霍瑞婷，孫 強(qiáng)，韓 輝

[1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012； 2. 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東 濟(jì)南 250012； 3. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，山東 濟(jì)南 250012]

醫(yī)院感染是全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)患者病死率、發(fā)病率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都會(huì)造成嚴(yán)重影響[1]。據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)統(tǒng)計(jì)，2011年因醫(yī)院感染死亡人數(shù)達(dá)75 000人[2]，每年與醫(yī)院感染相關(guān)的花費(fèi)達(dá)98億美元[3]。2016年英國(guó)有10萬(wàn)例醫(yī)院感染患者，支出的費(fèi)用大約是10億歐元[4]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員手是外源性病原菌傳播的重要媒介，約30%的醫(yī)院感染是由醫(yī)務(wù)人員手造成的[5]；改善手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染較為可行且有效的方法[6]。

“直接觀(guān)察法”是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于直接觀(guān)察法需要較多的時(shí)間和人力等資源，而且結(jié)果易產(chǎn)生偏倚，難以獲得真實(shí)的手衛(wèi)生依從率。隨著科技的不斷發(fā)展，新興的電子手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是準(zhǔn)確獲得醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的潛在解決方案[7-9]，且兩者監(jiān)測(cè)結(jié)果差異不大，一致性達(dá)90%以上[10-13]。已有文獻(xiàn)顯示，國(guó)內(nèi)關(guān)于手衛(wèi)生電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用效果的研究比較缺乏。本文用系統(tǒng)綜述的方法，研究國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)提高手衛(wèi)生依從性的作用，為我國(guó)進(jìn)一步實(shí)施電子手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供依據(jù)，改善手衛(wèi)生依從性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究按照Cochrane綜述的指導(dǎo)方法進(jìn)行。(1) 納入的研究對(duì)象：在醫(yī)院工作的臨床醫(yī)務(wù)人員；(2) 納入的干預(yù)措施：電子手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)； (3) 研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、間斷時(shí)間序列研究、前后比較的類(lèi)試驗(yàn)研究；(4)研究中的電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是具備類(lèi)似胸牌等可攜帶設(shè)備或者是電子手衛(wèi)生記錄設(shè)備；(5) 研究結(jié)果：手衛(wèi)生依從性用依從率或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù)或洗手液用量表示[14]。手衛(wèi)生依從率是指受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)的比例[15]，手衛(wèi)生次數(shù)是醫(yī)務(wù)人員在手衛(wèi)生時(shí)機(jī)進(jìn)行的洗手和手消毒的次數(shù)。電子系統(tǒng)能接收到感應(yīng)器的信號(hào)，記錄手衛(wèi)生行為、洗手次數(shù)，洗手液用量可以通過(guò)實(shí)際監(jiān)測(cè)獲得。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 使用電子手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以外的電子培訓(xùn)(教育)系統(tǒng)；(2) 文獻(xiàn)類(lèi)型：綜述、觀(guān)點(diǎn)性文獻(xiàn)、新聞、評(píng)論、書(shū)信以及僅提供摘要的文獻(xiàn)。

1.3 檢索方法 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Ovid、Web of Science、PubMed、 Cochrane、CINAHL、ClinicalTrials.gov、知網(wǎng)和萬(wàn)方等網(wǎng)站。時(shí)間為1990年至2020年2月。檢索詞包括研究對(duì)象、干預(yù)方式和手衛(wèi)生行為三個(gè)組成部分?！癶ealth care workers”、“electronic system”和“hand hygiene”為英文關(guān)鍵詞，“電子系統(tǒng)”和“手衛(wèi)生”為中文關(guān)鍵詞。

1.4 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，提取的信息包括作者及出版年份、國(guó)家、研究目的、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、研究地點(diǎn)、干預(yù)描述、文中指標(biāo)和主要依從性結(jié)果。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 應(yīng)用ROBIS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)估內(nèi)容包括：混雜因素，研究對(duì)象的選擇，干預(yù)分類(lèi)偏倚，失訪(fǎng)數(shù)據(jù)處理，結(jié)局指標(biāo)測(cè)量誤差，選擇報(bào)告偏倚。最終的評(píng)估結(jié)果分為五個(gè)等級(jí)，分別是低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)信息。低風(fēng)險(xiǎn)是原始研究的所有內(nèi)容被判斷為低偏倚；中等風(fēng)險(xiǎn)是原始研究所有內(nèi)容被判斷為低偏倚和中等偏倚；高風(fēng)險(xiǎn)是原始研究至少有一個(gè)內(nèi)容被判斷為高偏倚，但在其他內(nèi)容中均無(wú)極高偏倚；極高風(fēng)險(xiǎn)是原始研究至少有一個(gè)內(nèi)容被判斷為極高偏倚；無(wú)信息是原始研究沒(méi)有明確的信息表明是高偏倚或極高偏倚，并且在某個(gè)或多個(gè)重要的內(nèi)容中缺乏信息。評(píng)估由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決。

1.6 數(shù)據(jù)分析和整合 因納入的研究之間異質(zhì)性較大，所以對(duì)不同的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及其對(duì)手部衛(wèi)生依從性的作用進(jìn)行敘述性描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 在各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中初步檢索后，獲得2 736篇文獻(xiàn)，通過(guò)查重、閱讀題目和摘要保留57篇進(jìn)行全文閱讀，大多數(shù)因?yàn)椴环霞{入標(biāo)準(zhǔn)而排除，最終納入13篇文獻(xiàn)[16-28]。文獻(xiàn)篩選過(guò)程詳見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的特點(diǎn) 13篇文獻(xiàn)中，1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1篇準(zhǔn)試驗(yàn)病例對(duì)照研究，11篇為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 13個(gè)研究中，只有1個(gè)評(píng)估為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，7個(gè)研究有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余5個(gè)研究偏倚信息不明確。這些原始研究中共同存在的主要問(wèn)題是無(wú)法設(shè)計(jì)嚴(yán)格意義上的對(duì)照試驗(yàn)，存在的混雜因素較多。如同在一個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中按病床順序劃分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組使用電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，而對(duì)照組通過(guò)觀(guān)察法獲取手衛(wèi)生依從性，對(duì)照組人員能夠知道自己隨時(shí)處于被觀(guān)察狀態(tài)，影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。還有研究沒(méi)有對(duì)失訪(fǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，如電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)沒(méi)能夠記錄全部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，針對(duì)這一部分的缺失數(shù)據(jù)，原始研究沒(méi)有給予相應(yīng)的處理方式。

圖1 電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響文獻(xiàn)篩選流程圖

2.4 納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果

2.4.1 電子監(jiān)測(cè)設(shè)備的種類(lèi) 目前用于監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性的電子系統(tǒng)種類(lèi)各不相同，大致上可以分為四種類(lèi)型。第一類(lèi)是由胸牌、位置傳感器和智能手消毒設(shè)備共同組成的醫(yī)務(wù)人員可佩戴的電子監(jiān)測(cè)器，具有實(shí)時(shí)定位和監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生行為的功能；第二類(lèi)是單獨(dú)由智能手消毒器構(gòu)成的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，智能手消毒器記錄醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手消毒的次數(shù)，獲得依從性；第三類(lèi)是帶有感應(yīng)乙醇揮發(fā)功能的電子胸牌，如果胸牌檢測(cè)到乙醇，會(huì)顯示顏色變化，從紅色到黃色再到綠色，綠色則表明手衛(wèi)生已經(jīng)執(zhí)行；第四類(lèi)是通過(guò)燈光等一些簡(jiǎn)便的外部提示方式來(lái)提醒醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手衛(wèi)生。在目前的研究中很少有文獻(xiàn)把不同種類(lèi)應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行比較[29]，所以不同類(lèi)型的系統(tǒng)在監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性和應(yīng)用效果等方面的差異還不清楚。根據(jù)目前發(fā)展趨勢(shì)和本研究中涉及到的電子系統(tǒng)種類(lèi)結(jié)果顯示，第一種系統(tǒng)的應(yīng)用最為廣泛，其次為上述第二類(lèi)，僅有1篇文獻(xiàn)采用第三種電子系統(tǒng)，第四種設(shè)備不在本研究納入范圍之內(nèi)。

2.4.2 電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)手衛(wèi)生依從性的影響 分析納入文獻(xiàn)的結(jié)果，共有11個(gè)研究表明，使用電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以改善醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，其中有9個(gè)研究的依從率增幅10%～45%，1個(gè)研究表明有電子系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的干預(yù)組手衛(wèi)生次數(shù)比無(wú)電子系統(tǒng)的對(duì)照組高16.28次，1個(gè)研究得出干預(yù)組洗手液用量增加2.215 L。其中1個(gè)研究[22]發(fā)現(xiàn)，電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率反而下降，下降幅度約為3.6%；1個(gè)研究[27]指出手衛(wèi)生依從率并沒(méi)有特別大的改變，增加范圍僅在1%～4%。見(jiàn)表1。

研究結(jié)果顯示，電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)施效果的可持續(xù)性并不明確。納入文獻(xiàn)中，僅有兩項(xiàng)研究[20-25]表明，具有可持續(xù)性，在電子系統(tǒng)試點(diǎn)一年后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率仍然高于試點(diǎn)前的基線(xiàn)階段。

2.4.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的可接受性 在醫(yī)療衛(wèi)生體系中，引入一種新技術(shù)時(shí)，體系內(nèi)部因慣性而抗拒改變通常是一個(gè)不可忽略的問(wèn)題，而且較難克服[28]。研究提到雖然電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)起初受到歡迎，但應(yīng)用后很快就遭到了一些醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)疑，主要原因總結(jié)為以下幾個(gè)類(lèi)別，見(jiàn)表2。

表1 電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響納入文獻(xiàn)的特征

表2 電子系統(tǒng)可接受性的影響因素

3 討論

3.1 手衛(wèi)生電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)施效果 大部分研究表明，實(shí)施電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)后手衛(wèi)生依從性有所改善，主要是因?yàn)殡娮颖O(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生行為，起到實(shí)時(shí)監(jiān)督和及時(shí)提醒的作用，此是直接觀(guān)察法不具備的。但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并未對(duì)依從率有所改善，甚至出現(xiàn)了降低的情況，導(dǎo)致這樣的結(jié)果主要是因?yàn)樵谑褂弥苯佑^(guān)察法監(jiān)測(cè)時(shí)，霍桑效應(yīng)導(dǎo)致手衛(wèi)生依從率偏高，所以在使用電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)時(shí)，改善效果不明顯甚至降低[30]。

干預(yù)措施上，目前無(wú)文獻(xiàn)提到依從性改善的程度與電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的類(lèi)型是否相關(guān)。但有研究[31-32]比較電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)反饋前后依從率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有反饋功能的電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用效果更佳。除此之外，電子監(jiān)測(cè)方法與其他措施相結(jié)合的方法，手衛(wèi)生依從性提升效果更好。Boyce等[22]學(xué)者將領(lǐng)導(dǎo)支持策略等多種干預(yù)措施綜合實(shí)施后，手衛(wèi)生依從率均顯著提高。

研究設(shè)計(jì)上，雖然大部分納入的研究表明，實(shí)施電子手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)對(duì)手衛(wèi)生依從性會(huì)產(chǎn)生積極影響。但由于實(shí)際情況限制，納入的文獻(xiàn)只有一篇屬于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。在今后的研究中應(yīng)盡可能多采用證據(jù)等級(jí)較高的研究方法，使研究結(jié)果更具有說(shuō)服力[33]。

可持續(xù)性上，目前文獻(xiàn)研究多集中在敘述性描述電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)方面[7-8]，對(duì)可持續(xù)性研究較少，所以在今后的研究中可以進(jìn)一步增加對(duì)電子系統(tǒng)可持續(xù)性的研究。

3.2 電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用的挑戰(zhàn) 目前，電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用本身的問(wèn)題主要集中在兩個(gè)方面。一是院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)問(wèn)題，電子系統(tǒng)在應(yīng)用時(shí)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)會(huì)相互干擾，定位信息不準(zhǔn)確。二是系統(tǒng)維護(hù)問(wèn)題，首先，醫(yī)院內(nèi)電子系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)還需要有明確的維護(hù)計(jì)劃，以確保系統(tǒng)的連續(xù)性。如定時(shí)給設(shè)備充電以保證其正常運(yùn)行；更換自動(dòng)出液器時(shí)要保證新的出液器與感應(yīng)器相匹配，否則電子設(shè)備感應(yīng)不出洗手行為而影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。其次，由于電子監(jiān)測(cè)設(shè)備涉及胸牌、智能手消毒和傳感器等一系列組件，維護(hù)涉及多重相關(guān)技術(shù)，必須對(duì)維護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，更新知識(shí)。

3.3 提高可接受程度，擴(kuò)大使用范圍 醫(yī)務(wù)人員抗拒電子系統(tǒng)主要是因?yàn)閾?dān)憂(yōu)其對(duì)個(gè)人隱私、健康及其他方面造成影響。在實(shí)施電子監(jiān)測(cè)過(guò)程中可以向醫(yī)務(wù)人員解釋電子系統(tǒng)的作用，讓其更加了解電子系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，從而減輕醫(yī)務(wù)人員的抵制情緒，也可以對(duì)于依從性高的人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。除此之外，在電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用上，應(yīng)改變白班和夜班的醫(yī)務(wù)人員共用一個(gè)胸牌的情況，建立屬于每個(gè)醫(yī)務(wù)人員自己的胸牌，有助于督促醫(yī)務(wù)人員在任何時(shí)間任何地點(diǎn)均實(shí)施手衛(wèi)生。