段昌虎，劉曉晨，丁建龍，段建峰，趙喜榮，楊 帆，吳 林，趙李飛，邰 升

1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中三二〇一醫(yī)院 肝膽外科，陜西 漢中 723000；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝膽外科，哈爾濱 150001

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是肝膽外科中一種極其重要的治療手段[1]，例如在沒有外科切除手術(shù)指征的中晚期肝癌、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移瘤、外傷性肝破裂等的治療中有不可替代的作用[2-3]，因?yàn)槠湎鄬?duì)有效、安全，在臨床廣泛開展及運(yùn)用，但也會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥，其中肝膿腫是比較少見且極其難治的并發(fā)癥之一，病死率為13.3%～50%[4]。本研究回顧性分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中三二〇一醫(yī)院3例TACE治療后并發(fā)難治性肝膿腫，采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流序貫經(jīng)皮腎鏡治療后，取得良好的效果，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)以為臨床治療介入術(shù)后難治性肝膿腫提供一種新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月—2020年12月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中三二〇一醫(yī)院肝膽胰脾外科收治的行TACE后發(fā)生難治性肝膿腫患者3例，第1例患者(患者A)為胰腺癌胰十二指腸切除術(shù)后1年3個(gè)月余復(fù)查提示肝右葉轉(zhuǎn)移瘤，行靜脈化療聯(lián)合TACE后出現(xiàn)肝巨大膿腫；第2例患者(患者B)為原發(fā)性巨塊型肝癌伴2型糖尿病，行3次TACE后出現(xiàn)肝右葉巨大膿腫；第3例患者(患者C)為閉合性腹部損傷、肝破裂、創(chuàng)傷性濕肺、腹腔大量積血，行腹腔動(dòng)脈造影及TACE止血后出現(xiàn)肝巨大膿腔(表1)。

表1 3例難治性肝膿腫患者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)或急診行TACE TACE治療前常規(guī)消毒、鋪巾，采用Siemens公司AXIOMArtisU血管造影機(jī)引導(dǎo)行Seldinger股動(dòng)脈穿刺后插管至肝動(dòng)脈，患者A和患者B將Yashiro導(dǎo)管插管至選定腫瘤供血支進(jìn)行灌注化療栓塞，其中化療藥物及用量為5-氟尿嘧啶1000 mg，表柔比星30 mg，常規(guī)碘化油栓塞；患者C行腹腔動(dòng)脈造影劑肝右動(dòng)脈介入栓塞止血術(shù)。

1.2.2 經(jīng)皮經(jīng)肝肝膿腫穿刺引流聯(lián)合抗生素抗感染治療 3例患者在介入術(shù)后2～6 d出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高可達(dá)39.5 ℃～40 ℃，伴有右上腹脹痛、乏力、納差、惡心、嘔吐，均予以行腹部CT掃描，寒戰(zhàn)高熱時(shí)留取血培養(yǎng)，診斷肝膿腫明確，結(jié)合藥敏行抗感染治療，肝膿腫液化后行經(jīng)皮經(jīng)肝肝膿腫穿刺置管引流，穿刺時(shí)根據(jù)病灶部位選擇相應(yīng)的體位，B超引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)、穿刺路徑，確定進(jìn)針深度，注意避免損傷大血管、膽管、膈肌及周圍臟器；注意動(dòng)態(tài)觀察超聲顯示情況，抽出膿液后做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療，置入導(dǎo)絲，退出引導(dǎo)針，擴(kuò)張管擴(kuò)張，置入14～16G引流管固定，生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗膿腔，起到局部治療的作用。

1.2.3 超聲或CT引導(dǎo)下調(diào)整、更換引流管 3例患者經(jīng)超聲留置的導(dǎo)管沖洗膿腔，引流效果欠佳，仍有反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，不能除外引流管移位，但復(fù)查超聲均顯示引流管位置良好，于超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)沖洗引流，生理鹽水或甲硝唑進(jìn)入膿腔順利，但回抽注射器僅有極少量膿液引出，考慮系膿腔分隔或膿腔內(nèi)組織黏稠堵塞引流管所致，予以超聲或CT下更換18G引流管引流，效果仍不理想。

1.2.4 經(jīng)皮腎鏡清理肝膿腫膿腔內(nèi)壞死組織 全麻下經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流，術(shù)中經(jīng)原肝膿腫穿刺引流管竇道處依次置入16G、18G及20G剝皮鞘擴(kuò)張竇道，至肝膿腫膿腔，腎鏡直視下沖洗膿腔，見大量帶有惡臭的灰黃色渾濁膿液流出，膿腔用鹽水沖洗干凈后用腎鏡下活檢鉗直視下夾出大量壞死組織及黃色膿性絮狀物，邊夾除邊沖洗直至壞死物及膿腔清理干凈，于膿腔內(nèi)留置20G引流管一根，術(shù)后通暢引流，動(dòng)態(tài)復(fù)查。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中三二〇一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：HZ3201YY-2018-012，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 患者A 患者A為胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)后，既往行吉西他濱聯(lián)合替吉奧化療8周期，術(shù)后1年3個(gè)月復(fù)查提示肝右葉轉(zhuǎn)移瘤，CA19-9>1000 U/mL，腹腔余未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，更換吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇化療，同時(shí)針對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤行TACE治療，術(shù)后第4天開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，復(fù)查腹部CT提示肝膿腫，大小約7 cm×4 cm(圖1a)，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝肝膿腫穿置管引流，抽出咖啡色渾濁液體約50 mL后癥狀稍改善，予以抗感染、沖洗引流管，患者發(fā)熱癥不適等狀進(jìn)行性改善，攜帶引流管出院，出院后患者間斷寒戰(zhàn)、發(fā)熱，引流管未見液體引出，返院復(fù)查腹部CT提示膿腔進(jìn)行性增大，膿腔大小約10 cm×10 cm(圖1b)，遂行CT引導(dǎo)下留置沖洗管及引流管，引流3 d后未見膿液引出，反復(fù)行膿腔超聲及CT引導(dǎo)下更換引流管沖洗引流，患者仍有寒戰(zhàn)、高熱，復(fù)查腹部CT提示膿腔大小約14 cm×8.7 cm(圖1c)，但引流管位置良好，考慮膿腔內(nèi)大量壞死黏稠物質(zhì)堵塞引流管，遂行全麻下經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流術(shù)，術(shù)中經(jīng)原引流管竇道處用剝皮鞘依擴(kuò)張竇道，置入腎鏡，直視下沖洗膿腔，見大量帶有惡臭的灰黃色渾濁膿液流出，用活檢鉗夾出大量膿腔內(nèi)組織及黃色膿性絮狀物(圖1d)，清理至膿腔未見明顯膿液及壞死組織殘留后于膿腔內(nèi)留置20G引流管一根，術(shù)后保持引流通暢，患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，1周后復(fù)查膿腔明顯縮小，大小約8.8 cm×5.8 cm(圖1e)，再次同法清理膿腔，留置引流管內(nèi)可見少許膽瘺，早期每日可見引流管內(nèi)約100～200 mL金黃色膽汁，經(jīng)通暢引流，1周后復(fù)查提示膿腔消失(圖1f)，復(fù)查CA19-9降至正常水平，患者治愈出院。

注：a，肝轉(zhuǎn)移瘤介入術(shù)后肝膿腫；b，超聲引導(dǎo)置管引流術(shù)后膿腔增大；c，更換CT置管引流膿腔進(jìn)行性增大；d，經(jīng)皮腎鏡清理膿腔內(nèi)膿性絮狀物；e，腎鏡清理1周后膿腔明顯變??；f，腎鏡清理2次后膿腔基本消失。

2.2 患者B 患者B診斷為巨塊型性肝癌，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，2型糖尿病，外院行3次TACE，第3次介入治療后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，復(fù)查CT提示肝膿腫(圖2a)，由外院轉(zhuǎn)入本院，先行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流，膿腔稍縮小，但患者仍有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，引流管引流欠佳，反復(fù)超聲穿刺置管引流效果欠佳，后行經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流術(shù)，徹底清除膿腔內(nèi)壞死組織，患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，復(fù)查膿腫基本清除干凈(圖2b)。

注：a，肝癌介入術(shù)后肝膿腫；b，經(jīng)皮腎鏡清理后膿腔基本消失。

2.3 患者C 患者C為車禍致重度復(fù)合傷，肝破裂、失血性休克住院(圖3a)，住院后急診行腹腔動(dòng)脈造影劑TACE，術(shù)后形成肝右葉巨大肝膿腫(圖3b)，反復(fù)行超聲及CT下穿刺置管引流，均存在引流不通暢，反復(fù)更換引流管，效果欠佳，遂行經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流術(shù)，徹底清除膿腔內(nèi)壞死組織，患者治愈出院。

注：a，外傷性肝破裂；b，肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后巨大肝膿腫。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是常見且嚴(yán)重的肝臟感染性病變，常見于年老體衰、合并糖尿病、抵抗力低下等患者[5-6]，隨著疾病譜的改變、人民生活水平的不斷提高、抗生素的濫用以及介入技術(shù)的廣泛開展，學(xué)界對(duì)PLA的理論認(rèn)識(shí)不斷深入，針對(duì)肝膿腫的治療方法也越來越多，其中根據(jù)藥敏選取敏感的抗生素，同時(shí)聯(lián)合超聲或CT穿刺置管引流對(duì)大部分肝膿腫治療是有效的[7-8]，但是針對(duì)穿刺置管引流聯(lián)合抗生素治療效果欠佳、需要外科手術(shù)進(jìn)一步干預(yù)治療的肝膿腫稱為難治性肝膿腫[9]，難治性肝膿腫有如下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)應(yīng)用抗生素及穿刺引流后仍存在反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱；(2)影像學(xué)檢查提示肝膿腫壁厚、部分患者膿腔內(nèi)呈蜂窩狀、多發(fā)間隔；反復(fù)調(diào)整引流管后仍難以達(dá)到通暢引流的目的；(3)肝膿腫膿腔內(nèi)大量壞死黏稠組織難以流出者。有報(bào)道[10]難治性肝膿腫可通過腹腔鏡手術(shù)達(dá)到一定的治療效果，但是難治性肝膿腫患者因反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、消耗加之血糖控制欠佳、抵抗力低下，導(dǎo)致外科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，且部分患者系腫瘤晚期或既往腹部手術(shù)史，無法實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，因此針對(duì)這類患者，臨床需要一種新的、更為微創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的治療方法。

本研究回顧分析了本院3例不同患者行介入治療后發(fā)生的難治性肝膿腫，筆者團(tuán)隊(duì)通過經(jīng)皮穿刺置管引流序貫經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流治療難治性肝膿腫，取得了滿意的效果。3例患者均為先行超聲或CT引導(dǎo)下留置肝膿腫穿刺引流管，聯(lián)合抗生素抗感染治療，但引流效果不佳，患者反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，經(jīng)調(diào)整引流管位置，加強(qiáng)抗感染等治療，仍無法達(dá)到滿意效果。因筆者團(tuán)隊(duì)有重癥胰腺炎行經(jīng)皮穿刺置管后行經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)科室討論，于2018年實(shí)施了首例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流序貫經(jīng)皮腎鏡治療難治性肝膿腫，后又實(shí)施2例，因目前國內(nèi)外尚無相關(guān)文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)可借鑒，對(duì)本中心開展的工作總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)適應(yīng)證的選擇。確診的肝膿腫，經(jīng)保守治療及穿刺引流效果欠佳，尤其針對(duì)膿腔呈蜂窩狀、多發(fā)分隔、既往曾經(jīng)有腹部手術(shù)史此次無法行腹腔鏡手術(shù)、需反復(fù)多次清理的難治性肝膿腫。(2)麻醉方式。全身麻醉完成整個(gè)操作過程，一方面患者痛苦相對(duì)較輕，另一方面，便于控制患者呼吸，視野更加清楚；因該操作相對(duì)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，部分患者僅給予靜脈麻醉、麻醉監(jiān)護(hù)即可。(3)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。本組3例患者，患者A在第1次留置肝膿腫穿刺引流管后3個(gè)月才實(shí)施的經(jīng)皮腎鏡清理肝膿腫，后續(xù)2例患者，1例為距離留置穿刺引流管后半月余，另1例為距離10 d，筆者認(rèn)為間隔時(shí)間主要取決于腹壁竇道形成的時(shí)間，時(shí)間太短，竇道未完全形成，可能導(dǎo)致清理過程中膿液播散至腹腔，引起腹腔感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致感染性休克等，因此7～10 d以上是相對(duì)安全的。有文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道介入術(shù)后腸道菌群移位、膽道內(nèi)細(xì)菌定植、局部肝組織感染是一系列迅速且相對(duì)持續(xù)的過程，肝膿腫在TACE術(shù)后2～90 d診斷，本組3例患者在術(shù)后2～6 d出現(xiàn)了肝膿腫，與既往報(bào)道是一致的，膿腫形成時(shí)間的長短也間接說明了手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的復(fù)雜性，導(dǎo)致部分患者需要反復(fù)多次干預(yù)。(4)該治療方案優(yōu)點(diǎn)。①可重復(fù)性強(qiáng)?？梢栽诜磸?fù)多次的經(jīng)竇道進(jìn)行膿腔清理，切不可奢望經(jīng)過1次的清理即達(dá)到徹底根治；②更加直觀。在腎鏡下操作，用活檢鉗徹底清除膿腔內(nèi)的膿絮狀壞死組織，正是這些壞死的膿絮狀組織堵塞引流管導(dǎo)致引流不暢；同時(shí)避免了盲目操作引起的出血風(fēng)險(xiǎn)；③視野更加開闊?？梢酝ㄟ^轉(zhuǎn)動(dòng)腎鏡的角度，對(duì)分隔的病灶進(jìn)行打通，徹底通暢引流；④更加微創(chuàng)。針對(duì)難治性肝膿腫，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)所面臨的創(chuàng)傷大、花費(fèi)高、恢復(fù)時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高，該類方法相對(duì)更加微創(chuàng)、痛苦小、花費(fèi)少；尤其是既往有腹部手術(shù)史、難以接受外科手術(shù)、無法耐受長時(shí)間麻醉、晚期腫瘤患者，此法更體現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。(5)需要注意的問題。術(shù)中要注意保護(hù)肝膿腫膿腔壁的完整性，以避免膽瘺及出血的發(fā)生，針對(duì)小的滲血，靜脈止血藥、壓迫止血即可；在3例患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，考慮系膿腔壁與膽管相通，因既往行胰十二指腸切除手術(shù)，無法再行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影膽道支架等減壓操作，后續(xù)經(jīng)通暢引流后，膽瘺自行愈合。

針對(duì)穿刺引流效果差、膿腔內(nèi)大量壞死黏稠組織引流不暢、患者一般狀況差、既往有腹部手術(shù)史無法行腹腔鏡手術(shù)治療、預(yù)計(jì)需要多次清理的難治性肝膿腫，建議可以行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流序貫經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流，從而達(dá)到滿意的效果。因本研究樣本量少，該治療方案仍需進(jìn)一步積累臨床病例，積累經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：段昌虎、丁建龍、邰升負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；段建峰、趙喜榮、楊帆、吳林、趙李飛參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；劉曉晨負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。