楊正慧，曹應葵，楊 斐，黃云麗，董天祥，李玉葉，趙維佳，李紅賓

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植、導管技術(shù)的開展，以及HIV/AIDS感染者的增多和人口老齡化，醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的發(fā)生率和死亡率不斷上升，成為威脅住院患者生存的重要因素[1]。一項日本學者所做的尸體解剖結(jié)果表明，從1989年到2013年，醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染引起的死亡比例呈上升趨勢[2]。影響醫(yī)院深部真菌感染的因素較多，年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、治療措施、病原菌在環(huán)境中的分布，以及是否手術(shù)、住院時間等都與之密切相關(guān)[3-5]。本研究進行綜合醫(yī)院深部真菌感染的動態(tài)研究，為臨床診斷與治療提供更詳實的資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年2月至5月和2017年2月至5月的住院病例。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，分析昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2011年和2017年同期住院病例資料，對其中符合深部真菌感染的病例，運用設計好的《臨床深部真菌感染病例統(tǒng)計表》對患者的相關(guān)信息進行統(tǒng)計和分析。

1.3 深部真菌感染診斷標準 醫(yī)院感染診斷標準：我國衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》[6]明確規(guī)定，住院病人是在醫(yī)院內(nèi)獲得的真菌感染。

深部真菌感染診斷標準：參照歐洲癌癥研究治療組織和真菌研究組教育與研究共同體（EORTC/MSGERC）制訂的深部真菌感染的診斷標準[7]及中華內(nèi)科雜志制訂的深部真菌感染的診斷標準[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。本研究是以例數(shù)以及百分率描述計數(shù)資料，用X2檢驗，a=0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2011年2月至5月住院患者22 185例，診斷為深部真菌感染的160例，占住院病例的0.72%，2017年相同時間段住院患者33 033例，診斷為深部真菌感染的688例，占住院病例的2.08%。2011年與2017年相同時間段深部真菌感染率有統(tǒng)計學差異（P＜0.001），2017年感染率明顯高于2011年，見表1。

表1 2011年與2017年同期住院患者深部真菌感染率（n，%）

2.2 深部真菌感染不同年齡段分布比較 2011年與2017年不同年齡段深部真菌感染構(gòu)成比存在差異，2017年（81～90）歲、（91～100）歲兩個年齡段感染占比顯著高于2011年，并在（0～10）歲患者中診斷出深部真菌感染，2017年（30～80）歲中的幾個年齡段深部真菌感染率構(gòu)成比則低于2011年，見圖1。

圖1 2011年、2017年深部真菌感染患者各年齡分布圖

2.3 菌種分布比較 2011年深部真菌感染患者送檢標本陽性占30.94%，2017年深部真菌感染患者送檢標本陽性占12.6%。2011年、2017年同時期菌種分布情況見表2，2017年2月至5月所分離的菌株數(shù)明顯高于2011年相同時間，菌種無明顯變化，均以念珠菌為主，見表2。但2017年光滑念珠菌所占比例升高，由4.65%上升至18.75%。2017年有8.33%病例相同部位同一標本同時培養(yǎng)出兩種或兩種以上念珠菌的情況，即混合感染。

表2 2011年、2017年同時期深部真菌感染菌種分布比較

2.4 深部真菌感染患者預后 按照治愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡四個等級對2011年、2017年的深部真菌感染患者預后進行統(tǒng)計，并比較了兩個年度感染者的死亡率，2017年深部真菌感染患者死亡率顯著低于2011年，有統(tǒng)計學意義（X2=9.51，P=0.002），見表3。

表3 2011年、2017年深部真菌感染患者預后關(guān)系分析（n，%）

2.5 深部真菌感染患者預后與危險因素相關(guān)性分析 使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑/化療藥物、導管留置、艾滋病、腫瘤及器官移植等是深部真菌感染的主要危險因素。同一深部真菌感染患者常常同時有多個危險因素，尤其是重癥患者。2011年深部真菌感染的患者中，使用抗生素（69.78%）、糖皮質(zhì)激素（51.80%）和免疫抑制劑/化療藥物（30.22%）是前三位易感因素，2017年前三位的危險因素為抗生素（46.70%）、糖皮質(zhì)激素（22.47%）和導管留置（15.98%）。深部真菌感染患者危險因素總數(shù)與患者預后密切相關(guān)，隨著危險因素總數(shù)的增加，患者的死亡率升高，見表4。

表4 2011年、2017年深部真菌感染患者危險因素與預后關(guān)系分析（n，%）

3 討論

在過去的幾十年中，醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染不斷增加[9-10]，院內(nèi)深部真菌感染不僅增加了住院患者死亡率，也使得住院時間和費用升高[11-12]。按照深部真菌診斷標準，2011年2月至5月深部真菌感染病例數(shù)160例，占總出院人數(shù)的0.72%，2017年同期深部真菌感染病例數(shù)688例，占總出院人數(shù)的2.08%，2017年較2011年明顯增高。2011年至2017年，我院救治患者的病情復雜與危重程度不斷提高，同時，對于真菌感染的診斷與治療水平也不斷提升，因此，2017年深部真菌感染患者數(shù)雖然上升，但死亡率下降。

隨著我國人口壽命提升和人口老年化，住院患者中大于60歲的老年人比例不斷增加。老年人由于免疫功能下降、營養(yǎng)不良、常常合并多種慢性疾病等原因，深部真菌感染率和死亡率大大增加[13]。2011年60歲以上患者56.56%，2017年達到63.76%。年齡段分布結(jié)果顯示，2011年主要集中在（70～80）歲患者，而至2017年后移到（80～90）歲。另外，研究中發(fā)現(xiàn)2017年出現(xiàn)（0～10）歲深部真菌感染者，并主要集中在新生兒ICU，大多數(shù)為早產(chǎn)兒，與文獻報道相符[14]。

2011年深部真菌感染患者送檢標本陽性占30.94%，而2017年反而下降至12.6%，這與2017年深部真菌感染患者大部分采取經(jīng)驗性治療有關(guān)。2011年與2017年培養(yǎng)的致病菌株最常見的依然為念珠菌[15]，但2017年光滑念珠菌所占比例升高，由4.65%上升至18.75%，同時發(fā)現(xiàn)有混合感染，值得臨床重視，必要時聯(lián)合用藥，盡早控制病情進展，改善患者預后。

2011年深部真菌感染的患者中，使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑/化療藥物是深部真菌感染前三位危險因素，至2017年，抗生素仍然是首位的危險因素，但所占比例開始下降，導管留置代替免疫抑制劑/化療藥物使用成為第三位危險因素，因此必須加強對導管留置患者真菌感染的監(jiān)測。住院期間深部真菌感染患者常常同時有多個危險因素，尤其是重癥患者，隨著危險因素數(shù)目的增加，患者的死亡率明顯升高，加強有多個危險因素同時存在的危重癥患者的真菌感染檢測及預防，對于提高綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。