何君梅，蘇 迅，王 君，王 瑩，王 蕾，任興華

患者安全是一切護理活動的基本目標[1]。護理安全管理是對護理過程中各種不安全因素進行科學、及時、有效地控制，預(yù)防或避免對患者造成不良結(jié)果[2]?？者\后送以其特有的優(yōu)勢，逐漸成為實施空中救護的一種重要手段。但是，航空環(huán)境的特殊性和空中救援任務(wù)的獨特性，使得機上護理往往區(qū)別于地面轉(zhuǎn)運模式，護理風險加大，對護理人員提出了更高的要求。相較于歐美等發(fā)達國家，國內(nèi)航空醫(yī)學領(lǐng)域發(fā)展較為滯后，針對空運后送護理安全的研究僅局限于對傷病員空運后送護理的單次經(jīng)驗性總結(jié)[3]，未形成統(tǒng)一的標準，難以滿足空運后送發(fā)展，為確保傷病員空中轉(zhuǎn)運過程中的生命安全，我國空運后送護理安全管理評價體系的研究勢在必行。

1 資料與方法

1.1 資料 初步擬定我國空運后送護理安全管理評價指標，前期以“空運后送、空運救護、空中轉(zhuǎn)運、航空救援”O(jiān)R“護理安全、安全轉(zhuǎn)運、安全管理、患者安全”為檢索詞在中國知網(wǎng)、維普、萬方等中文數(shù)據(jù)庫檢索，以“flight nurse,air evacuation，Academic Emergency Medicine，patient transfer，Patient Safety”為檢索詞檢索PubMed、EBSCO、Springer英文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，結(jié)合現(xiàn)有空運后送護理流程，初步設(shè)定評價指標條目池，并依據(jù)美國、澳大利亞的空運后送技術(shù)理論大綱及培訓課程體系對指標的設(shè)置進一步規(guī)范化。選擇5位專家進行專家預(yù)咨詢，專家對條目構(gòu)建合理性、內(nèi)容科學性、語言表述等問題進行審核，課題組對專家提出的指標及指標內(nèi)涵中出現(xiàn)的相互重疊、相互包含、表述不準確等問題作相應(yīng)的修改，最終正式形成第一輪專家咨詢問卷。

1.2 方法

1.2.1 德爾菲法專家咨詢 德爾菲法專家遴選關(guān)乎研究結(jié)果的科學性及可靠性[4]，是預(yù)測成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。依照德爾菲法專家遴選標準，緊扣研究主題，選擇在航空護理、航空醫(yī)療、衛(wèi)勤管理領(lǐng)域擁有豐富的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗的15名專家作為咨詢對象，納入標準：①從事空運后送護理或護理管理工作時間≥10年；②中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④參與空運后送實戰(zhàn)與演練或緊急救援任務(wù)≥3次；⑤自愿并積極參與本研究。

1.2.2 專家咨詢問卷 本研究共經(jīng)歷兩輪專家問卷咨詢。問卷包含兩部分內(nèi)容：第一部分：介紹本次研究的目的、意義、問卷回收時間及填表相關(guān)說明；專家基本信息填寫。第二部分：專家的權(quán)威程度調(diào)查；采用Likert 5級評分法，專家分別對各級指標的重要性進行判斷，分值越高說明該項指標越重要。在整理、匯總一輪各專家意見的基礎(chǔ)上，對各項指標內(nèi)容及內(nèi)涵進行修改和補充后形成第二輪問卷。專家的積極程度以問卷回收率表示，回收率≥50%時可用于分析和報告，回收率≥70%時，可以認為專家總體積極程度高[7]。本研究兩輪分別發(fā)放問卷15份，均回收有效問卷15份，有效應(yīng)答率100%。

專家的權(quán)威程度（Cr）由專家對指標進行判斷的依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7表示可接受信度[8]。協(xié)調(diào)程度是用來判斷評價分歧大小的指標，采用肯德爾和諧系數(shù)（取值0～1，數(shù)值越大，專家的意見越趨于統(tǒng)一）和變異系數(shù)（CV）（數(shù)值越小，協(xié)調(diào)程度越高）來表示。

1.2.3 發(fā)放及回收問卷 研究者于2019年5—9月通過電子郵箱及紙質(zhì)方式發(fā)放問卷，每輪咨詢持續(xù)5周左右。為保證咨詢結(jié)果的可靠性，研究者通過電話、短信及面談的方式，掌握問卷填寫進度以及了解專家對指標修改的具體想法。問卷回收后，及時進行雙人核對錄入，確保數(shù)據(jù)的準確無誤。

1.2.4 指標篩選標準 經(jīng)課題組成員共同商酌后決定，保留重要性賦值＞3.5分，滿分比＞0.2，CV＜0.25的指標[5]，并結(jié)合專家針對性意見及課題小組討論結(jié)果綜合確定評價指標的刪除、增加以及更改。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用Excel 2010對數(shù)據(jù)進行整理及匯總，SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析軟件進行分析，利用yaahp層次分析法軟件構(gòu)建判斷矩陣，對咨詢結(jié)果進行指標權(quán)重計算和指標邏輯一致性檢驗[6]。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)描述專家的一般情況，專家權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)、意見集中程度來反應(yīng)專家咨詢的可靠性，采用肯德爾和諧系數(shù)和CV來反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的情況

2.1.1 專家的一般情況 兩輪問卷咨詢?yōu)?5名專家參與。參與本研究函詢專家均為本科及以上學歷、中級及以上職稱，其中碩士及以上學歷及高級職稱者均占比 60%，專家分別來自航空醫(yī)療、護理管理、衛(wèi)勤管理領(lǐng)域（表1）。

表1 專家一般情況

2.1.2 專家的積極程度及權(quán)威程度 本研究專家權(quán)威程度（Cr）≥0.9，表示專家權(quán)威程度較高，較為可信（表2）。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.1.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 結(jié)果顯示，兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,專家協(xié)調(diào)程度較好（表3）。

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2 指標的修訂情況

2.2.1 第一輪咨詢結(jié)果及指標修訂情況 各一級指標滿分比為0.67～0.93，重要性賦值均值為4.53～4.93，變異系數(shù)為0.05～0.18；各二級指標滿分比為0.60～1.00，重要性賦值均值為4.27～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.23；各三級指標滿分比為0.20～0.93，重要性賦值均值為3.73～4.93，變異系數(shù)0.02～0.25。在統(tǒng)計學分析結(jié)果基礎(chǔ)上，結(jié)合指標篩除標準，專家的意見及小組討論的結(jié)果，對問卷進行了刪減、修改及補充?？傆媱h除指標5項、增加指標13項、更改指標14項、合并指標2項最終形成第二輪咨詢問卷。

2.2.2 第二輪咨詢結(jié)果及指標修訂情況 各一級指標滿分比為0.53～0.87，重要性賦值均值為4.33～4.87，變異系數(shù)為0.05～0.18；各二級指標滿分比為0.60～1.00，重要性賦值均值為4.60～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.14；各三級指標滿分比為0.47～1.00，重要性賦值均值為4.47～5.00，變異系數(shù)0.00～0.18。經(jīng)修改和完善，最終確定我國空運后送護理安全管理評價指標體系。

2.3 指標體系權(quán)重確定 本次研究采用層次分析法，確定了包括“I-1 組織管理、I-2 起飛前、I-3 飛行中、I-4 降落前、I-5 降落后”5項一級指標、16項二級指標、85項三級指標的各指標權(quán)重，匯總兩輪專家咨詢對一級指標的評價結(jié)果，一級指標權(quán)重占比最高的是飛行中，最低是降落后；一級指標重要性賦值分別為：4.60±0.51、4.93±0.26、4.73±0.46、4.60±0.96、4.33±0.82（表4）。

表4 我國空運后送護理安全管理評價指標體系

3 討論

3.1 評價指標具有科學性和可靠性 研究前期查閱大量國內(nèi)外相關(guān)參考文獻[9-10]，借鑒醫(yī)院護理安全管理經(jīng)驗，結(jié)合我國實際發(fā)展現(xiàn)況，圍繞空運醫(yī)療后送轉(zhuǎn)運流程進行指標設(shè)定，力求評價指標體系設(shè)置的科學性。遴選相關(guān)領(lǐng)域的15位具有積極性、權(quán)威性及代表性的專家從各自專業(yè)視角、專業(yè)理念出發(fā)對空運醫(yī)療后送護理安全管理評價指標進行評判，更加具有全面性和綜合性。結(jié)合德爾菲法與層次分析法確定各級指標權(quán)重[11]。同時兩輪問卷回收有效應(yīng)答率均達到100%，專家積極性較高，體現(xiàn)專家對此次研究的支持與認可；專家權(quán)威程度0.922，專家意見協(xié)調(diào)Kendall’s W波動在0.205～0.355，差異有統(tǒng)計學意義，專家協(xié)調(diào)程度較好，結(jié)果比較可信。

3.2 評價指標體系的臨床指導意義 近年來，我國航空醫(yī)療救援事業(yè)的發(fā)展日益受到重視，空運醫(yī)療后送早已不再局限于軍隊醫(yī)院執(zhí)行戰(zhàn)爭救援、國際維和等軍事任務(wù)?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》中就指出，依托現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，加大布局建設(shè)我國緊急醫(yī)學救援基地和區(qū)域救援中心，構(gòu)建陸、海、空三維立體化的緊急醫(yī)學救援網(wǎng)絡(luò)，切實提升我國在特重大突發(fā)事件中的緊急醫(yī)學救援水平[12]?！逗娇蔗t(yī)療救護聯(lián)合試點工作實施方案》也提出[13]，以“安全為底線”在全國開展航空醫(yī)療救護試點工作。在國家加大投入的同時，保證患者后送質(zhì)量，才能為其提供優(yōu)質(zhì)、舒適的服務(wù)。因此應(yīng)建立空運醫(yī)療后送護理安全管理評價體系，以促進空運醫(yī)療后送護理質(zhì)量的持續(xù)改進。本研究緊密結(jié)合我國空運后送發(fā)展現(xiàn)狀和實際需求，從機構(gòu)、護理人員、患者3個層面，涵蓋了空運醫(yī)療后送過程中能體現(xiàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全質(zhì)量的評價指標。評價體系設(shè)置時力求精煉、全面并易于理解。本體系對我國航空護理人員全面提升個人素質(zhì)和專業(yè)技能時具有指導意義，為后續(xù)安全、高效執(zhí)行空運護理任務(wù)提供一定的保障，具有較強的實用性。

3.3 指標體系的內(nèi)容及權(quán)重分析 安全、有效的護理措施和前期充足的準備工作以及安全管理制度的建立對后送護理安全管理至關(guān)重要，研究者力求做到突出航空護理專科特點，設(shè)置“任務(wù)準備”“傷病員的安置與宣教”“與地面單位交接”等反映空運后送護理安全管理水平的指標。高空環(huán)境中，飛行護士需同時具備急癥醫(yī)學以及航空醫(yī)學領(lǐng)域相關(guān)的知識和護理技能，能夠有效的評估傷病員的病情、快速反應(yīng)的能力及敏銳的觀察能力，為傷病員提供預(yù)見性的護理[14]，系統(tǒng)性、穩(wěn)定性、可操作性的管理制度是保障組織能夠良性運轉(zhuǎn)的必要措施[3]。從兩輪咨詢結(jié)果也可看出“機上護理”“傷病員交接與評估”“傷病員再次評估”“組織制度”和“傷病員的安置與宣教”權(quán)重占比較高。值得注意的是，由于機艙內(nèi)顛簸、振動、空間狹小等不可抗力因素，也極大的增加了護理操作的難度和護理風險因素，因此，保證機上物品和器械放置合理且固定牢靠，是保證傷病員及醫(yī)務(wù)人員自身安全的必要措施。

3.4 研究的局限性和后續(xù)研究 本研究雖采用德爾菲法與層次分析法相結(jié)合評價指標權(quán)重，但德爾菲專家咨詢法是基于專家的知識、經(jīng)驗的主觀判斷，無法避免的會導致研究結(jié)果存在部分偏差。空運醫(yī)療后送護理工作非常復(fù)雜，研究小組結(jié)合我國空運醫(yī)療后送發(fā)展實際情況和借鑒國外的管理經(jīng)驗設(shè)置指標，但考慮到指標的敏感性問題，指標體系在內(nèi)容上可能不夠全面。同時由于研究時間的限制，目前尚未進一步開展空運醫(yī)療后送護理安全管理評價指標體系的實測研究。

后續(xù)依托軍地航空護理救援實踐，有針對性地對指標體系開展實踐應(yīng)用研究，對指標體系的可操作性和實用性作進一步檢驗，例如分別應(yīng)用于固定翼和螺旋翼飛機研究其護理安全問題有何不同，再次修訂和完善指標內(nèi)容，更好的適應(yīng)空中救護和航空護理專業(yè)發(fā)展，為空運醫(yī)療后送護理安全管理提供可量化性的評價依據(jù)，保障患者的安全。