劉大群，王子岳，曹禹石，呂 行，呂國悅

吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科，長春 130021

卵巢癌肝轉(zhuǎn)移的病例近年來多有報道，而卵巢癌肝轉(zhuǎn)移灶向上侵犯膈肌，并通過膈肌侵犯肺葉的病例卻罕有報道。本院收治1例卵巢癌肝轉(zhuǎn)移后侵犯膈肌及肺葉病例。手術(shù)入路為右側(cè)第6～7肋間，并切除部分第6肋，術(shù)中聯(lián)合切除肝轉(zhuǎn)移灶、受侵犯的部分膈肌及部分右肺下葉，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者女性，56歲，主訴因“發(fā)現(xiàn)肝占位性病變10 d”于2020年6月9日入住本院?；颊哂?年前因卵巢癌于本院行全子宮、右側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾、盆腔病灶切除術(shù)，術(shù)后行8個療程化療。10余天前復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝占位性病變。行PET-CT檢查，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。既往無肝炎病史。術(shù)前實驗室檢查：CA125 161 U/mL，其余腫瘤標志物陰性。CT示：肝右葉占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，與右側(cè)膈肌分界不清，并突向右側(cè)胸腔(圖1)。

注：a，動脈期；b，靜脈期；c，延遲期；d，肺CT。箭頭處為病灶部位。

患者于2020年6月19日行手術(shù)治療。術(shù)中左側(cè)臥位，采用雙腔氣管插管。于右側(cè)第6～7肋間切口開胸，切口約18 cm，根據(jù)腫瘤位置及術(shù)野顯露情況切除部分第六肋(圖2a)。探查胸腔見腫瘤穿透膈肌侵犯部分肺下葉，遂切除受侵犯的肺葉(圖2b)。沿膈肌侵犯邊緣外側(cè)1.5 cm處，環(huán)形切斷侵犯的膈肌，膈下靜脈斷端縫扎止血。此術(shù)野可清楚顯露肝臟Ⅷ段的腫瘤(圖2c)。因肝臟無硬化，故切除肝腫瘤時無需阻斷第一肝門。肝切除斷面清楚，止血徹底，術(shù)中無需留置腹腔引流管。可吸收線縫合膈肌，胸腔留置閉式引流一枚，患者術(shù)后8 d出院。術(shù)后病理示：腺癌，免疫組化提示：生殖系統(tǒng)來源高級別漿液性癌可能性大(圖2d)。

注：a，鉗斷第6肋骨，箭頭處為第6肋骨；b，切除肺部病灶，箭頭處為肺部病灶；c，暴露肝肺聯(lián)合病灶，箭頭處為切開膈肌后病灶部位；d，手術(shù)切除后標本，箭頭從上至下依次為肺部病灶、膈肌、肝部病灶。

2 討論

在過去20年中，隨著醫(yī)療器械的進步及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝部分切除術(shù)已成為常規(guī)開腹手術(shù)的可行替代方案[1-3]。但是對于肝右葉腫瘤，尤其是涉及肝上段(第Ⅶ和Ⅷ段)的腫瘤，由于可及性較差，且受限于視野及手術(shù)器械，腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)手術(shù)難度都較高[4-6]。

針對于上述情況，Ishizawa等[7]團隊在2012年開創(chuàng)了微創(chuàng)下經(jīng)肋間入路(使用氣囊導(dǎo)管)進行病灶定位及手術(shù)操作孔，解決肝上段腫瘤的手術(shù)方法。隨后，一些團隊的報告[8-10]顯示，這種手術(shù)方法可以通過獲得良好的視野、降低空間認知及器械控制難度，有效降低手術(shù)難度。此次手術(shù)也是借鑒以上經(jīng)驗，經(jīng)肋間入路進行肝上段轉(zhuǎn)移瘤的切除。卵巢癌轉(zhuǎn)移大多通過腹膜表面進行轉(zhuǎn)移，且好發(fā)于右側(cè)橫隔處。當出現(xiàn)右側(cè)橫隔處轉(zhuǎn)移時，處理方法大多是通過右側(cè)肋緣下切口或右上腹腹直肌切口進行手術(shù)切除[11]。然而，因該患者肝上段轉(zhuǎn)移瘤侵犯膈肌及部分肺組織，微創(chuàng)或既往手術(shù)方式無法達到滿意切除效果，因此經(jīng)肋間入路開放下聯(lián)合切除肝轉(zhuǎn)移灶、受侵犯的部分膈肌及部分右肺下葉，徹底清除轉(zhuǎn)移灶。

安全進入胸腔的關(guān)鍵是防止損傷不需切除的肺葉，避開肺部大血管以及與麻醉醫(yī)生的協(xié)同合作。相比于微創(chuàng)手術(shù)時需要先用超聲確定肺葉位置，以防止氣囊導(dǎo)管刺破肺葉，本次手術(shù)需要注意的是在切除第七肋骨后要確定無尖銳碎骨殘留。選擇第七肋骨是因為切除后可以順利接近肝上段[12-13]。同時還需要大致明確右側(cè)肺動靜脈位置，以防止不可控制的大出血。隨后要與麻醉醫(yī)生實時溝通，控制患者呼吸頻率及深度，以確定患者血氧程度維持在穩(wěn)定水平。

一旦可以安全切開膈肌，就可以暴露滿意的肝臟腫瘤切除視野。對于肝上段腫瘤，無論是開腹手術(shù)或是腹腔鏡手術(shù)，均因視野等原因需要對右肝周圍組織及韌帶進行分離。而經(jīng)肋間入路可直接暴露所需切除肝段，避免游離整個右肝，從而盡可能保護肝實質(zhì)，并使將來肝切除緣周圍的粘連最小化[14]。切除腫瘤前，需行術(shù)中超聲或注射吲哚菁綠以確定切緣[15-16]，并排除小病灶可能。在本病例中，切除腫瘤前使用彩超定位，并用電刀在距腫瘤邊緣1 cm處進行標記，確定切除范圍。在關(guān)腹時，需防止氣胸產(chǎn)生，建議進行胸腔閉式引流，不僅能預(yù)防氣胸及胸腔積液，還可以通過引流液性質(zhì)確定患者術(shù)后感染情況。Araki等[17]團隊研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肋間入路并沒有顯著增加肺部并發(fā)癥，但是術(shù)者應(yīng)考慮發(fā)生特定并發(fā)癥的風險，如肺部損傷和膈疝等。

綜上所述，通過經(jīng)肋間入路的手術(shù)方式，可以使術(shù)者得到滿意手術(shù)切除視野，減少患者腹腔的粘連，且能聯(lián)合切除肝肺雙轉(zhuǎn)移灶。但因國內(nèi)外類似病例少[18]，缺少多中心的回顧性研究，此類手術(shù)適應(yīng)證需進一步開拓，手術(shù)的技巧及患者的預(yù)后需要進一步的研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉大群負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文并修改論文；王子岳、曹禹石、呂行參與收集手術(shù)視頻，修改論文；呂國悅負責擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。