張玉雙 方程 黃立軍 高貴營 夏慶福

極重度僵硬性脊柱畸形直接影響患者的形象、心肺功能及生活質(zhì)量。對極重度僵硬性脊柱畸形目前尚無公認的診斷標準，通常認為冠狀面或矢狀面Cobb角>135°且仰臥彎曲位像柔韌性<10%為極重度僵硬性脊柱畸形[1-4]。盡管截骨技術(shù)及內(nèi)固定器械已經(jīng)較為成熟，但是對極重度僵硬性脊柱畸形的矯正仍然極具挑戰(zhàn)性[5-9]。極重度僵硬性脊柱畸形患者往往因畸形嚴重以及心肺功能嚴重受損而對手術(shù)耐受性差，對這類患者進行直接矯形風(fēng)險極大。Halo-骨盆牽引自1971年被O'Brien等[10]應(yīng)用于脊柱側(cè)凸的治療后，逐漸得到業(yè)界的認知。目前該技術(shù)多用于治療青少年極重度脊柱畸形患者，用于治療成人極重度脊柱畸形的報道罕見[11-13]。本研究應(yīng)用Halo-骨盆牽引治療成人極重度脊柱畸形患者，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：18歲<年齡<55歲；既往無脊柱手術(shù)史；全脊柱X線像冠狀面或矢狀面上Cobb角>135°且仰臥彎曲位像柔韌度<10%；既往未接受牽引治療及矯形手術(shù)治療；自愿接受本研究治療方案且簽署知情同意書。(2)病例排除標準：年齡≤18歲或≥55歲；退變性脊柱側(cè)凸；因伴有頸椎不穩(wěn)和寰樞椎脫位等不能耐受牽引；有嚴重骨質(zhì)疏松癥；骨盆骨質(zhì)較薄無法置釘；有嚴重脊髓畸形如脊髓縱裂和脊髓栓系等；存在其他不適合牽引的因素(如嚴重心肺功能障礙等)。

2.一般臨床資料：2018年12月至2019 年12月北京朝陽急診搶救中心脊柱外科收治的符合上述病例納入與排除標準的極重度脊柱畸形患者32例。其中男9例，女23例；年齡(32.56±8.30)(20～51)歲；其中特發(fā)性脊柱畸形18例，神經(jīng)纖維瘤病3例，先天性脊柱畸形4例，綜合征性脊柱畸形7例。術(shù)前患者均無神經(jīng)壓迫癥狀，常規(guī)行站立位脊柱全長正側(cè)位X線檢查以及全脊柱CT和MRI檢查，排除椎管內(nèi)畸形及脊髓異常。32例患者均有不同程度肺功能障礙，其中極重度6例(18.75%)需間斷吸氧治療，另外有重度5例(15.63%)、中度14例(43.75%)和輕度7例(21.87%)。

二、方法

1.手術(shù)：采用局部麻醉?；颊呷⊙雠P位。距髂前上棘1 cm處依次置入3枚髂骨釘，盡可能朝向髖臼呈扇形平行置入，進針深度約8.0～10.0 cm(圖1)。在雙側(cè)眉弓外上方1.5～2.0 cm處、耳廓后上方1.5～2.0 cm處以及枕骨隆突旁2.0 cm處各固定1枚顱釘(共6枚，圖2)，盡可能調(diào)整Halo環(huán)使其與皮膚間距保持一致。在盆釘、顱釘周圍應(yīng)用羅派卡因局部浸潤麻醉，減少術(shù)后疼痛。觀察2～3 d，待患者適應(yīng)后在病房安裝連接調(diào)整桿，安裝過程中需保持軀干及頭在中立位。

圖1 在兩側(cè)髂骨嵴各置入3枚螺釘

圖2 Halo環(huán)的安置

2.牽引調(diào)節(jié)：通過滾輪調(diào)節(jié)牽引桿，原則是先快后慢，起始每天增加10～15 mm，2～3 d后改為每天增加5～10 mm，后期每天增加1～2 mm至截骨術(shù)前。牽引過程中嚴密觀察脊髓神經(jīng)癥狀，一旦出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體無力等牽拉癥狀時停止牽引2～3 d，如無緩解則縮短調(diào)節(jié)桿10～20 mm，直至神經(jīng)癥狀緩解或消失后再逐步牽引。在牽引過程中囑患者加強體能鍛煉和肺功能鍛煉。達到預(yù)定牽引目標(連續(xù)2次間隔10 d以上影像學(xué)檢查未進展)或出現(xiàn)反復(fù)神經(jīng)癥狀、患者不能耐受等情況即終止牽引。牽引2周時復(fù)查脊柱全長X線，終止牽引或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時復(fù)查脊柱全長X線，必要時復(fù)查全脊柱CT。

3.評價指標和評價方法：記錄牽引時間、并發(fā)癥；分別測量牽引前、牽引結(jié)束時站立位脊柱全長正側(cè)位X線像的Cobb角及軀干高度(T1-S1)。手術(shù)矯正率采用以下公式：手術(shù)矯正率=(牽引前Cobb角-牽引結(jié)束時Cobb角)/牽引前Cobb角×100%。軀干高度是指脊柱全長正位X線像上T1上終板中點與S1上終板中點之間的垂直距離。記錄牽引前及牽引結(jié)束時的肺功能情況，以肺活量(vital capacity，VC)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC和最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)對患者肺功能進行評價；除肺活量外，均以預(yù)測值的百分比表示；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》，應(yīng)用氣流受限程度將患者肺功能分為4級[14]。采用Barthel指數(shù)評定量表對患者牽引前后的日?；顒幽芰M行評價：總分≤40分為重度依賴，完全不能自理，全部需要他人照護；總分=41～60分為中度依賴，部分不能自理，大部分需他人照護；總分=61～99分為輕度依賴，極少部分不能自理，部分需他人照護；總分=100分為無需依賴，完全能自理，無需他人照護。采用睡眠狀況自評量表(self-rating scale of sleep，SRSS)對患者牽引前后的睡眠情況進行評價：總分范圍為10～50分，分數(shù)越低為睡眠問題少，總分數(shù)高為睡眠問題嚴重。

結(jié) 果

一、術(shù)后一般資料

32例患者均順利完成牽引治療，持續(xù)牽引時間為(68.50±20.80)(21～102)d。

二、并發(fā)癥情況

牽引期間無一例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、釘?shù)乐車钦?、釘?shù)浪蓜拥绕餍迪嚓P(guān)并發(fā)癥。所有患者均出現(xiàn)項背部疼痛，其中頸痛5例，背痛27例，需口服鎮(zhèn)痛藥緩解，平均在牽引3～5 d后發(fā)生。出現(xiàn)四肢麻木17例，四肢無力(肌力為3～4級)8例，予以暫停牽引觀察或短縮1～2 cm，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療，神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。聲音嘶啞1例，截骨矯形術(shù)后1周逐漸恢復(fù)，考慮與牽引過程中喉返神經(jīng)牽拉所致。下肢腫脹1例，表現(xiàn)為自雙膝以遠為非凹陷性腫脹，皮膚發(fā)亮，下垂后加重，予以患肢抬高對癥治療，矯形術(shù)后恢復(fù)正常。

三、身高及影像學(xué)參數(shù)

牽引前與牽引后身高、軀干高度、冠狀面Cobb角和矢狀面Cobb角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 牽引前與牽引后身高、軀干高度及Cobb角的比較

四、日常生活能力及睡眠狀況

牽引前與牽引結(jié)束時Barthel指數(shù)和SRSS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

五、肺功能

牽引前與牽引結(jié)束時VC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；牽引前與牽引結(jié)束時MVV，F(xiàn)EV1，F(xiàn)VC和FEV1/FVC差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 牽引前與牽引后Barthel指數(shù)、SRSS評分及肺功能各項指標的比較

典型病例見圖3。

圖3 患者，女，20歲。極重度僵硬性脊柱側(cè)后凸，接受Halo-骨盆牽引治療 A～C 牽引前、牽引結(jié)束時和矯形后脊柱全長正位X線，可見側(cè)凸獲得顯著矯正 D～F 牽引前、牽引結(jié)束時和矯形后脊柱全長側(cè)位X線，可見后凸獲得顯著矯正 G～I 牽引前、牽引結(jié)束時和矯形后大體照后面觀 J～L 患者牽引前、牽引結(jié)束時和矯形后大體照側(cè)面觀

討 論

雖然隨著截骨技術(shù)的發(fā)展，尤其是后路全脊椎截骨技術(shù)的出現(xiàn)與成熟，更大角度僵硬性脊柱畸形的矯正已不再是難題，但是一期截骨矯形仍極具挑戰(zhàn)性且并發(fā)癥發(fā)生率極高[5,12,15]。通過Halo-骨盆牽引改善脊柱側(cè)凸和后凸部位的柔韌性，改善患者的肺功能，為二期行截骨矯形打下良好的基礎(chǔ)，同時可有效避免一期矯形手術(shù)中快速牽拉所導(dǎo)致的脊髓及神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。Clark等[16]認為持續(xù)牽引會引起肌肉、韌帶及血管發(fā)生蠕變，進而降低矯形術(shù)后攣縮的軟組織與內(nèi)固定之間產(chǎn)生的“弓弦效應(yīng)”，且牽引可以在很低程度上恢復(fù)脊柱的序列，便于術(shù)中解剖標志的識別，降低手術(shù)操作難度及風(fēng)險。本研究組患者牽引時間平均為10周，明顯長于張強等[12]報道的組合可調(diào)式Halo-骨盆固定支具的7周平均牽引時間。本研究中Halo-骨盆牽引在冠狀面上的矯正率為(38.56%±13.54%)，在矢狀面上的矯正率為(41.49%±9.63%)，均高于文獻報道[12,17]。通過牽引可使患者脊柱冠狀面和矢狀面畸形得到明顯改善，截骨范圍縮小，手術(shù)操作難度及創(chuàng)傷程度下降；同時，Halo-骨盆牽引在改善身高及軀干高度方面均可取得良好效果，可增強患者的自信心以及自我形象滿意度。

呼吸系統(tǒng)功能是影響患者健康及病死率的主要因素。本研究組極重度僵硬性脊柱畸形患者都合并肺功能不全，其中牽引前重度以上肺功能不全11例(34.38%)，輕中度21例(65.62%)，牽引后患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、VC和MVV指標均得到不同程度的改善，雖然VC改善無統(tǒng)計學(xué)差異，但總體改善仍為手術(shù)及麻醉奠定好的基礎(chǔ)。因此，牽引對改善極重度僵硬性脊柱畸形患者的肺功能是有意義的，這一結(jié)果與部分文獻報道相似[17-18]。

Halo-骨盆牽引的并發(fā)癥主要包括器械相關(guān)并發(fā)癥、神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥以及其他方面并發(fā)癥。本研究組病例未出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽⑺蓜?、周圍骨折、誤置以及牽引桿斷裂等器械相關(guān)并發(fā)癥；牽引期間出現(xiàn)感覺障礙17例(53.13%)、輕度運動障礙8例(25%)和喉返神經(jīng)損傷1例(3.13%)，神經(jīng)損傷并發(fā)癥總發(fā)生率為(59.38%)，明顯高于文獻報導(dǎo)的16%(8/50)[17]。其原因可能與本研究組患者均為成人極重度僵硬性脊柱側(cè)彎和柔韌性差有關(guān)，而現(xiàn)有文獻報道的病例均為青少年患者[17]。但是，本研究組神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥病例均為輕微神經(jīng)損傷，予以暫停牽引觀察或短縮1～2 cm后均得到恢復(fù)。有研究者報道其他并發(fā)癥如血壓和體溫波動、齒狀突缺血性壞死、頸椎自發(fā)性融合以及壓瘡等，但所有患者頸部無明顯活動受限[19-21]。本研究組患者均出現(xiàn)項背部疼痛，需口服鎮(zhèn)痛藥物緩解，且疼痛對患者睡眠造成影響。牽引前與牽引后SRSS評分和Barthel指數(shù)的變化表明，牽引對患者的日常生活能力及睡眠存在一定程度的影響。陳啟鸰等[22]對采用頭盆環(huán)牽引輔助后路截骨矯形與一期截骨手術(shù)治療重度僵硬型脊柱畸形的臨床療效進行了比較，結(jié)果顯示行頭盆環(huán)牽引可預(yù)測患者對脊髓矯形的耐受程度，簡化手術(shù)步驟，提高矯正率，使治療的有效性及安全性均有所提高。

綜上所述，采用Halo-骨盆牽引治療極重度僵硬性脊柱畸形患者具有牽引力持續(xù)且穩(wěn)定、可控性良好以及牽引裝置安裝簡單等優(yōu)點，可改善肺功能，縮小后期矯形手術(shù)截骨范圍，降低手術(shù)風(fēng)險和操作難度，顯著減少圍手術(shù)期并發(fā)癥；缺點是對患者依從性要求較高，佩戴牽引器對患者外觀和日常生活有一定影響，且牽引本身可能引起一系列并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)脊髓相關(guān)并發(fā)癥，必須得到重視。本研究組病例均取得了較好的近期療效，由于缺乏長期隨訪，遠期療效有待于進一步研究?？傊?，Halo-骨盆牽引是治療成人極重度僵硬性脊柱畸形安全有效的方法之一。