董子月，韋旭華，趙 暉

（鄭州人民醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450000）

汗孔角化癥是一種病因不明，以異常角化為特征的罕見(jiàn)的獲得性或遺傳性皮膚病。本病表現(xiàn)為角化異常，臨床表現(xiàn)有多種類型，典型皮損邊緣呈堤狀隆起，中央呈萎縮性斑疹或斑片，并且可能轉(zhuǎn)化為惡性病變，但是其治療方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究回顧性分析755nm翠綠寶石激光治療汗孔角化癥，觀察其治療效果。

1 病歷資料

病例選自2018年7月至2020年6月就診于鄭州人民醫(yī)院皮膚科的23例汗孔角化癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)符合汗孔角化癥，皮膚鏡輔助診斷符合汗孔角化癥的患者[2]；② 患者同意治療并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 3個(gè)月內(nèi)有外用過(guò)維A酸類、咪喹莫特乳膏或口服維A酸類藥物等治療的患者；② 3個(gè)月內(nèi)皮損接受過(guò)冷凍或其他激光、外科治療的患者；③ 皮損表面及周圍有細(xì)菌或真菌等微生物活動(dòng)性感染者；④ 既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者；⑤ 重要臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心血管疾病者；⑥ 妊娠或哺乳期女性[3]。本研究通過(guò)鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入組23例，男6例，女17例，平均年齡（37±14.43）歲。分布于面部21例，背部1例，上肢1例。

2 治療方法

2.1 治療前準(zhǔn)備 每次治療前均由專人用同一相機(jī)，在同一光源、同一角度上對(duì)皮損治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔。清潔患處皮膚，涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司），表面用敷料薄膜封包促進(jìn)藥物吸收，1h后擦掉表面麻醉藥，并清潔局部皮膚。

2.2 治療 醫(yī)師佩戴護(hù)目鏡，醫(yī)師助理輔助患者遮蓋眼睛及緩解其緊張情緒。治療時(shí)采用冷風(fēng)機(jī)（Smart cool16，美國(guó)賽諾秀公司）進(jìn)行皮膚表面冷卻，風(fēng)力（4～5）級(jí)。治療時(shí)采用755nm翠綠寶石激光（Accolade，美國(guó)賽諾秀公司），能量密度從低開(kāi)始，該組患者治療能量為（6.6～7.6）J/cm2，光斑直徑大小為3mm，頻率（2～5）Hz。治療時(shí)將光斑依次在損害部位移動(dòng)，并相互重疊10%。治療終點(diǎn)為皮損區(qū)出現(xiàn)霜白反應(yīng)。

2.3 治療后護(hù)理 治療后冰敷患處（30～60）min。囑患者5d內(nèi)避免患處沾水，并注意患處防曬。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]由2名未參與治療的皮膚科醫(yī)師通過(guò)對(duì)比治療前后皮損消退情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：病變面積或者顏色消退90%以上，顏色基本與周圍正常皮膚相同；顯效：皮損顏色顯著變淡，病變面積或者顏色消退達(dá)到60%～90%；有效：皮損的顏色變淡或者面積消退達(dá)到30%～60%；無(wú)效：皮損的顏色或者面積消退在30%以下或皮損無(wú)變化。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

2.5 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后通過(guò)觀察治療部位紅腫、色素沉著、色素減退、瘢痕等不良反應(yīng)的發(fā)生情況來(lái)判斷。

2.6 隨訪 分別在治療后第2、4、8、12個(gè)月復(fù)診，觀察皮損有無(wú)復(fù)發(fā)等變化。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效 激光治療術(shù)后13例顯效；6例有效；4例無(wú)效；總有效例數(shù)19例，治療有效率為82.61%。

3.2 不良反應(yīng) 23例患者激光治療后即刻出現(xiàn)紅腫、疼痛反應(yīng)，通過(guò)局部冰敷，（24～48）h內(nèi)均消退。23例患者均未出現(xiàn)水皰、瘢痕、色素沉著、色素減退等不良反應(yīng)。

3.3 術(shù)后復(fù)發(fā) 19例治療有效患者觀察12個(gè)月，均未見(jiàn)其復(fù)發(fā)。

3.4 典型病例 治療前后圖片見(jiàn)圖1～圖4。

圖1 治療前a

圖2 治療前b

圖3 治療后a

圖4 治療后b

4 討論

汗孔角化癥是一種較罕見(jiàn)的皮膚病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，其確切的發(fā)病率尚不清楚。目前研究表明該病和遺傳因素、紫外線照射、免疫抑制及使用某些藥物（如呋塞米、羥基脲等）有關(guān)。本病可轉(zhuǎn)化為惡性疾病，最常見(jiàn)的是鱗狀細(xì)胞癌，其次為基底細(xì)胞癌。汗孔角化癥臨床上有多種類型，其中經(jīng)典Mibelli型汗孔角化癥（PM）和播散性淺表性光線性汗孔角化癥（DSAP）為較常見(jiàn)類型。

汗孔角化癥為慢性病程，治療標(biāo)準(zhǔn)化程度很低，通常的治療方法僅能獲得外觀的改善，無(wú)法阻止其復(fù)發(fā)。常見(jiàn)的治療方法有局部外用藥物、口服藥物、冷凍治療、光動(dòng)力治療、外科手術(shù)治療。常見(jiàn)的外用藥物為維A酸類、維生素D3衍生物、咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶軟膏等。5-氟尿嘧啶軟膏是一種細(xì)胞毒性藥物，可以使得經(jīng)典Mibelli型汗孔角化癥得到暫時(shí)緩解，但是治療的耐受性差令其使用受到限制，常見(jiàn)的副作用包括明顯的炎癥反應(yīng)、疼痛性潰瘍和炎癥后色素沉著。口服維A酸類治療汗孔角化癥，也是臨床上的一種治療選擇，但是這種治療方式因其致畸的副作用、治療期間皮膚有強(qiáng)烈的灼燒感以及停止治療后的顯著復(fù)發(fā)率而備受爭(zhēng)議。因?yàn)榫SA酸類的致畸副作用，育齡期男女要謹(jǐn)慎使用，用藥期間要注意有效避孕，所以該方法有患者選擇局限性。外國(guó)學(xué)者Ghahartars等報(bào)道一例單獨(dú)用冷凍治療成功去除汗孔角化癥皮損。但是冷凍治療要達(dá)到一定的治療深度，會(huì)導(dǎo)致周圍正常組織的損傷，而且治療深度不能精確控制，很多患者容易出現(xiàn)瘢痕、色素異常等情況，也有較高的復(fù)發(fā)率。光動(dòng)力療法常用于光化性角化病和淺表基底細(xì)胞癌的治療。局部應(yīng)用光敏劑后，照射該區(qū)域，產(chǎn)生細(xì)胞毒性氧，使細(xì)胞損傷和惡性組織被破壞。臨床上有研究利用光動(dòng)力療法治療汗孔角化癥取得良好的效果，但是容易遺留色素沉著。外科手術(shù)治療可以采用磨削法、皮片移植法治療汗孔角化癥，外科手術(shù)治療后遺留瘢痕是最常見(jiàn)的副反應(yīng)。

汗孔角化癥的組織病理學(xué)特征的典型表現(xiàn)為表皮角化不全柱，基底細(xì)胞黑色素過(guò)度沉著。汗孔角化癥的典型皮膚鏡表現(xiàn)為領(lǐng)圈樣外觀，可以和其他疾病相鑒別。國(guó)內(nèi)外很多研究采用激光治療汗孔角化癥，都取得了較好的療效。外國(guó)學(xué)者Kubo等和Lolis等報(bào)道采用Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光治療播散性淺表性光線性汗孔角化癥，取得了良好的療效。原理是利用Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光治療皮損的色素沉著，紅寶石激光針對(duì)黑色素進(jìn)行爆破后由皮膚吸收代謝，從而使皮損的臨床表現(xiàn)得到很大的改善，而且激光治療術(shù)后不良反應(yīng)較輕。外國(guó)學(xué)者Noborio研究發(fā)現(xiàn)二氧化碳激光可以治療幾乎所有類型的汗孔角化癥，其中對(duì)播散性淺表性光線性汗孔角化癥、經(jīng)典Mibelli型汗孔角化癥都有良好的效果。我國(guó)王忱等采用超脈沖二氧化碳激光治療兒童汗孔角化癥也取得了很好的療效。外國(guó)學(xué)者Rosenblum等采用鉺激光治療播散性淺表性光線性汗孔角化癥取得了良好的效果，而且未見(jiàn)其復(fù)發(fā)。

本研究中，采用Q開(kāi)關(guān)755nm翠綠寶石激光，利用選擇性光熱作用原理，波長(zhǎng)為755nm的激光有效穿透表皮到達(dá)到真皮，針對(duì)靶目標(biāo)黑色素顆粒進(jìn)行擊碎，之后經(jīng)皮膚抗原提呈細(xì)胞代謝吸收，從而改善汗孔角化癥皮損的角化過(guò)度及色素沉著。該激光的副作用很小，其產(chǎn)生的超短脈沖持續(xù)時(shí)間，短于黑素細(xì)胞及黑素顆粒的熱弛豫時(shí)間，故而選擇性破壞皮膚基底層黑素顆粒，而對(duì)周圍正常組織幾乎無(wú)損傷，因此瘢痕產(chǎn)生的概率很低。翠綠寶石激光除了光熱分解效應(yīng)外，光機(jī)械效應(yīng)也起到重要作用，黑素體核心的拉伸應(yīng)力增長(zhǎng)，導(dǎo)致黑素體斷裂，從而破壞黑素顆粒。翠綠寶石激光治療后即刻反應(yīng)為輕度的紅斑和紅腫，這些反應(yīng)均可以通過(guò)冰敷緩解。紅寶石激光的波長(zhǎng)為694nm，翠綠寶石激光的波長(zhǎng)為755nm，比紅寶石長(zhǎng)，穿透皮膚的深度更深。綠寶石激光的光斑直徑大小為3mm，可精準(zhǔn)地治療皮損；可調(diào)頻率為（2～5）Hz，操作過(guò)程短暫，患者幾乎無(wú)不適感。但是本研究存在的不足是統(tǒng)計(jì)樣本量較少，這是由于本病為較罕見(jiàn)的臨床疾病所致。

總之，755nm翠綠寶石激光治療汗孔角化癥有效，而且相對(duì)安全，但在今后的臨床工作中仍要探索汗孔角化癥最佳的治療方案。