李鴻曄，韋亞蓉，李會會，丁 浩，洪江龍，孟海輪，徐張巍，鮑峻峻，梅 俏

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，合肥 230022

膽管狹窄是由于膽管內(nèi)容物通過受阻引起的膽道疾病[1]，可由膽管腔內(nèi)或腔外病變壓迫引起，臨床上可引起肝酶升高、黃疸、腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，按病因分為良性和惡性膽管狹窄[2]。良性膽管狹窄常見于醫(yī)源性因素如膽囊切除和原位肝移植，以及感染、炎癥及自身免疫性疾病等。惡性膽管狹窄通常由局部惡性腫瘤引起，如膽管癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌、壺腹癌或膽囊癌等[3-4]。鑒別良性和惡性膽管狹窄有助于選擇合適的治療方法，雖然大多數(shù)術(shù)前惡性膽管狹窄多為胰腺癌和膽管癌等，但高達(dá)30%是良性狹窄，多達(dá)1/4的可疑惡性狹窄在手術(shù)切除時被確定為良性狹窄。由于內(nèi)鏡輔助的細(xì)胞學(xué)檢查的低敏感度(0.37～0.56)及低陰性預(yù)測值，臨床上常難以早期獲得準(zhǔn)確診斷膽管狹窄所需的病理資料[2]，因此，綜合患者癥狀和體征、影像學(xué)以及內(nèi)鏡檢查等臨床資料，是目前膽管狹窄定性診斷和評估的主要方法[5]。磁共振胰膽管造影(MRCP)是臨床常用的影像學(xué)方法，但對于膽總管遠(yuǎn)端的狹窄病變，因膽管遠(yuǎn)端管徑纖細(xì)，常存在十二指腸乳頭周圍憩室以及腸腔內(nèi)氣體的干擾，嚴(yán)重影響膽總管遠(yuǎn)端狹窄的準(zhǔn)確評估。近年來，超聲內(nèi)鏡(EUS)可以克服上述影響因素，將超聲探頭靠近膽總管近距離掃查，動態(tài)觀察目標(biāo)病變的圖像特征，在膽總管遠(yuǎn)端狹窄的診斷中發(fā)揮重要作用[6-8]，研究[9]表明，EUS診斷惡性膽管狹窄的敏感性和特異性分別為80%和97%，對惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的診斷敏感性更高。因此，本研究通過回顧膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者的臨床資料，分析膽總管遠(yuǎn)端狹窄的EUS圖像特征，為EUS有效和準(zhǔn)確診斷膽總管遠(yuǎn)端狹窄提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年4月—2020年3月于本院進(jìn)行EUS檢查并經(jīng)臨床確診的膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者175例。定義遠(yuǎn)端1/3膽管狹窄為膽總管遠(yuǎn)端狹窄[8]，分為良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄和惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果綜合判斷，必要時行膽管細(xì)胞學(xué)或病理檢查，且臨床隨訪至少6個月仍為良性病程[8,10]。惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果及膽管細(xì)胞學(xué)或病理檢查結(jié)果綜合判斷，或臨床隨訪至少6個月表現(xiàn)出惡性進(jìn)展證據(jù)[8,10]。

1.3 研究方法 對膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，詳細(xì)登記符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的一般資料、臨床癥狀、實驗室檢查、MRCP及EUS檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸等，整理歸納并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。EUS與MRCP檢查結(jié)果診斷為膽總管遠(yuǎn)端狹窄任一陽性即為兩者聯(lián)合陽性，二者均為陰性則為陰性。EUS檢查包括狹窄段長度、管壁不規(guī)則不均勻增厚、管腔低回聲占位、周圍淋巴結(jié)腫大、胰管擴張、十二指腸乳頭占位和胰腺占位等圖像特征。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號：PJ2018-12-17，所有研究對象均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者的臨床資料 共收集175例膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者，其中良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄85例，男40例，女45例，平均(63.4±11.6)歲；惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄90例，男45例，女45例，平均(63.1±9.6)歲。85例良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者的病因構(gòu)成中，感染、良性腫瘤和先天性因素等占63.5%，其次為炎癥(20.0%)和醫(yī)源性因素(10.6%)，病因未明確占5.9%。90例惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者的病因構(gòu)成中，胰頭癌、壺腹癌或十二指腸癌占61.1%，其次為膽管癌(30.0%)、膽囊癌(5.6%)，轉(zhuǎn)移癌(3.3%)較少見。良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者中，43例(50.6%)患者選擇對癥治療，20例(23.5%)患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)支架引流，外科手術(shù)11例(12.9%)，另有11例(12.9%)無癥狀或癥狀輕微患者未接受治療。惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者中，59例(65.6%)患者行外科手術(shù)治療，12例(13.3%)患者行ERCP支架引流，5例(5.6%)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)引流，11例(12.2%)患者對癥治療，2例(2.2%)患者接受化療，1例(1.1%)患者放棄治療。對所有納入的患者進(jìn)行了6個月以上的隨訪，進(jìn)行生存曲線分析發(fā)現(xiàn)，惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者生存中位數(shù)為48個月，良惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.9，P<0.05)。

2.2 膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者的EUS特征分析 EUS發(fā)現(xiàn)惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的狹窄段長度顯著高于良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者相比，惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者的EUS特征包括更多的管腔低回聲占位、周圍淋巴結(jié)腫大及胰管擴張等，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。良惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄其余EUS特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 膽總管遠(yuǎn)端狹窄的EUS特征分析

2.3 EUS對膽總管遠(yuǎn)端狹窄的診斷效能 EUS診斷良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的敏感性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于MRCP。兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的敏感性和陰性預(yù)測值均高于單獨檢測。EUS診斷惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的敏感性及陰性預(yù)測值均高于MRCP。兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的敏感性和陰性預(yù)測值均高于單獨檢測(表2)。

表2 EUS、MRCP對膽總管遠(yuǎn)端狹窄的診斷效能

3 討論

EUS和MRCP是鑒別良惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的重要輔助診斷工具。MRCP是廣泛應(yīng)用于臨床的一種非介入性胰膽管成像技術(shù)，通過加權(quán)技術(shù)提高膽汁信號來間接顯示膽管，但容易受呼吸偽影、腸腔內(nèi)氣體等因素的影響[11-12]。與CT相比，MRCP的優(yōu)點是提供膽管造影，檢查膽管狹窄部位和范圍，尤其適用于膽管近端狹窄。研究[2,5]發(fā)現(xiàn)，MRCP確定是否存在膽管梗阻的敏感度和特異度分別為0.97和0.98，判斷梗阻程度分別為0.98和0.98，鑒別良惡性膽管狹窄的敏感度和特異度分別為0.88和0.95。MRCP可用于判斷是否存在膽管狹窄，但難以區(qū)分腫瘤和良性疾病引起的膽管狹窄[13]。

EUS的優(yōu)點是能夠提供胃腸道和鄰近器官的實時成像，由于超聲探頭在十二指腸部位靠近膽管，EUS可對肝外膽道樹進(jìn)行詳細(xì)檢查[14-15]。除此之外，EUS還可以進(jìn)行細(xì)針穿刺獲取組織病理[16-19]。EUS診斷膽管狹窄的總體敏感度為0.88，特異度為0.90。在沒有胰腺和膽管腫塊時進(jìn)行EUS檢查，可以在CT漏診的病變中識別高達(dá)40%的微小病變[2]。但對于非腫塊性的膽管狹窄，EUS下細(xì)針穿刺和ERCP細(xì)胞刷檢價值有限[20]，此時診斷更依賴于EUS的特征[2,21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，EUS中惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者的狹窄長度顯著高于良性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者，惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄患者中可見更多的管腔低回聲、周圍淋巴結(jié)腫大等特征性改變[22]。研究[5,23]表明，EUS圖像特征可能為不明原因膽管狹窄的診斷提供重要線索，胰腺腫塊和/或不規(guī)則膽管壁增厚鑒別良惡性膽管狹窄的敏感度為0.88，特異度為1.00。另有研究[2]發(fā)現(xiàn)EUS中胰腺腫塊或膽管壁厚度>3 mm與膽管狹窄的惡性程度相關(guān)，敏感度和特異度分別為0.79、0.88和0.79、1.00。本研究未能發(fā)現(xiàn)膽管壁厚度在良惡性膽管狹窄中的顯著差別，可能與管壁炎癥活動的影響有關(guān)。

Spyglass檢查可以通過直視下獲取膽管組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，明顯提高膽總管狹窄的診斷效能。一項涉及283個病例的薈萃分析[24]顯示，Spyglass診斷膽道惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為94%(95%CI：89%～97%)和95%(95%CI：90%～98%)。Korrapati等[25]發(fā)現(xiàn)Spyglass對惡性膽管狹窄診斷準(zhǔn)確率為0.89(95%CI：0.84～0.93)，組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確率為0.79(95%CI：0.74～0.84)。Nishikawa等[26]研究發(fā)現(xiàn)Spyglass診斷膽道惡性狹窄的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為1.00、0.91和0.97，膽道鏡引導(dǎo)下的病理活檢的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為0.38、1.00和0.60。但Spyglass屬于有創(chuàng)檢查，常用于EUS和MRCP等方法不能明確診斷的膽總管狹窄。

在本研究中，EUS對惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的診斷敏感性高于MRCP，同Mcmahon等[27]研究結(jié)果一致，但特異性較差，兩者聯(lián)合使用可提高診斷效能。如能聯(lián)合實驗室檢查及EUS特征等有助于提高診斷準(zhǔn)確性，在惡性膽總管遠(yuǎn)端狹窄的早期篩查中發(fā)揮重要作用[28]。EUS檢查膽總管狹窄的圖像特征優(yōu)于肝門部狹窄[7]。同時發(fā)現(xiàn)對遠(yuǎn)端膽管狹窄的敏感性顯著高于近端膽管狹窄(83% vs 76%)，但診斷優(yōu)勢比分別為33.88和47.78，因此，膽管狹窄部位對EUS診斷準(zhǔn)確性的影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，膽總管遠(yuǎn)端狹窄臨床表現(xiàn)多樣，聯(lián)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)及EUS檢查結(jié)果有助于提高膽總管遠(yuǎn)端狹窄的診斷效能。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李鴻曄、梅俏負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；韋亞蓉、李會會、丁浩、洪江龍、孟海輪、徐張巍、鮑峻峻參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；梅俏負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。