學》[4]共同擬定以下診斷標準?；颊邔兖畀廝illsbury分類法中Ⅱ～Ⅳ度。Ⅰ度（輕度）：以粉刺為主，伴有少量丘疹、膿皰，總病灶數(shù)＜30個；Ⅱ度（較輕中度）：以粉刺及中等量的丘疹、膿皰為主，且總病灶數(shù)為（31～50）個；Ⅲ度（較重中度）：皮損見大量的丘疹、膿皰，且總皮損為（50～100）個，其中結(jié)節(jié)數(shù)量＜3個；Ⅳ度（重度）：皮損多見結(jié)節(jié)、囊腫或聚合性痤瘡，且總皮損＞100個，結(jié)節(jié)和（或）囊腫＞3個。② 中醫(yī)診斷標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版本）并結(jié)合《皮膚病中醫(yī)診療學》共同制定[5]。肺胃熱盛證主癥：多見粉刺、丘疹，或者是伴有少數(shù)結(jié)節(jié)、膿皰等；皮損腫痛明顯。次癥：顏面潮紅或（和）伴有油膩，皮膚烘熱或灼熱，鼻息氣熱，口臭，小便黃，大便秘結(jié)。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：脈弦滑或滑數(shù)。凡具備主癥第1項同時兼有2項以上次癥，并結(jié)合舌脈則可診為肺胃熱盛證。

1.3 納入標準 ① 符合尋常中重度痤瘡西醫(yī)診斷；② 符合中醫(yī)辨證肺胃熱盛型診斷；③ 要求患者年齡在（15～25）歲，病程3個月以上，性別不限；④ 能積極配合本研究方案；⑤ 簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 ① 實驗前2周內(nèi)外用過抗痤瘡藥于面部；② 實驗前4周內(nèi)口服過皮質(zhì)類固醇、維甲酸類、抗細菌、避孕藥類藥物；③ 對試驗用藥過敏者；已經(jīng)懷孕或者正值哺乳期者；④ 患有嚴重的精神心理疾病及重要臟器損傷者；⑤ 正在服用其他治療此疾病藥物者；⑥ 不符合中醫(yī)辨證標準者。

1.5 剔除、脫落和中止試驗的標準 ① 納入后未按時服藥；② 治療中發(fā)現(xiàn)其最后診斷有變化者；③ 納入后未堅持治療者；④ 無任何檢測記錄者；⑤ 使用其他藥物治療此疾病而無法評價藥效者。

2 方法

2.1 治療方法 治療組藥物：芩樓合劑[云南省中醫(yī)醫(yī)院制劑中心，批準文號：滇藥制字（Z）20081882A]+外用5%過氧苯甲酰凝膠（法國高德美國際公司，批準文號：H20140076）。對照組藥物：鹽酸多西環(huán)素膠囊（廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司，批準文號：H20013375）+外用5%過氧苯甲酰凝膠（法國高德美國際公司，批準文號：H20140076）。用藥方法：痤瘡合劑：100ml/次，2次/d，飯后口服；鹽酸多西環(huán)素膠囊：每次100mg，1次/d，口服；5%過氧苯甲酰凝膠：2次/d，外用。治療組與對照組均連續(xù)使用6周，統(tǒng)計療效。

2.2 療效評價 觀察兩組治療前后的療效、皮損癥狀評分、中醫(yī)癥候評分。安全性指標：血尿常規(guī)、肝腎功能；隨時記錄全身反應。皮損癥狀評分方法。療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。根據(jù)皮損有效積分判斷臨床療效，具體分為臨床痊愈、顯效、有效、無效四級。計算公式如下：療效指數(shù)=（療前積分-療后積分）÷療前積分×100%。痊愈：皮損及臨床癥狀基本消失，伴或不伴色素沉著，療效指數(shù)≥95%；顯效：皮損及癥狀明顯減輕，療效指數(shù)位于70%～95%；有效：皮損及癥狀有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)位于50%～70%；無效：皮損及臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯甚至加重，療效指數(shù)＜50%；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)÷此組總例數(shù)×100%。皮損癥狀評分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版本）并結(jié)合名醫(yī)經(jīng)驗最終擬定尋常型痤瘡療效判定標準，見表1。中醫(yī)癥候評分參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》相關(guān)部分擬定，將顏面潮紅、皮膚烘熱或灼熱、鼻息氣熱、口臭、癢痛及二便作為觀察項目。① 顏面潮紅，無0分，有1分；② 皮膚烘熱或灼熱，無0分，有1分；③ 鼻息氣熱，無0分，有1分；④ 口臭，無0分，有1分；⑤ 癢痛，無0分，有1分；⑥ 大便秘結(jié)，無0分，有1分；⑦ 小便黃，無0分，有1分。

表1 主要皮損癥狀觀察指標及評分

2.3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)資料用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）進行統(tǒng)計描述；組間對比，符合正態(tài)分布且方差齊，用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，用WilcoxonMann-Whitney秩和檢驗；組內(nèi)治療前后對比，符合正態(tài)分布，用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，用秩和檢驗。計數(shù)資料使用卡方檢驗，等級資料及不符合正態(tài)分布用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效對比 兩組患者臨床療效比較，治療組痊愈+顯效+有效例數(shù)共計25例，總有效率為86.21%；對照組痊愈+顯效+有效例數(shù)共計23例，總有效率為79.31%，等級資料應用秩和檢驗進行實驗數(shù)據(jù)分析，P＞0.05，表明兩組治療痤瘡的臨床療效無統(tǒng)計學差異。詳見表2。

表2 兩組臨床療效對比（n，%）

3.2 皮損癥狀評分對比 兩組患者治療前后皮損癥狀評分比較，治療組經(jīng)治療后皮損積分較療前明顯下降，治療前后積分呈非正態(tài)分布，應用秩和檢驗進行實驗數(shù)據(jù)分析，差異顯著（P＜0.05），表明治療組方案可顯著改善皮損癥狀。對照組經(jīng)治療后皮損積分較治療前降低，治療前后積分呈非正態(tài)分布，應用秩和檢驗進行數(shù)據(jù)分析，差異明顯（P＜0.05），說明對照組方案可明顯改善皮損癥狀，見表3。

表3 治療前后皮損評分比較（，分）

表3 治療前后皮損評分比較（，分）

注：經(jīng)秩和檢驗，*P＜0.001。

組別 治療前總積分 治療后總積分 P治療組 16.28±5.92 4.17±2.49* ＜0.001對照組 15.97±6.18 4.55±3.54* ＜0.001

治療組與對照組療后皮損癥狀積分組間對比，應用秩和檢驗進行數(shù)據(jù)分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，表明兩組方案改善皮損癥狀效果相當，見表4。

表4 治療后治療組與對照組皮損癥狀積分比較（，分）

表4 治療后治療組與對照組皮損癥狀積分比較（，分）

注：秩和檢驗，*P＞0.05。

組別 皮損積分 P治療組 4.17±2.49* ＞0.05對照組 4.55±3.54

3.3 中醫(yī)癥候評分對比 治療組經(jīng)治療后，中醫(yī)癥候積分降低，治療前后積分呈正態(tài)分布且方差性齊，應用配對樣本t檢驗進行實驗數(shù)據(jù)分析，差異顯著（P＜0.05），說明治療組在緩解中醫(yī)全身癥狀上效果明顯。對照組經(jīng)治療后，中醫(yī)癥候積分降低不明顯，治療前后積分經(jīng)檢驗呈正態(tài)分布且方差性齊，應用配對樣本t檢驗進行實驗數(shù)據(jù)分析，無明顯差異（P＞0.05），表明對照組在緩解中醫(yī)全身癥狀方面能力欠佳，見表5。

表5 治療組與對照組治療后中醫(yī)癥候評分對比（，分）

表5 治療組與對照組治療后中醫(yī)癥候評分對比（，分）

注：經(jīng)獨立樣本t檢驗，*P＜0.001。

組別 治療前次癥積分 治療后次癥積分 P治療組 5.50±0.90 1.83±1.05* ＜0.001對照組 5.38±1.03 5.28±1.05

治療組與對照組療后中醫(yī)癥候積分對比，兩組中醫(yī)癥候積分經(jīng)檢驗呈正態(tài)分布且方差性齊，使用t檢驗進行實驗數(shù)據(jù)分析，差異明顯（P＜0.05），表明相較于對照組，治療組在改善中醫(yī)全身癥狀方面能力更佳，見表6。

表6 治療組與對照組治療后中醫(yī)癥候積分對比（，分）

表6 治療組與對照組治療后中醫(yī)癥候積分對比（，分）

注：經(jīng)獨立樣本t檢驗，*P＜0.001。

組別 癥狀積分 P治療組 1.83±1.05* ＜0.001對照組 5.28±1.05

3.4 不良反應 臨床治療過程中，治療組與對照組使用藥物后總共有7例發(fā)生輕度不良反應，主要癥狀為口干、食欲稍減退及胃部不適（經(jīng)飲食、用藥方式等調(diào)整后未影響繼續(xù)用藥），其中治療組3例，對照組4例，經(jīng)Fisher確切概率法，P=0.52（P＞0.05），表明治療組與對照組在治療過程中的不良反應發(fā)生率無顯著差異?；颊咧委熐昂笱虺Ｒ?guī)、肝腎功能等檢查未見異常。

4 討論

痤瘡是多因素引起的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青少年和年輕人。痤瘡的發(fā)病涉及諸多因素的相互影響，包括毛囊的角化過度；激素對皮脂產(chǎn)物和組成的影響；痤瘡丙酸桿菌（P.acnes）介導的炎癥及免疫反應等[6]。痤瘡的治療包括局部治療，例如紅霉素、克林霉素、過氧化苯甲酰和類維生素A，以及全身性治療，例如口服抗生素、口服類維生素A和激素治療。然而，這些治療通常會導致刺激性皮炎[7、8]、胃腸道紊亂[9]，以及細菌耐藥性[10]等。盡管這些療法仍普遍用于痤瘡治療，但仍需要其他更安全、有效的治療藥物。

痤瘡屬于中醫(yī)“肺風粉刺”范疇。早在兩千多年前就有關(guān)于“痤”的記載，《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤痱。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！泵鞒悓嵐Α锻饪普凇し物L粉刺酒齄鼻》曰：“肺風、粉刺、酒齄鼻，三名同種。粉刺屬肺，渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)、形諸外……內(nèi)服枇杷葉丸、黃芩清肺飲?！敝赋隽损畀彶∫虿∥?，闡述了枇杷葉丸的適應證。趙炳南等[11]認為本病多因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，同時外感毒邪而發(fā)，治療以清肺胃濕熱為主，且兼以解毒，方用枇杷清肺飲隨癥加減。劉復興[12]認為，痤瘡多因飲食不節(jié)，致脾胃濕熱，復受風邪，蘊滯肌膚，搏結(jié)于面而成，治宜清泄肺胃，涼血化瘀。自創(chuàng)加味枇杷清肺飲，臨床以基本方隨證加減，療效肯定。從歷代文獻和書籍中可知，大多數(shù)醫(yī)家認為痤瘡的病位在肺經(jīng)，病因病機主要與肺熱有關(guān)，外受風邪或內(nèi)有濕熱，治療以內(nèi)服藥為主。

院內(nèi)“芩樓合劑”是葉建州教授在全國第三批名老中醫(yī)劉復興教授驗方枇清飲的基礎(chǔ)上研發(fā)的，由生桑白皮、生枇杷葉、生地、丹皮、黃芩、黃連、蒲公英、滇重樓、皂角刺、蜈蚣等藥物組成，具有清熱解毒、涼血消腫之功。枇杷葉入肺、胃經(jīng)，具有泄肺降火，桑白皮泄肺熱，二者合而疏散肺熱，黃芩、黃連有清熱解毒瀉火之功效，黃芩清瀉上焦肺火，黃連擅長清中焦火熱，四藥同用具有清泄肺胃瀉火之效，共為君藥；研究報道黃芩提取物具有抗菌作用，影響皮脂腺功能[13]；黃連有抗細菌、真菌等病原微生物的功效[14]。滇重樓、蒲公英為臣，有加強清熱解毒之功，云南道地藥材滇重樓消腫止痛尤佳，有研究發(fā)現(xiàn)，滇重樓具有抗菌作用，重樓提取物可體外抑制多種細菌，例如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌等[15]；生地黃、丹皮二者專于涼血清熱，生地黃可滋補陰液，緩和肺熱傷津，牡丹皮兼活血化瘀，皂角刺消腫排膿托毒，三者主要用以消腫涼血，活血化瘀，共為佐藥；蜈蚣解毒散結(jié)，息風通絡，可引藥入經(jīng)，使藥物直達病所，故為使藥。諸藥合用，清中有補，動靜相合，直達病所。通過本研究觀察到“芩樓合劑”治療青春期肺胃熱盛證痤瘡安全有效，可在云南省中醫(yī)醫(yī)療集團進一步推廣和應用，以帶來良好的社會效益及經(jīng)濟效益。