王麗蓉，魏義婷，王國經(jīng)，侯慶香

子宮肌瘤是一種常見的婦科系統(tǒng)良性腫瘤，由子宮平滑肌細(xì)胞過度增生致病，好發(fā)于40～50歲女性，其主要臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)量增大、子宮異常出血以及腹部包塊等癥狀[1]。臨床中將子宮肌瘤直徑超過5 cm以上的肌瘤定義為較大子宮肌瘤。由于肌瘤體積較大，常規(guī)高強(qiáng)度超聲聚焦（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療無法完全消融整個瘤體，因此手術(shù)剔除成為目前較大子宮肌瘤的首選治療方案。研究表明，治療過程中手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)26.1%[2]。因此，如何安全有效的治療較大子宮肌瘤成為臨床研究的重點(diǎn)。

近年來，微波消融（microwave ablation，MWA）為實(shí)體腫瘤的消融治療提供了一種新思路。MWA通過在組織中釋放大量高頻電磁波，從而引發(fā)微波電場組織水分子劇烈運(yùn)動并摩擦生熱誘發(fā)瘤體組織凝固性壞死，具有升溫迅速、安全性高等優(yōu)勢[3]。因此，本研究擬通過采用高強(qiáng)度超聲聚焦聯(lián)合微波消融術(shù)對較大子宮肌瘤進(jìn)行治療，探討聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效及應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年3月—2019年7月間在火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心海扶治療中心收治的較大子宮肌瘤病例資料，共納入53例患者。由同一住院醫(yī)師根據(jù)病變類型及程度隨機(jī)分為觀察組和對照組。其中觀察組28例，年齡為24～67歲，平均年齡（41.6±11.2）歲，子宮肌瘤平均瘤體直徑為（7.2±1.4）cm；對照組25例，年齡為31～60歲，平均年齡為（47.1±9.8）歲，平均瘤體直徑為（6.9±2.7）cm。2組患者年齡、平均瘤體直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、病史分析及臨床表現(xiàn)證實(shí)為子宮肌瘤者；②患者子宮肌瘤為單發(fā)，且最大瘤體直徑≥5 cm；③患者近3個月內(nèi)未行藥物及其他方案治療者；④患者身體素質(zhì)較好，可耐受手術(shù)麻醉者；⑤患者依從性良好，能堅(jiān)持定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況較差，存在心、肺功能異常及凝血系統(tǒng)障礙者；②子宮肌瘤瘤體最大直徑＞10 cm者；③處于生理期內(nèi)；④存在麻醉藥物過敏史者。本研究內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有患者及其家屬對治療方案詳細(xì)了解并簽署知情同意書。

1.2 儀器和藥品 枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，中國）（規(guī)格：2 ml:0.1 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076）；咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，中國）（規(guī)格：5 ml:5 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027）；注射用六氟化硫微泡（Bracco Imaging B.V.，意大利）（規(guī)格：59 mg/瓶，批準(zhǔn)文號：J20030117）。高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（型號：JC200），購自重慶海扶醫(yī)療科技有限公司；微波消融治療儀（型號：KY-2000）及一次性微波消融針（型號：KY2450）為南京康友醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品；醫(yī)用超聲儀器購自美國強(qiáng)生公司。

1.3 方法 觀察組采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合微波消融對子宮肌瘤進(jìn)行治療?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行血常規(guī)、生化指標(biāo)及凝血功能、心肺功能檢查，判定全身及各器官功能狀況；對子宮肌瘤部位行MRI檢查，確定瘤體位置并提前規(guī)劃消融區(qū)域及進(jìn)針路線（圖1A）。術(shù)前進(jìn)行護(hù)患之間良好的溝通，營造并保持良好的關(guān)系，可使患者減少心理、知識層面所帶來的負(fù)面影響。術(shù)前3 d禁止性生活，治療前確保已經(jīng)取環(huán)7～10 d，術(shù)前3～5 d練習(xí)憋尿，以提高膀胱的松弛程度。手術(shù)時患者首先取仰臥位于手術(shù)臺上，濃度0.01 mg/ml的枸櫞酸芬太尼（0.002～0.004 mg/kg）和濃度0.5 mg/ml的咪達(dá)唑侖（0.15～0.35 mg/kg）靜脈注射麻醉滿意后，腹部術(shù)區(qū)消毒，超聲探頭再次定位肌瘤位置并沿規(guī)劃路線行微波針穿刺。根據(jù)病灶大小置入1～2根微波消融針，設(shè)置消融頻率為2 450 MHz，微波輸出60 W，作用時間為420～600 s（圖1B）。術(shù)中根據(jù)超聲圖像評估消融效果和消融時間，并記錄消融區(qū)域。隨后協(xié)助患者取俯臥位，使子宮肌瘤位置對準(zhǔn)聚焦超聲探頭，設(shè)置超聲照射功率參數(shù)為200～400 W，超聲頻率為3.5 MHz，術(shù)中注射六氟化硫微泡判斷消融靶區(qū)血供、尋找消融敏感區(qū)，同時調(diào)整探頭位置，對于微波未完全消融區(qū)域進(jìn)一步行聚焦超聲消融（圖1C、D）。術(shù)后密切觀察患者生命體征，積極給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對癥處理及液體復(fù)蘇支持治療。對照組僅采用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)對子宮肌瘤進(jìn)行消融治療?；颊呷朐汉笥璩Ｒ?guī)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備工作，取俯臥位于手術(shù)臺上，靜脈誘導(dǎo)麻醉方案同觀察組，麻醉滿意后將聚焦超聲探頭對準(zhǔn)子宮肌瘤位置，消融參數(shù)同觀察組。采用逐層消融方式對子宮肌瘤整體進(jìn)行治療，術(shù)中根據(jù)超聲圖像灰度變化對消融效果進(jìn)行評估。術(shù)后觀察及治療方案同觀察組。

圖1 高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合微波消融對較大子宮肌瘤治療

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組治療過程中的手術(shù)時間、術(shù)后24 h陰道出血量、住院時間及治療相關(guān)性并發(fā)癥情況等指標(biāo)結(jié)果；采用視覺疼痛模擬評分[4]（visual analogue score，VAS）對2組治療后3 d主觀疼痛等級進(jìn)行評價；比較2組治療前及治療后1、2個月的子宮肌瘤體積變化，采用超聲圖像測量方法測定瘤體的長徑（a）和短徑（b），計算腫瘤體積V=πab2/6；根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)分析治療效果：顯效：瘤體全部消失或術(shù)后3個月復(fù)查瘤體縮小超過80%，臨床癥狀消失；有效：治療3個月后瘤體縮小程度超過20%但低于80%，臨床癥狀存在；無效：治療后肌瘤體積無明顯改善或繼續(xù)增大，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)子宮肌瘤體積水平采用重復(fù)測量的方差分析和多重比較，并發(fā)癥情況及療效評價結(jié)果為計數(shù)型數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床指標(biāo)結(jié)果 2組患者治療過程中，手術(shù)時間、術(shù)后24 h陰道出血量和住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 d疼痛等級評分水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。2組治療過程中相關(guān)性并發(fā)癥比較，其中皮膚燙傷、直腸損傷和神經(jīng)異常反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而腹脹、陰道異常出血和發(fā)熱的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 2組較大子宮肌瘤患者一般臨床指標(biāo)結(jié)果

表2 2組較大子宮肌瘤患者治療相關(guān)性并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 子宮肌瘤體積改變 治療前，2組患者子宮肌瘤體積水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)重復(fù)測量方差分析和多重比較，結(jié)果表明：2組間不同監(jiān)測時間點(diǎn)肌瘤體積水平結(jié)果不全相同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后1、2個月，2組間肌瘤體積水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.468、－1.426，P＜0.05）（表3）。

表3 2組較大子宮肌瘤患者不同監(jiān)測時間點(diǎn)子宮肌瘤體積變化（cm3）

2.3 療效結(jié)果分析 2組間臨床療效結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2組較大子宮肌瘤患者臨床療效結(jié)果分析[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤作為婦科常見的良性實(shí)質(zhì)腫瘤之一，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。研究表明，直徑超過5 cm的瘤體在全部子宮肌瘤中病例中可超過43.2%，手術(shù)剔除是臨床中常用的治療方法，但手術(shù)瘢痕過大、術(shù)后出血和并發(fā)癥過高一直困擾著臨床醫(yī)師[5]。近年來隨著科技的發(fā)展，高強(qiáng)度聚焦超聲消融（highintensity focused ultrasound ablation，HIFU）技術(shù)為子宮肌瘤的微創(chuàng)治療提供了新的方案，并已逐漸成為多發(fā)子宮肌瘤的首選治療方案。HIFU是將特定頻率的超聲波通過人體組織并聚焦于特定靶區(qū)，借助匯聚后的高強(qiáng)度超聲波使焦點(diǎn)區(qū)域達(dá)到瞬間高溫，引發(fā)靶區(qū)組織凝固性壞死，從而達(dá)到破壞腫瘤的目的[6]。但以往研究表明，HIFU對于直徑較小的子宮肌瘤具有良好的治療效果，但對于直徑較大的瘤體，常存在難以完全消融的缺點(diǎn)[7]。

本研究通過聯(lián)合HIFU和微波技術(shù)進(jìn)行消融治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間、術(shù)后24 h陰道出血量和住院時間均較對照組降低，術(shù)后3 d疼痛等級評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示聯(lián)合應(yīng)用在較大子宮肌瘤消融中，治療速度更快，且在促進(jìn)患者早期恢復(fù)方面優(yōu)于單獨(dú)HIFU治療。本研究結(jié)果顯示，盡管治療過程中發(fā)熱、腹脹和陰道異常出血的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合應(yīng)用后患者皮膚燙傷、直腸損傷和神經(jīng)異常反應(yīng)的發(fā)生率較對照組降低。廖紅等[8]指出，在較大子宮肌瘤消融過程中，由于組織凝固壞死后隨即發(fā)生溶解和吞噬過程，同時激活自身免疫功能，因此大部分患者會出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象；Zou等[9]在研究中指出，HIFU機(jī)制為聚焦點(diǎn)消融，在治療過程中需將瘤體劃分為若干層面進(jìn)行逐層消融，因此消融過程中皮膚燙傷的發(fā)生率可高達(dá)56.1%。上述研究均與本研究結(jié)果類似，HIFU聯(lián)合微波消融后，皮膚燙傷和直腸損傷的發(fā)生率顯著降低，筆者推測微波消融作為一種立體消融方式，可更迅速、更徹底的消融瘤體內(nèi)部組織，HIFU技術(shù)對于瘤體外部未完全消融的部分進(jìn)行處理，避免聚焦超聲高強(qiáng)度、長時間作用帶來的副損傷效應(yīng)。

蘇園園等[10]指出，微波消融借助高頻電磁波震蕩產(chǎn)熱，熱效率較高且對于組織凝固性壞死的反應(yīng)更為強(qiáng)烈。這與本研究結(jié)果一致，2組患者治療后1、2個月子宮肌瘤體積均較治療前明顯縮小，且聯(lián)合應(yīng)用組的減瘤效果和臨床療效評價均強(qiáng)于單獨(dú)HIFU應(yīng)用。

綜上所述，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合微波消融可有效縮小較大子宮肌瘤體積，消融速度較快且安全性良好，其臨床療效優(yōu)于單獨(dú)聚焦超聲消融治療，值得臨床推廣。