胡章一，李 娜，黃 波

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

接觸性皮炎是皮膚科常見(jiàn)的一類皮膚病，是指皮膚、黏膜暴露或接觸某些物質(zhì)后，在接觸部位發(fā)生的過(guò)敏性炎癥性皮膚病[1]，染發(fā)劑是頭皮部位主要的致敏物質(zhì)，由于該部位有大量毛發(fā)和毛囊的影響，加之組織疏松，極難徹底地清潔與消毒皮膚。局部發(fā)生接觸性皮炎時(shí)，局部水腫明顯，炎癥反應(yīng)重，治療困難。若處理不當(dāng)引起繼發(fā)感染，則容易糜爛、潰瘍，使治療更加困難。本科室于2021年1月收治1例使用自購(gòu)染發(fā)劑導(dǎo)致接觸性皮炎后感染引起的頭頂部大面積潰瘍患者，經(jīng)過(guò)針對(duì)性的治療和護(hù)理，8周后潰瘍?nèi)?，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女，17歲。網(wǎng)購(gòu)染發(fā)劑自行染發(fā)一周后出現(xiàn)頭皮滲液，后皮損逐漸加重，出現(xiàn)破潰且滲液增多，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，疼痛，到就近醫(yī)院就診，給予阿莫西林等藥物抗感染治療，效果不佳，隨后到本科室就診。全身評(píng)估：生命體征正常，發(fā)育正常，神志清楚，焦慮、易怒，醫(yī)從性較好。皮膚科情況：頭皮及枕部可見(jiàn)大片暗紅至黑褐色組織，皮損中央8cm×10cm暗紅色組織與皮下組織緊密連接，邊緣黑褐色壞死組織與皮下組織分離且有膿性滲液溢出，皮損總面積為20cm×15cm，皮溫基本正常。案例圖示見(jiàn)圖1。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常；經(jīng)過(guò)外院抗感染治療，頭皮潰瘍分泌物培養(yǎng)陰性。

圖1 案例圖示

1.2 治療方案 通過(guò)評(píng)估局部潰瘍、全身狀況、患者心理等情況，制訂了具體的治療方案，整個(gè)潰瘍修復(fù)時(shí)間控制在（8～10）周內(nèi)完成。

1.2.1 去除壞死組織、清潔創(chuàng)面 采用手術(shù)清創(chuàng)方法清除壞死組織，揭除壞死組織后可見(jiàn)缺損深達(dá)肌層，潰瘍面積為20cm×15cm大小的新鮮創(chuàng)面，無(wú)活動(dòng)出血。

1.2.2 抗感染抗炎治療 在手術(shù)清除壞死組織后，每日使用50ml注射器抽取0.1%苯扎氯銨溶液進(jìn)行局部沖洗潰瘍面2次或3次，再用苯扎氯銨溶液10ml浸透無(wú)菌紗布，進(jìn)行局部濕敷15min。清洗后的創(chuàng)面進(jìn)行He-Ne激光局部照射，其波長(zhǎng)為632.8nm，照射距離約10cm，時(shí)間為15min。

1.2.3 應(yīng)用濕性療法，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng) 用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂擦創(chuàng)面，使用“指尖單位”計(jì)算方法，1個(gè)指尖單位約0.5g藥物，涂擦約5cm×5cm大小面積的創(chuàng)面。在涂有凝膠的基礎(chǔ)上使用紅光進(jìn)行局部照射，紅光波長(zhǎng)為625nm，距離約10cm，時(shí)間15min。照射后用夫西地酸乳膏局部涂抹，用量方法同樣使用“指尖單位”的計(jì)算方法，最后使用凡士林紗布覆蓋后進(jìn)行包扎。治療為每天早、晚各1次，通過(guò)藥物厚涂方法，保持創(chuàng)面濕性環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

1.2.4 促進(jìn)上皮化 在潰瘍進(jìn)入上皮化期時(shí)，只使用苯扎氯銨溶液濕敷，后用重組人表皮和生長(zhǎng)因子涂擦加上紅光照射，1次/d，直至上皮完全覆蓋。

1.2.5 全身支持治療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理膳食，制訂高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力，提高局部創(chuàng)面愈合能力。

1.2.6 心理疏導(dǎo) 由于患者年齡正處于青春期，非常重視自我形象，頭發(fā)全部剃除，因而經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、易怒、傷心等不良情緒。治療過(guò)程中反復(fù)和患者詳細(xì)講解治療護(hù)理操作過(guò)程及必要性，治療中的注意事項(xiàng)，認(rèn)真傾聽(tīng)其需求，取得患者的信任和配合，幫助樹(shù)立康復(fù)和治療疾病的信心。

1.2.7 效果評(píng)價(jià) 潰瘍面積愈合率：使用測(cè)量軟尺對(duì)潰瘍范圍進(jìn)行測(cè)量，每7d進(jìn)行一次，計(jì)算公式如下：（原潰瘍面積-現(xiàn)潰瘍面積）÷原潰瘍面積×100%。愈合后每個(gè)月隨訪1次，隨訪3次，共3個(gè)月[2]。潰瘍面積測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：以已發(fā)生上皮化的潰瘍?yōu)椤艾F(xiàn)潰瘍面積”進(jìn)行測(cè)量計(jì)算。

2 結(jié)果

本例潰瘍經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后，局部留下約20cm×15cm的創(chuàng)面，由于潰瘍面積較大，增殖期約2周，后潰瘍外圍開(kāi)始進(jìn)入上皮化期，在第8周潰瘍?nèi)坑?。詳?xì)愈合情況見(jiàn)表1。

表1 潰瘍面積愈合率

3 討論

本例潰瘍患者是由于使用染發(fā)劑局部過(guò)敏后引起炎癥反應(yīng)，繼發(fā)感染，造成頭皮巨大潰瘍，此類潰瘍?cè)谂R床上非常少見(jiàn)，近十幾年尚未出現(xiàn)過(guò)。頭皮含有大量毛囊、皮脂腺，富含血管神經(jīng)，和其他部位皮膚相比，頭皮更薄，皮脂腺分泌旺盛，由于頭發(fā)的遮擋，護(hù)理難度非常大。應(yīng)用苯扎氯銨溶液沖洗和濕敷對(duì)潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行抗感染治療，苯扎氯銨具有廣譜殺菌作用[3]，同時(shí)使用He-Ne激光照射，具有保護(hù)滲出創(chuàng)面，增加供氧，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，抑制瘢痕細(xì)胞的增生，修復(fù)病灶處的神經(jīng)細(xì)胞和廣譜的抑菌作用[4-6]，有效地控制潰瘍的感染，為組織修復(fù)提供有利條件。由于潰瘍已深達(dá)肌層，組織修復(fù)困難，殘留的過(guò)敏源引起變態(tài)反應(yīng)持續(xù)存在，同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素控制接觸性皮炎，抑制了潰瘍的愈合，由此加大了護(hù)理難度?？偨Y(jié)了大量文獻(xiàn)和資料發(fā)現(xiàn)，韓焱福[7]和許飛等人[8]使用生長(zhǎng)因子和敷料治療慢性創(chuàng)面；熊臻等人[9]使用紅光照射治療可縮短潰瘍愈合時(shí)間；陳志林等[10]使用紅外線聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子治療潰瘍。結(jié)合此次病例的主要治療難點(diǎn)，使用濕性療法，應(yīng)用重用人表皮生長(zhǎng)因子凝膠厚層涂抹，結(jié)合紅光照射，用夫西地酸乳膏厚層涂抹后再用凡士林紗布覆蓋包扎，起到持續(xù)抗感染的作用，提供創(chuàng)面濕性環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化。應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子[11]，調(diào)節(jié)局部免疫效應(yīng)，加快創(chuàng)面愈合[12]，紅光治療促進(jìn)細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)因子釋放，進(jìn)一步促進(jìn)潰瘍面愈合[9]。通過(guò)使用以上合理有效的護(hù)理措施，使?jié)儎?chuàng)面在手術(shù)清創(chuàng)后3d左右肉芽開(kāi)始組織生長(zhǎng)，2周后潰瘍外圍開(kāi)始進(jìn)入上皮化期，由于潰瘍面積非常大且深度較深，在經(jīng)過(guò)6周左右的時(shí)間，整個(gè)創(chuàng)面愈合，治療效果顯著。該患者正處于青春期，非常重視自我形象，頭發(fā)全部剃除，在治療過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、易怒、傷心等不良情緒，且潰瘍面積大，治療過(guò)程中常發(fā)生疼痛，因此不配合治療的情況經(jīng)常發(fā)生。通過(guò)不斷地與患者進(jìn)行交談，認(rèn)真傾聽(tīng)其需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行溝通、疏導(dǎo)，反復(fù)詳細(xì)講解治療護(hù)理操作過(guò)程及必要性和治療中的注意事項(xiàng)，最終取得患者的信任和配合，使其樹(shù)立了康復(fù)和治療疾病的信心，使其積極配合完成了整個(gè)治療康復(fù)過(guò)程。

通過(guò)綜合使用以上治療護(hù)理方法，使此例頭皮接觸性皮炎并發(fā)大面積潰瘍患者在8周內(nèi)治愈，治療效果顯著。