邢慶昌，王衛(wèi)衛(wèi)，胡文慧

耳鳴是以自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響而無相應(yīng)的聲源為主要特征的病癥。它既是多種疾病的常見癥狀之一，也是一種獨(dú)立的疾病[1]。臨床上耳鳴極為常見。近年來隨著生活節(jié)奏的加快，人們的生活工作壓力日益加重，該病的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)?；颊呱钍芾_，持續(xù)性或間接性的耳鳴常影響患者的聽覺、睡眠、情緒等，甚至導(dǎo)致語言交流障礙及焦慮、抑郁的心理障礙，這種心理障礙又會(huì)加重耳鳴，甚至發(fā)生耳聾，嚴(yán)重者甚或有自殺的傾向，從而形成嚴(yán)重的惡性循環(huán)[2]。耳鳴通常分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴，其中客觀性耳鳴主要原因有血管源性和肌源性，相關(guān)手術(shù)治療效果較佳。而主觀性耳鳴目前沒有找到明確的病因，也沒有特效的治療方案，因此成為了耳鼻喉科難題之一[3]。中醫(yī)藥治療主觀性耳鳴具有較為明確的療效。本研究旨在研究中醫(yī)辨證治療主觀性耳鳴的療效。

1 對(duì)象與方法

1 對(duì)象 選取2018年1月—2020年9月就診于解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科邢慶昌副主任醫(yī)師門診的耳鳴患者56例。男24例（42.86%），女32例（57.14%）；年齡16～85歲，其中80%患者年齡在30～70歲之間；病程7 d～18個(gè)月，其中1個(gè)月以內(nèi)者16例，1～6個(gè)月22例，7～12個(gè)月13 例，1年以上5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用黃選兆主編的《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：病史：患者有耳毒性藥物使用史、噪聲接觸史等相關(guān)病史；癥狀：患者有自我感覺耳中鳴響的癥狀，而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源；輔助檢查：主觀耳鳴匹配結(jié)果，采用常規(guī)聽力學(xué)檢查，包括純音測(cè)聽、語言測(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)聽、聽性腦干反應(yīng)、耳聲發(fā)射等進(jìn)行初步定位診斷（區(qū)分耳蝸和蝸后病變），采用CT、MRI對(duì)可疑內(nèi)聽道或顱內(nèi)占位病變進(jìn)行鑒別診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考由阮巖主編的全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[1]十三五規(guī)劃教材中耳鳴的診斷及辨證分型。其中實(shí)證分為風(fēng)熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀4個(gè)證型，虛證分為腎精不足、脾胃虛弱2個(gè)證型，具體辨證標(biāo)準(zhǔn)參考上述教材。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)、中醫(yī)耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)且耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估為2級(jí)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有可找到病因明確的外耳道閉塞、中耳疾病、鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤、腦外傷等引起的耳鳴。②由血管搏動(dòng)、肌肉痙攣以及咽鼓管異常開放引起的耳鳴。③合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病，精神病患者。

1.4 治療方法 根據(jù)中醫(yī)辨證，采用中藥和針灸結(jié)合治療。①中藥治療：根據(jù)患者的辯證分型，采用天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、溫膽湯、柴胡疏肝散、六味地黃丸、四君子湯等方劑加減。中藥一日一劑，2次/d。②針灸處方：以聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、偏歷、外關(guān)為主穴。風(fēng)熱侵襲者加風(fēng)池、合谷、中渚；肝火上擾者加太沖、俠溪、丘墟，用瀉法；痰火郁結(jié)者加中脘、豐隆、支正，用瀉法。氣滯血瘀者加內(nèi)關(guān)、血海、三陰交；腎精不足者加太溪、復(fù)溜、三陰交，用補(bǔ)法；脾胃虛弱者加中脘、足三里、陰陵泉，用補(bǔ)法。針灸1周3次，每次針刺得氣后留針30 min。

1.5 觀察指標(biāo) 收集56例患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、辨證分型、首次處方用藥等基礎(chǔ)信息以及治療前、治療4周后及治療結(jié)束后1個(gè)月耳鳴相關(guān)評(píng)估量表評(píng)分。治療前、治療4周后及治療結(jié)束后1個(gè)月的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估量表（TEQ）是對(duì)耳鳴的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)總評(píng)分將耳鳴的嚴(yán)重程度分為五級(jí)：Ⅰ級(jí)：1～6分；Ⅱ級(jí)：7～10分；Ⅲ級(jí)：11～14分；Ⅳ級(jí)：15～18分；Ⅴ級(jí)：19～21分。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：耳鳴消失；顯效：耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別以上；有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無效：耳鳴無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證分型 辨證分型由高到低依次為肝火上擾證18例（32.14%）、脾胃虛弱證15例（26.79%）、痰火郁結(jié)證12例（21.43%）、氣滯血瘀證6例（10.71%）、腎精不足證5例（8.93%）。

2.2 用藥規(guī)律分析 分析56例耳鳴患者56份初次處方，共計(jì)37味藥?？梢钥闯鍪褂妙l次最高的2味藥是天麻（42次，75%）和地龍（35次，53.57%）。構(gòu)成比＞30%的常用藥為天麻、地龍、磁石、珍珠母、柴胡、川芎、茯苓、甘草、陳皮、石菖蒲、炒白術(shù)、半夏、白芍、炒梔子、龍膽草（表1）。

表1 出診處方中藥使用情況表

2.3 耳鳴嚴(yán)重程度治療前后評(píng)分情況 治療4周、1個(gè)月后隨訪TEQ評(píng)分均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），1個(gè)月后隨訪TEQ評(píng)分與治療4周TEQ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 56例耳鳴患者治療前后TEQ評(píng)分

2.4 療效評(píng)估 可見治療4周結(jié)果顯示有效率83.93%。停藥后1個(gè)月隨訪，有一部分有效患者有所反復(fù)，顯示有效率67.86%（表3）。

表3 治療4周后TEQ療效

3 討論

耳鳴是耳鼻喉科常見疑難頑癥之一，以自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響而無相應(yīng)的聲源為主要特征?；颊叱Ｒ蚵牭竭@種鳴聲而引起煩躁、焦慮、抑郁、失眠、注意力不集中等癥狀，影響學(xué)習(xí)工作。耳鳴可以分為兩大類——主觀性耳鳴和客觀性耳鳴?？陀^性耳鳴包括血管性、肌源性、氣流性等，主要采用西醫(yī)治療；而主觀性耳鳴是中醫(yī)辨證施治的主要內(nèi)容[4]。

中醫(yī)認(rèn)為耳鳴的病因主要為飲食不節(jié)、睡眠不足、壓力過大等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，病機(jī)有虛有實(shí)，實(shí)者多因肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽上亢，或者痰濕困結(jié)、痰火上擾，或者氣滯血瘀；虛者多因脾胃虛弱、腎精虧損導(dǎo)致耳竅失養(yǎng)?！端貑枴っ}解》說：“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”[5]。全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》十三五規(guī)劃教材[1]中將實(shí)證分為風(fēng)熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀4個(gè)證型，虛證分為腎精不足、脾胃虛弱2個(gè)證型。臨床上采用辨證論治耳鳴多根據(jù)上述辨證分型進(jìn)行論治。此外，耳與經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系，在《內(nèi)經(jīng)》中都有較為詳細(xì)的論述，如手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)等都入耳中，足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)分別上耳前、至耳上角，六條陰經(jīng)雖不直接入耳，但通過經(jīng)別與陽經(jīng)相合[6]。因此，十二經(jīng)脈都直接或間接上達(dá)于耳，通過毫針刺激經(jīng)絡(luò)和穴位，都能起到治療耳鳴的效果，主穴選取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、偏歷、外關(guān)，“聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)”位于耳旁，為治療耳鳴之要穴，所有證型的耳鳴均可應(yīng)用，三穴合用，可增強(qiáng)療效；手陽明經(jīng)的絡(luò)脈別入耳中，偏歷是手陽明大腸經(jīng)的絡(luò)穴，對(duì)耳鳴有較好的治療作用；外關(guān)是手少陽三焦經(jīng)腧穴，對(duì)耳部疾病的治療有特異性，正如《針灸甲乙經(jīng)》所載：“耳聾燉燉渾渾無所聞，外關(guān)主之?！盵7]

本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴證型分布由高到低依次為肝火上擾證、脾胃虛弱證、痰火郁結(jié)證、氣滯血瘀證、腎精不足證。根據(jù)上述辨證分型制定相應(yīng)治法，并選方遣藥、確定針灸治療方案。肝火上擾證，常用藥如天麻、鉤藤、磁石、珍珠母、龍膽草、炒梔子、丹皮、柴胡、川芎、石菖蒲、郁金、車前子等，并輔以毫針針刺太沖、俠溪、丘墟等穴，能夠清肝瀉火、平肝潛陽；脾胃虛弱證，常用藥如炒白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、石菖蒲、黨參、天麻等，并輔以毫針針刺中脘、足三里、陰陵泉等穴，能夠健脾益氣、化濕和胃；痰火郁結(jié)證，常用藥如茯苓、半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、天麻、地龍、通草等，并輔以毫針針刺中脘、豐隆、支正，能夠健脾祛濕、清熱化痰；氣滯血瘀證，常用藥如柴胡、川芎、郁金、桃仁、紅花、天麻、地龍、石菖蒲等，并輔以毫針針刺內(nèi)關(guān)、血海、三陰交，能夠行氣活血化瘀；腎精不足證，常用藥如熟地、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、天麻、地龍、磁石、珍珠母、石菖蒲等，并輔以毫針針刺太溪、復(fù)溜、三陰交，能夠補(bǔ)腎填精。

邢慶昌副主任醫(yī)師習(xí)用天麻、地龍、石菖蒲通治于各證型。天麻，既息肝風(fēng)，又平肝陽，為治耳鳴之要藥，不論虛證、實(shí)證，隨不同配伍皆可應(yīng)用。地龍，蟲類其性靈動(dòng)，走而不守，清泄肝火，通利血脈，涼肝息風(fēng)，一藥多用。天麻合地龍，一長(zhǎng)于緩肝息風(fēng)，一長(zhǎng)于通絡(luò)息風(fēng)，二者相輔相成，平息內(nèi)風(fēng)，治耳鳴收效較著?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為石菖蒲能夠“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲”，本品芳香走竄，不但有開竅醒神之功，且兼具化濕、豁痰之效，為古今治療耳鳴之要藥[8]。此外，耳鳴患者多數(shù)伴有煩躁、焦慮、抑郁、失眠等，又會(huì)加重耳鳴，形成嚴(yán)重的惡性循環(huán)[9]。因此常加用具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神、助眠之藥，如柴胡、郁金、川芎、夜交藤、酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁等。中藥治療的同時(shí)，配合針刺對(duì)應(yīng)穴位起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑陰陽，進(jìn)而通清竅、有效的改善耳部的氣血運(yùn)行，使耳鳴癥狀得解。

本研究采用上述辨證施治方法治療56例主觀性耳鳴患者，治療4周結(jié)果顯示：TEQ有效率是83.93%。停藥后1個(gè)月隨訪，即遠(yuǎn)期療效，顯示TEQ有效率67.86%。耳鳴辨證分型以肝火上擾證、脾胃虛弱證最為常見。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合辨證治療主觀性耳鳴療效確切，安全性高。邢慶昌副主任醫(yī)師習(xí)用天麻、地龍、石菖蒲配合針刺聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、偏歷、外關(guān)等穴通治于各證型。但耳鳴與睡眠質(zhì)量、精神心理狀態(tài)等因素密切相關(guān)[9]，一旦這些因素出現(xiàn)異常，耳鳴癥狀較容易反復(fù)，且本研究中也有部分患者復(fù)發(fā)，提示后期鞏固治療可能會(huì)提高療效。