陳 英，李相生，葛淑靜，徐 姍，黃 峰，肖 軍，孫鐵輝，張龍方

缺血性腸?。╥schemic bowel disease，IBD），是20世紀60年代提出的一組具有一定臨床病理特點的獨立性疾病 。該病為各種原因引起某腸段的血液供應(yīng)減少或者停止，導(dǎo)致腸壁供血不足，引起腸道一系列病理改變的急性或慢性缺血的一類疾病。按照老年人缺血性腸病診治中國專家建議[1]，可分為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）及缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC），AMI主要為小腸缺血，IC主要為結(jié)腸缺血病變[2]。近年，隨著人口老齡化，動脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率逐年增加。該病主要病理基礎(chǔ)是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)，故近期有手術(shù)史、房顫、心衰、燒傷、習慣性便秘、腸梗阻、應(yīng)激焦慮癥狀及易栓癥等為本病高危因素[3-4]。IBD可累及全腸道，且無特異性臨床體征及癥狀，故而診斷難度較大，以往資料表明在總住院人數(shù)中本病占比為0.1%，病死率高達60%～100%[5]。我國 90%的IC患者為老年人（≥60歲）[6]。診治的關(guān)鍵在于早期明確診斷，詳細詢問病史、密切觀察臨床癥狀體征的動態(tài)變化，對于IBD的早期診斷至關(guān)重要。當然，還需依靠臨床常用的如CT、MRI、腹部超聲、X線、CT血管造影（computerized tomography angiography，CTA）、48 h內(nèi)全結(jié)腸鏡檢查、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、D-二聚體檢測等檢查和檢驗方法。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性研究空軍特色醫(yī)學中心自2010年1月—2020年1月收治的老年缺血性腸病患者45例。男20例，女25例，年齡60～92歲，平均（74.41±2.12）歲。經(jīng)腹部超聲證實均存在腹主動脈硬化（100%），多病合并患高血壓、冠心病、腦梗死、腹主動脈瘤的共39例（占86.6%），有惡性腫瘤病史的4例（占8.9%），有骨折史、外傷史導(dǎo)致活動受限的6例（占13.3%）。根據(jù)腸管的血供與臨床表現(xiàn)、預(yù)后等因素，將IBD分為左半結(jié)腸缺血為主型（簡稱左半結(jié)腸型）和右半結(jié)腸+小腸缺血為主型（簡稱右半結(jié)腸型）。左半結(jié)腸型38例（占91.1%），小腸和右半結(jié)腸型7例（占8.9%），總數(shù)45例，急性腹痛22例，亞急性腹痛14例，慢性腹痛9例。納入標準：根據(jù)老年人缺血性腸病診治中國專家建議[1]：①表現(xiàn)為不同程度的腹痛、嘔吐、腹瀉、便血等，尤其是臨床癥狀和體征嚴重程度不成比例。②既往患動脈硬化、高脂血癥，合并冠心病和/或心房纖顫、糖尿病、有腹部手術(shù)史等。③血漿D-二聚體升高，血象、CRP高或不高，大便常規(guī)+潛血陽性或陰性。④腹部超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查、電子結(jié)腸鏡、腹部平片等，提示腸系膜血管狹窄或閉塞、腸管缺血表現(xiàn)。以上4條中至少3條為陽性結(jié)果，應(yīng)考慮IBD的診斷。排除標準：臨床明確診斷為膽囊炎和膽石癥、消化性潰瘍急性穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等腹痛患者。

1.2 研究方法 將45例老年IBD患者按照發(fā)病緩急進行的臨床特點分析；比較不同性別和不同年齡段的老年IBD患者臨床起病特點；比較左半結(jié)腸型IBD和右半結(jié)腸型IBD患者的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥的特點。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，樣本率比較采用 χ2檢驗，當理論頻數(shù)小于5的格子超過20%或理論頻數(shù)＜1時則采用 Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 急性腹痛22中16例有暗紅色血便，1例48 h后出現(xiàn)腹膜刺激征，伴有腹脹。均有冠心病史，其中2例有持續(xù)房顫，15例有高血壓病長期服用降壓藥物，4例平素均口服腸溶阿司匹林，1例服用利伐沙班。亞急性腹痛14例中間斷發(fā)生的中度腹痛8例，以左下腹疼痛為主的10例，均有腹部的壓痛，反跳痛不明顯，伴惡心、嘔吐7例，明顯腹脹5例，血性黏液便9例。既往均存在不同程度的動脈硬化，平素長期便秘的8例，合并冠心病7例，高血壓11例，陳舊心梗5例。慢性腹痛9例中7例偶有少許血便，曾反復(fù)多次以胃腸功能紊亂住院，行胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性疾病。經(jīng)腹部CT、腹部超聲等診斷為不同程度的動脈粥樣硬化。

2.2 不同年齡段老年IBD的性別比例和起病緩急比較 3組患者性別比例、腹痛的起病緩急構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)（表1）。

表1 不同年齡的3組性別和起病緩急情況比較 [例（%）]

2.3 不同類型老年IBD的臨床表現(xiàn)比較 2組在臨床癥狀上，惡心嘔吐、便血、發(fā)熱、腹肌緊張、病死率這些指標比較，右半結(jié)腸組明顯高于左半結(jié)腸組（P＜0.05）；在合并癥上，冠心病和（或）房顫、便秘這兩項指標，2組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 ）：右半結(jié)腸型IBD患者大部分合并有心血管疾病基礎(chǔ)如冠心病或房顫（占71.4%），左半結(jié)腸型IBD患者大部分合并有便秘（占68.4%）。

表2 2組缺血性腸病臨床表現(xiàn)及合并癥的比較 [例（%）]

3 討論

IBD臨床分為AMI、CMI和IC。主要病因是結(jié)腸、小腸血液供給不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織缺血、壞死，并最終由此引起一系列臨床表現(xiàn)[7]。IBD 的常見臨床癥狀多為腹痛，伴有惡心、嘔吐及便血等，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，預(yù)后常較差，且病死率較高[8]。腸管的血液供應(yīng)主要源于3支動脈：① 腹腔動脈供應(yīng)胃和十二指腸，側(cè)支循環(huán)豐富，缺血性病變罕見。②腸系膜上動脈供應(yīng)小腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸至脾曲。③腸系膜下動脈供應(yīng)左半結(jié)腸及大部分直腸。左半結(jié)腸血供的解剖特殊性，脾曲至乙狀結(jié)腸是腸系膜上下動脈及腸系膜下動脈與髂動脈血管交叉處，血管發(fā)育不良，且與小腸動脈吻合支少，易狹窄缺血，因而病變多發(fā)生于左半結(jié)腸。

根據(jù)本研究觀察AMI往往表現(xiàn)為急性或亞急性上腹痛或臍周疼痛，伴有頻繁的惡心、嘔吐，可出現(xiàn)便血或梗阻癥狀，主要由于腸系膜動脈粥樣硬化、風濕性心臟病、房顫等引起的腸系膜動脈阻塞。CMI可表現(xiàn)為亞急性或慢性臍周或左下腹痛，常由于進食過多、受涼、情緒激動等誘發(fā)，或合并有心功能不全，故導(dǎo)致患者不敢飽食，而導(dǎo)致體質(zhì)量逐漸下降，其發(fā)生的原因往往由于腸系膜動脈硬化、粥樣斑塊形成，血流變慢，靜脈系統(tǒng)回流障礙，導(dǎo)致腸系膜的血流速度減慢，腸淤血水腫造成。CI多位于左下腹突發(fā)性絞痛或陣發(fā)性絞痛，腹痛時多伴有鮮紅色或暗紅色血便，往往為左下腹或左中腹的輕、中度疼痛。

另外，本研究中老年IBD患者左半結(jié)腸型較右半結(jié)腸型多發(fā)，左半結(jié)腸型主要的臨床表現(xiàn)為腹痛、便血，偶有惡心、嘔吐，以左下腹局部癥狀為主，起病較緩，疼痛程度較輕，及時處置恢復(fù)較好。右半結(jié)腸型的主要臨床表現(xiàn)主要為：腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等，可出現(xiàn)劇烈的胃腸道癥狀、心血管疾病及肢體或器官栓塞史，被稱為腸系膜動脈栓塞三聯(lián)征，起病較急，腹痛程度較重。右半結(jié)腸型的發(fā)病兇險程度和病死率都遠遠高于左半結(jié)腸型。

國內(nèi)外研究認為，IBD 的診斷除了充分了解病史和密切觀察臨床表現(xiàn)的變化以外，需要結(jié)合腸系膜的 CTA 造影、腹部超聲、結(jié)腸鏡、腹部平片等檢查結(jié)果[9-10]，而準確判斷缺血腸管的范圍和腸管是否具有活力，是決定術(shù)式和切除范圍以及影響病人預(yù)后的重要指標[11]。警惕 IBD 的可能性，明確 IBD 的嚴重程度，做到早期診斷和對癥治療具有重要意義[12-13]。

本研究的45例老年IBD患者，先后進行了腹部超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查、電子結(jié)腸鏡、腹部平片、血漿D-二聚體、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、大便常規(guī)+潛血等檢查和（或）檢驗，均在3d內(nèi)獲得了確診，但仍有2例（均為右半結(jié)腸型缺血性腸?。┮虿l(fā)腸壞死、腹膜炎，超高齡無法耐受手術(shù)而死亡。急性腸系膜缺血可由于動脈的栓子、也可因動脈或靜脈血栓所致，甚或是繼發(fā)于低血流量的血管收縮（又稱非閉塞型腸系膜缺血），例如心肌梗死、充血性心力衰竭、心臟外科手術(shù)或主動脈瘤、休克、嚴重的腎病或肝病等。正因為老年缺血性腸病臨床癥狀不典型，起病往往隱匿，極容易耽誤病情，因此需要引起臨床醫(yī)師的高度重視。本研究組中 1例合并房顫的老年IBD及時開腹手術(shù)切除部分壞死腸管，術(shù)后獲得長期生存；另外42例老年IBD患者經(jīng)內(nèi)科保守治療均獲得臨床緩解。在內(nèi)科方面，明確診斷后及時給予適當禁食、補液、擴容、靜脈營養(yǎng)、抗炎、調(diào)整腸道菌群、促進腸絨毛恢復(fù)；應(yīng)用低分子肝素抗凝治療、罌粟堿或丹參多酚酸擴張血管等治療；癥狀緩解后，給予米湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)乳口服，逐漸恢復(fù)腸道屏障功能。除了治療以外，做好預(yù)防也非常重要，本研究中大部分患有冠心病、房顫、下肢靜脈血栓、嚴重的動脈硬化、高脂血癥、糖尿病等易栓因素，建議患者平素長期口服抗凝藥物和（或）抗血小板聚集藥物，同時在心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、普外科、介入科等多學科專家的聯(lián)合指導(dǎo)下，做好IBD的防治工作。